Способ оперативного лечения эквинусной деформации стопы у больного детским церебральным параличом

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКВИНУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ У БОЛЬНОГО ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Сычевский Леонид Збигневич Болтрукевич Станислав Иванович Лашковский Владимир Владимирович(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(57) Способ оперативного лечения эквинусной деформации стопы у больного детским церебральным параличом, заключающийся в том, что выполняют поперечный задний доступ по кожной складке длиной 2-3 см над пяточной костью, через него выделяют ахиллово сухожилие, отсекают его от пяточного бугра как можно дистальнее, перемещают кпереди на пяточную кость, прошивают нитями, оставляя концы, затем высекают скальпелем или долотом в пяточной кости сразу позади капсулы подтаранного сустава поперечный паз,проводят в паз концы нитей с помощью крутой режущей иглы, подтягивают ахиллово сухожилие и фиксируют, завязывая концы нитей на кортикальной пластине двумя узлами. 11213 1 2008.10.30 Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии, и может быть использовано для лечения эквинусных деформаций стоп. Эквинус - наиболее распространенный вид деформаций при детском церебральном параличе (ДЦП) 2. Известен способ лечения эквинусной деформации стоп у больных ДЦП при спастическом укорочении обеих порций . путем удлинения ахиллова сухожилия 1, 2, 7, 8, 9. Недостатком известного способа является большое количество различного рода осложнений и функциональных отклонений, так как .состоит из двух совершенно разных по своему функциональному назначению и анатомическому строению мышц, вплетающихся в одно сухожилие .- двухсуставная пропульсивная мышца, перемещающая тело в пространстве, имеющая продольное (параллельно силовой лини) расположение мышечных волокон, .- односуставная антигравитационная мышца, стабилизирующая суставы, участвующая в поддержании тела в выпрямленном положении, играющая ключевую роль в создании т.н. подошвенносгибательной-коленноразгибательной пары и имеющая косое расположение мышечных волокон.в экспериментальной работе 3 убедительно показал, что удлинение ахиллова сухожилия всего на 1 см приводит к снижению силы .на 30 , 1,2 см - на 50 , а 2 см - на 85(изза косого расположения и малой длины мышечных волокон). Таким образом, при удлинении ахиллова сухожилия происходит расслабление только . ,. ,более важная в функциональном отношении мышца, практически выключается, что крайне неблагоприятно биомеханически и эргономически для ходьбы и стояния. Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения эквинусной деформации стоп у больных ДЦП путем не удлинения, а перемещения ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость 4,10. Способ позволяет равномерно расслабить и удлинить обе порции.за счет уменьшения длины плеча пяточного рычага. На биомеханической моделипоказал, что сила подошвенного сгибания после перемещения ахиллова сухожилия кпереди уменьшается приблизительно на 48 , а сила отталкивания изменяется только на 15 , так как центр вращения рычага при этом перемещается с вершины внутренней лодыжки на основание головки плюсневой кости. Таким образом, перемещение ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость биомеханически и патофизиологически обоснованный метод хирургического лечения эквинусных деформаций, являющийся одновременно корригирующей и профилактической операцией. Недостатком способа, несмотря на несомненное преимущество этой операции перед удлинением Ахилла, является сложность операции и ее травматичность, что не позволило широко внедрить ее в практику. Задача изобретения - упрощение операции, уменьшение травматичности и времени оперативного вмешательства с сохранением высокой эффективности. Поставленная задача решается путем выделения ахиллова сухожилия, отсечения его от пяточного бугра как можно дистальнее, перемещения сухожилия кпереди на пяточную кость и прошивания его нитями для фиксации сразу позади капсулы подтаранного сустава. При этом отличительным моментом является то, что ахиллово сухожилие выделяют из поперечного заднего доступа по кожной складке длиной 2-3 см над пяточной костью, а для фиксации сухожилия к пяточной кости высекают скальпелем или долотом поперечный паз сразу позади капсулы подтаранного сустава, проводят концы нитей с помощью крутой режущей иглы в паз, подтягивают ахиллово сухожилие и концы нитей завязывают на кортикальной пластине двумя узлами. Способ осуществляют следующим образом. Из поперечного заднего доступа по кожной складке длиной 2-3 см над пяточной костью выделяют ахиллово сухожилие из окружающей жировой ткани, отсекают как можно дистальнее от пяточного бугра вместе с оболочками. Перемещают его к пяточной кости и прошивают 2-мя нитями швом типа 2 11213 1 2008.10.30 Кесслера с оставлением 4 концов. В пяточной кости скальпелем (у детей до 7-9 лет) или долотом (у старших детей) высекают поперечный паз сразу позади капсулы подтаранного сустава, куда с помощью крутой режущей иглы проводят концы нитей, подтягивают ахиллово сухожилие, концы нитей завязывают на кортикальной пластине 2-мя узлами. Длина разреза 2-3 см обеспечивает хороший обзор операционного поля, уменьшение длины может затруднить обзор, а увеличение нецелесообразно. На фиг.1 показан операционный доступ. На фиг. 2 показан высеченный сразу позади капсулы подтаранного сустава поперечный паз и прошитое нитями ахиллово сухожилие. На фиг. 3 показаны нити, проведенные через паз. На фиг.4 изображено проведение нити через пяточную кость с помощью режущей иглы. Приводим доказательства, подтверждающие возможность осуществления способа. Предлагаемым способом прооперировано 36 пациентов (52 стопы). Средний возраст пациентов на момент операции составил 6,5 лет (от 3 лет 6 мес. до 14 лет). Большинство из них страдает спастической диплегией, гемиплегией, тетраплегией. Средний срок наблюдения составил 3 г. 5 мес. (от 3 мес. до 7 лет.). У 5 пациентов перемещение ахиллова сухожилия дополнено операцией Страйера или Вульпеуса в мышечно-сухожильной части,у 4 - его удлинением на 1-2 см. В 7 случаях варусный компонент деформации устранялся парциальной транспозицией сухожилия .. на кубовидную кость, фракционным удлинением .. в мышечно-сухожильной части или парциальной транспозицией его сухожилия на сухожилие .. В 23 случаях операция выполнена как симультанная при многоуровневых вмешательствах. Все пациенты повторно госпитализировались в отделение через 1-2 мес. после операции для реабилитационного лечения и в последующем ежегодно осматривались оперирующим хирургом амбулаторно. Таким образом, оценивались ближайшие и отдаленные результаты. Данные о пациентах были разделены в соответствии с тяжестью церебрального паралича и способностью самостоятельно передвигаться, характером походки до и после операции, степенью удовлетворенности результатом операции со стороны родителей и самого пациента. По степени тяжести и способности самостоятельно передвигаться пациенты разделены на 5 групп 1 - неспособные передвигаться (ДЦП 3 степени тяжести), 2 - способные передвигаться с помощью родителей и ортопедических пособий (ДЦП 2 степени тяжести), 3- способные передвигаться с помощью родителей, но без ортопедических пособий (ДЦП 2 степени тяжести), 4 - способные передвигаться без помощи родителей, но применяющие ортопедические пособия (ДЦП 1 степени тяжести), 5 - самостоятельно передвигающиеся без ортопедических пособий (ДЦП 1 степени тяжести). Предоперационная походка характеризовалась как а) ходьба на носках (эквинус и эквиноварус),б) ходьба с опорой на плоскую стопу с переломом в средней ее части (эквиновальгус),в) ходьба с переразгибанием в коленном суставе. Послеоперационная походка характеризовалась как а) ходьба на носках (эквинус и эквиноварус),б) ходьба с опорой на всю стопу, но с ослаблением отталкивания и сгибанием в коленном суставе (пяточная походка),в) близкая к норме пяточно-носковая походка с функционирующей подошвенносгибательной / коленноразгибательной парой. Самостоятельно, с помощью и без ортопедических пособий до операции передвигались 30 от всех пациентов (группы 4, 5). Оставшиеся 70 распределились между пациентами с ограничением передвижения с применением ортопедических пособий и без, а также не могущих самостоятельно передвигаться. После операции количество самостоя 3 11213 1 2008.10.30 тельно передвигающихся пациентов увеличилось до 80 , 10 пациентов требовали помощь посторонних и 10 пациентов нуждались как в помощи посторонних, так и в различных ортопедических пособиях. Однако не было пациентов, не способных передвигаться, и не было пациентов, у которых отмечалось ухудшение функции. Улучшение походки после операции значительно выражено. Перед операцией 87 пациентов были с эквинусной и эквиноварусной деформацией. После операции 75 демонстрировали нормальный тип походки с перекатом с пятки на носок, 20- пяточный тип походки, в основном у пациентов с тяжелой многоуровневой формой спастического паралича и эквиновальгусными деформациями. У 2 пациентов сохранялся эквинус в связи с тяжелой формой заболевания, но в гораздо меньшей степени, чем до операции. Не отмечалось рецидива деформации и ухудшения походки ни у одного пациента. Удовлетворенность результатом операции оценивалась на основании опроса пациентов и родителей на предмет комфортности ношения обуви, улучшения походки, времени ходьбы в школу, детсад, магазин, наличия болей, согласились бы они оперироваться, если бы заранее знали результат, рекомендовали бы операцию другим пациентам, и разделена на отличная, хорошая, удовлетворительная и неудовлетворительная. При опросе пациентов и родителей 42 охарактеризовали результат операции как отличный, 56 как хороший, 2 как удовлетворительный. Не было пациентов и их родственников, не довольных результатом операции. Многие пациенты отказались от применения рекомендованных ортопедических пособий по социальным и бытовым причинам. Тем не менее, и у этих пациентов не наблюдалось ухудшения функции, походки или рецидива деформации. Наиболее выраженное улучшение функции и походки отмечалось после операций,проведенных в раннем возрасте (у 3,5-8-летних пациентов) у больных с нетяжелыми формами спастического паралича. Практически у всех больных достигнуты отличные и хорошие результаты. Эффективность лечения - высокая и сравнима с цифрами, указанными в прототипе 5, 6. Преимущества предлагаемого способа по сравнению с прототипом 1. Короткий поперечный доступ (2-3 см вместо продольного 7,5-10 см) в то же время обеспечивает хороший обзор операционного поля, проходит по кожной складке, вдоль линий Лангера в этой области, что обеспечивает лучший косметический эффект. 2. Если не выделять ахиллово сухожилие из оболочек, то нет необходимости заводить его за сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Миграции на бугристость пяточной кости не происходит (проверено сонографически), что упрощает операцию, значительно сокращает ее длительность. 3. Предлагаемый способ реинсерции ахиллова сухожилия в поперечный паз более прост и малотравматичен. Пяточная кость - губчатая и легко прокалывается режущей иглой. Прошивание в 4-х местах обеспечивает прочную фиксацию и хорошую адаптацию конца Ахилла в пазу. 4. Не требуется дополнительного оборудования и инструментов (дрель, сверла, пуговица). 5. Не требуется дополнительного ухода за пуговицей в послеоперационном периоде. Таким образом, предлагаемый способ действительно эффективен, позволяет уменьшить время операции, упростить ее, сделать минимально инвазивной, малотравматичной и косметически выгодной. 11213 1 2008.10.30 Источники информации 1. Сычевский Л.З. Хирургическое лечение эквинусных деформаций стоп при детскомцеребральном параличе // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2005. -4 - С. 65-67. 2.,.. .1958 40 1359-79. 3.,.---.. 1992 284247-59. 4.,.., 1972.... 1974517-26. 5.,,,..1990 10 105-108. 6.,,,..1975 17182-5. 7..,46784,1943. 8., , 1939,. 9.,., .7253, 1987. 10.,2, , 1994,1022-1025. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6