Способ эрадикации хеликобактериальной инфекции в раннем послеоперационном периоде

(12) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЭРАДИКАЦИИ ХЕЛИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ(71) Заявитель Государственное ведущее высшее учебное учреждение Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Рычагов Григорий Петрович Семенчук Игорь Демьянович(73) Патентообладатель Государственное ведущее высшее учебное учреждение Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ эрадикации хеликобактериальной инфекции в раннем послеоперационном периоде при хирургическом лечении язвенной болезни, включающий лечение антибактериальными препаратами, отличающийся тем, что антибактериальное лечение проводят с помощью интраоперационного поэтажного ниппельного зондирования желудка и тощей кишки желудочным зондом в течение первых 6 суток после операции 4 раза в сутки препаратами,предварительно измельченными и растворенными в 40 мл фурацилина, а для энтерального питания используют кишечный зонд.(56)2029504 1, 1995.2125405 1, 1999. ММЭ, изд. Советская энциклопедия. - М., 1966. - Т. 4. - С. 83-84. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для ликвидации (эрадикации) пилорического хеликобактера в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом. В настоящее время в патогенезе язвенной болезни и развитии осложнений, требующих хирургического лечения, наряду с другими причинами язвообразования важная роль отводится. Контаминация у больных с возникшими осложнениями,требующими хирургического лечения, достигает 100 и преимущественно 2-3-степени. Кроме этого, признана роль (Нр) в возникновении рецидива язвенной болезни как после консервативного, так и после оперативного лечения. Также обсуждается его влияние на патогенез послеоперационных осложнений 1. Поэтому, проблема эрадикации (Нр) у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время очень актуальна. 5734 1 Известны способы лечения больных, которые направлены на ликвидацию (эрадикацию) пилорического хеликобактера и в большинстве случаев также на подавление кислотности. Больные язвенной болезнью, ассоциированной с пилорическим хеликобактериозом, получают препараты, обладающие антибактериальной активностью (метронидазол, амоксициллин,кларитромицин, тетрациклин и др.). Антибактериальные препараты принимают внутрь во время еды, обычно курс такой терапии не превышает 14 дней. В течение всех дней антибактериальную терапию сочетают с назначением антисекреторного препарата (омепразол, ранитидин, фамотидин) дважды в день (в 8 часов утра и в 8 часов вечера). Известны также семидневные и десятидневные схемы лечения (эрадикации) с использованием вышеперечисленных препаратов, при которых частота эрадикации достигает 95 и 85-90 соответственно 2. Наиболее близким по технической сущности является способ лечения, суть которого состоит в том, что с целью эрадикации (Нр) после хирургического лечения язвенной болезни больному проводят лечение антибактериальными препаратами по следующей схеме амоксициллин по 0,5 г. 4 раза в сутки в конце едыметронидазол (трихопол) по 0,25 г. 4 раза в день в конце едыколлоидный субцитрат висмута (де-нол) по 120 мг. 3 раза в день за 30 мин до еды и спустя 2 часа после еды перед сном. Лечение начинают на 5-6 сутки после операции, когда больной начинает прием пищи через рот и продолжают в течение 12-14 дней 2. Данный способ позволяет добиться эрадикации в 90-95 случаев, позволяет уменьшить частоту рецидива язвенной болезни и тем самым улучшить результаты хирургического лечения. Однако использование известного способа возможно только с 5-6 суток после операции при восстановлении моторно-эвакуоторной функции ЖКТ, когда пациенты самостоятельно начинают прием пищи через рот. Вследствие этого проводимая эрадикация не может повлиять в полной мере на профилактику ранних послеоперационных осложнений, которые чаще возникают в ранние сроки после операции. Кроме того, окончить эрадикацию до выписки из стационара и провести контроль ее эффективности невозможно из-за установленных сроков пребывания больного в стационаре и длительности проводимого лечения. А так как эффективность проводимой эрадикации около 90 , то ряд больных в последующем нуждаются в дополнительном повторном обследовании и лечении со сменой антибактериальных препаратов. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, - ликвидация (эрадикация) хеликобактерной инфекции в раннем послеоперационном периоде у больных,оперированных по поводу язвенной болезни. Задача решается проведением лечения в раннем послеоперационном периоде с помощью интраоперационного раздельного поэтажного ниппельного зондирования желудка и начального отдела тощей кишки двумя поливинилхлоридными зондами до 0,3 см в диаметре. Желудочный зонд используют для введения антибактериальных препаратов, а кишечный зонд для проведения раннего энтерального питания. Это позволяет создать в зоне действия лекарственных препаратов более высокую их концентрацию и воздействовать на пилорический хеликобактер в ранние сроки после операции, когда создаются условия для более эффективной антибактериальной терапии. Интраоперационное поэтажное ниппельное зондирование желудка и начального отдела тощей кишки при хирургическом лечении язвенной болезни проводят с целью профилактики, диагностики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода,проведения раннего энтерального зондового питания, а также для предлагаемого способа эрадикации. Способ осуществляют следующим образом. Во время операции через рот в желудок проводят обычный желудочный зонд и аспирируют содержимое желудка. После резекции желудка и наложения швов на заднюю стенку гастроэнтероанастомоза кишечный зонд при помощи зажима проводят в тощую кишку на 15-20 см дистальнее анастомоза. В слу 2 5734 1 чае выполнения дренирующей желудок операции или иссечения язвы, а также наложения гастродуоденоанастамоза для упрощения задачи в постановке зонда через двенадцатиперстную кишку ниппельный зонд захватывают изогнутым корнцангом и проводят его за связку Трейца на 15-20 см. Для предупреждения выскальзывания зонда из тощей кишки во время дальнейших манипуляций его фиксируют к слизистой в зоне анастомоза кетгутовым швом. Следующим этапом, используя при необходимости корнцанг, извлекают из желудка обычный желудочный зонд, конец этого зонда захватывают зажимом и в его концевые отверстия вводят оба проксимальных конца ниппельных кишечного и желудочного зондов и дополнительно фиксируют лигатурой. Обычный желудочный зонд извлекают наружу через рот. Вместе с ним выходят проксимальные концы обоих ниппельных зондов, затем с помощью резинового катетера их проводят через один из носовых ходов. Удерживая ниппельный кишечный зонд пинцетом в зоне фиксации его к слизистой, а конец ниппельного желудочного зонда зажимом, подтягивают выведенные через нос зонды каждый в отдельности. При этом их маркируют по указанию хирурга, проверяют правильность расположения, проходимость и свободное размещение в просвете органов без избытка. Производят окончательную фиксацию ниппельных зондов к носу с помощью лейкопластыря. Желудочный зонд используют для постоянной декомпрессии желудка и проведения лечебно-диагностических мероприятий, а кишечный для декомпрессии и проведения раннего энтерального питания. Эрадикацию проводят с первых суток после операции. Используя ниппельный желудочный зонд, каждые 6 часов, с предварительным промыванием желудка раствором фурацилина и эвакуацией содержимого, вводят в желудок комплексную лекарственную смесь, содержащую амоксициллин 0,5 гр, метронидазол (трихопол) 0,25 гр, коллоидный субцитрат висмута (де-нол) 120 мг, фурацилин 40 мл в концентрации 15000. Таблетированные препараты предварительно измельчают и растворяют в растворе фурацилина. После введения лекарственной смеси канал желудочного зонда временно перекрывают с помощью зажима на 40-60 мин. Данную терапию проводят в течение 6 суток до извлечения зондов. До восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и нормализации интракишечного давления проводят парантеральное питание. При снижении интракишечного давления до 120 мм вод.ст. переходят к энтеральному зондовому питанию, при этом используют кишечный ниппельный зонд. Диагностику Нр инфекции проводят в предоперационном периоде (в случае планового оперативного лечения) и на 10-14 сутки после операции. Материалом служат участки слизистой оболочки антрального отдела желудка в 2-3 см от привратника из мест, визуально более выраженного воспаления (гиперемия, отек), взятых при выполнении фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Хеликобактер определяют с использованием цитологического, гистологического и экспрессуреазного тестов. При отсутствии Нр в исследуемом материале, взятом в послеоперационном периоде, проведенную эрадикацию считают завершенной. При наличии Нр проводят дополнительное лечение со сменой антибактериальных препаратов и последующим контролем. Пример 1. Больной Б., 52 года, поступил в клинику с диагнозом Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный дуоденальный стеноз. При эндоскопическом исследовании в предоперационном периоде взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка и проведена диагностика хеликобактерной инфекции с использованием экспрессуреазного и гистологического тестов. Выявлена контаминация желудка пилорическим хеликобактериозом 3 степени. Выполнена операция - селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Во время операции произведено интраоперационное поэтажное ниппельное зондирование желудка и начального отдела тощей кишки. В послеоперационном периоде 4 раза в сутки, с предварительной эвакуацией содержимого, в желудок вводили лекарственную смесь, содержащую 0,5 г. амоксицилина, 0,25 г. метра 3 5734 1 нидозола, 120 мг. де-нола, 40 мл. фурацилина. Лечение проводили в течение 6 суток до извлечения зондов. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 10-е сутки. На 10-е сутки после операции выполнена ФГДС и произведена послеоперационная диагностика хеликобактерной инфекции, при которой пилорический хеликобактер в слизистой антрального отдела желудка не выявлен, рана в зоне дуоденопластики зажила. Больной на 11 сутки выписан из стационара. Через 1,5 месяца обследован, при проведении уреазного и гистологического Нр не выявлен. Пример 2. Больная С., 48 лет, поступила в клинику с диагнозом Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный дуоденальный стеноз. При обследовании в предоперационном периоде выявлена контаминация желудка пилорическим хеликобактером 3-й степени. 11.05.98 года выполнена селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой. Во время операции произведено поэтажное ниппельное зондирование желудка и тощей кишки. В послеоперационном периоде проведена предлагаемая эрадикация. Больная получала амоксициллин 0,5 г. метронидазол 0,25 г. де-нол 120 мг. Препараты измельчали, растворяли в 40 мл фурацилина и вводили в желудок 4 раза в сутки в течение 6 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 10-е сутки после операции сняты швы с лапаротомной раны. На 11-е сутки после операции произведена диагностика хеликобактерной инфекции, при которой пилорический хеликобактер при проведении уреазного и гистологического тестов не выявлен. Через два месяца после операции больная повторно обследована на предмет хеликобактерной инфекции. Результат отрицательный, Нр не обнаружен. Пример 3. Больной Т., 29 лет, поступил в клинику с диагнозом Прободная язва двенадцатиперстной кишки. Оперирован, выполнена селективная проксимальная ваготомия с иссечением и ушиванием прободной язвы. После иссечения язвы произведено интраоперационное поэтажное ниппельное зондирование желудка и тощей кишки. В послеоперационном периоде проводили предлагаемый способ эрадикации. В желудочный зонд каждые 6 часов вводили лекарственную смесь, состоящую из амоксициллина, трихопола, де-нола и фурацилина. Кишечный зонд использовали для энтерального зондового питания. Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты с лапаротомной раны на 10-е сутки после операции. На 12-е сутки выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия, взят материал для диагностики Нр. При проведении уреазного и гистологического тестов Нр не выявлен. Через 4,5 месяца больной повторно обследован, чувствует себя удовлетворительно. Жалоб нет. При ФГДС язва двенадцатиперстной кишки не выявлена, тесты на Нр отрицательны. Таким образом, данный способ позволяет добиться эрадикации Нр в раннем послеоперационном периоде за более короткие сроки, провести контроль проведенного лечения, предупреждает развитие послеоперационных осложнений, снижает риск развития рецидива язвенной болезни, а значит способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Основные отличия предлагаемого способа от известного заключаются в том, что 1. Эрадикацию проводят в ранние сроки после операции. 2. Благодаря использованию поэтажного ниппельного зондирования желудка и тощей кишки лекарственные препараты вводятся в желудок в растворенном виде, а в совокупности с тем, что в раннем послеоперационном периоде снижена секреторно-эвакуаторная функция желудка, создается повышенная концентрация этих препаратов в зоне воздействия, а Нр в это время более доступен для антибактериальной терапии, так как снижается продукция защитной слизи и изменяется оптимальное рН его существования. Все это позволяет провести эрадикацию за 6 суток с высокой степенью эффективности. 5734 1 3. Местное применение лекарственных (антибактериальных) препаратов с первых суток в зоне операционной раны на желудке и двенадцатиперстной кишке, кроме эрадикации Нр, способствует быстрому заживлению и препятствует развитию ранних послеоперационных осложнений. 4. Проводимое энтеральное зондовое питание, минуя желудок, создает условия для более эффективной эрадикации. Все это говорит о новизне и существенных отличиях данного способа от известного. Источники информации 1. Материалы 23-го Пленума Правления общества белорусских хирургов, МЗ РБ Гродно 1999. Ред. кол. Н.И. Батвинков и др. - в 2-х ч. 2. Григорьев П.Я., Комаров Ф.И., Водалагин В.Д. и др. Диагностика, лечение и профилактика обострений и осложнений кислотозависимых и хеликобактерзависимых заболеваний. Мет. Указ. - М., 1997 г. Национальный центр интеллектуальной собственности. 5 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.