Способ миниинвазивного доступа к митральному клапану для его хирургической коррекции

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА К МИТРАЛЬНОМУ КЛАПАНУ ДЛЯ ЕГО ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Зеньков Александр Александрович Островский Юрий Петрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(56) БОКЕРИЯ Л.А. и др. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. - М. Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,2004. - . 7-15. - 46-48. СЕДОВ И.Н. Минимально инвазивная хирургия митрального и аортального клапанов в условиях искусственного кровообращения Автореф. дис. - М.,2003. - . 1-17. МУРАТОВ Р.М. и др. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007.2. - . 17-21.... 2006. - . 47. - . 2. - . 230-236.(57) Способ миниинвазивного доступа к митральному клапану для его хирургической коррекции, при котором осуществляют министернотомию с последующей кардиотомией через крышу левого предсердия, отличающийся тем, что осуществляют -образную верхнюю министернотомию. Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии с целью выполнения реконструктивных операций на митральном клапане. В настоящее время при выполнении операций на клапанном аппарате сердца используют тотальную срединную стернотомию, что обеспечивает максимальную визуализацию сердца 1. Однако совершенствование миниинвазивной техники привело к тому, что для хирургической коррекции приобретенных пороков сердца появилась серия министернотомных доступов клюшкообразный, -образной стернотомии, нижней и верхней перевернутой Т-образной стернотомии, частичной стернотомии в нижней половине грудины 1. При выполнении тотальной продольной стернотомии в 1,0-3,9 случаев развивается нестабильность грудины, в 1,5-5,8- гнойно-воспалительные осложнения. Также имеются определенные ограничения в реабилитации больных и сомнительный косметический эффект. Классическими доступами к митральному клапану являются доступ через левое предсердие кзади от межпредсердной борозды и расширенный двухпредсердный доступ 2, 3, 4, 5. Протяженная кардиотомия сопровождается обширной травмой сердца с сомнительным выигрышем в свободе операционных действий и качестве визуализации клапанных структур. 18705 1 2014.10.30 В 80-х годах разработан доступ через крышу левого предсердия 6, 7. В малоинвазивной кардиохирургии известен доступ к митральному клапану через крышу левого предсердия 8. Известен миниинвазивный доступ к митральному клапану посредством правосторонней передне-боковой торакотомии через левое предсердие кзади от межпредсердной борозды 9. Однако при этом существует необходимость вскрытия плевральной полости,что приводит к снижению дыхательной функции после операции и формированию сращений необходимы дополнительные доступы для пережатия восходящей аорты, канюляции бедренных артерии и вены, при необходимости - установки системы -. Требуется дополнительное дорогостоящее оборудование для организации видеоассистирования,невозможны манипуляции на аортальном клапане при его сочетанном поражении. Прототипом предложенного способа является способ доступа к митральному клапану для его хирургической коррекции через крышу левого предсердия посредством нижнесредней стернотомии 8. При этом выполняют перевернутую -образную нижне-среднюю министернотомию, канюлируют обе полые вены, аорту, выполняют кардиотомию крыши левого предсердия и через нее выполняют манипуляции на митральном клапане. Недостатками прототипа являются 1) ограниченная визуализация восходящей аорты, что затрудняет ее канюляцию для возврата артериальной крови из аппарата искусственного кровообращения и выполнение антеградной кардиоплегии 2) большая инвазивность нижнесредней стернотомии с выходом во второе межреберье по сравнению с верхней министернотомией 3) при нижнесредней стернотомии разрез проходит через мечевидный отросток, что повышает частоту раневых инфекционных осложнений 4) невозможность визуализации и хирургической коррекции аортального клапана из нижнесредней стернотомии при сочетанном поражении митрального и аортального клапанов 5) нижнесредняя стернотомия для хирургической коррекции митрального клапана характеризуется худшими топографо-анатомическими характеристиками по сравнению с верхней министернотомией худшее направление оси операционного действия, меньший угол операционного действия и зоны доступности. Задачей изобретения является разработка наименее травматичного способа миниинвазивного доступа при хирургической коррекции митрального клапана, что позволяет уменьшить операционную травму, улучшить топографо-анатомические характеристики, упростить выполнение операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений. Сущность способа заключается в том, что коррекцию митрального порока осуществляют посредством комбинации -образной верхней министернотомии и кардиотомии через крышу левого предсердия. Способ осуществляется следующим образом. Выполняют -образную верхнюю министернотомию с выходом в четвертое межреберье справа. Подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме ушко правого предсердия (двухступенчатая венозная канюля) - восходящая аорта. Далее мобилизуют и отводят восходящий отдел аорты для экспозиции крыши левого предсердия. Последнее рассекают от соединения верхней полой вены с правым предсердием до ушка левого предсердия. Затем выполняют коррекцию клапанного порока. Левое предсердие ушивают двойным обвивным швом. Проводят традиционный протокол профилактики воздушной эмболии с массажем сердца детскими ложками для дефибрилляции, эхокардиографический контроль адекватности удаления воздуха из камер сердца. Для стабилизации верхней апертуры грудной клетки накладывают два -образных проволочных шва на рану грудины, дренируют полости перикарда и загрудинного пространства через 4 межреберье справа неприсасывающимися дренажами. 2 18705 1 2014.10.30 Показаниями к использованию миниинвазивного доступа для хирургической коррекции митрального клапана являются пороки митрального клапана различного генеза (хроническая ревматическая болезнь сердца, дегенеративные пороки, инфекционный эндокардит). При этом может быть выполнена тромбэктомия из левого предсердия с пластикой последнего, удаление опухоли левого предсердия. Использование нового способа миниинвазивного доступа для хирургической коррекции митрального клапана имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коррекции митральных пороков 1) лучшая визуализация восходящей аорты, что облегчает ее канюляцию и выполнение антеградной кардиоплегии 2) меньшая инвазивность верхней министернотомии, что связано с сохранением каркасности грудной клетки 3) уменьшение частоты раневых инфекционных осложнений после выполнения верхнесрединной -министернотомии по сравнению с тотальной стернотомией либо нижнесрединной 4) возможность визуализации и хирургической коррекции аортального клапана при сочетанном поражении митрального и аортального клапанов 5) лучшие топографо-анатомические характеристики по сравнению с доступом к митральному клапану посредством нижней министернотомии лучшее направление оси операционного действия, больший угол операционного действия и зоны доступности 6) отсутствие вскрытия плевральной полости, что уменьшает риск развития дыхательной дисфункции и плевральных сращений 7) возможность выполнения повторных операций на сердце, так как отсутствует необходимость в широком кардиолизе, что снижает дли тельность операции и кровопотерю. В целом, использование нового способа миниинвазивного доступа для хирургической коррекции митрального клапана уменьшает хирургическую травму, вероятность диастаза грудины, развития гнойно-воспалительных осложнений и нарушения дыхательной функции, что приводит к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре, сроков реабилитации и как следствие этого снижению общей стоимости лечения. Клинический пример 1. Больная Л., (ист. болезни 4068), 57 лет, поступила в отделение ревматологии УЗ Витебская областная клиническая больница 31.03.2010 г. с жалобами на слабость,одышку в покое, периодические ноющие боли в области сердца, перебои в работе сердца. 15 лет страдает хронической ревматической болезнью сердца, неоднократно лечилась консервативно. Отмечает ухудшение самочувствия в течение последнего месяца, когда выставлен диагноз инфекционный эндокардит с локализацией вегетации на митральном клапане. С декабря 2009 года - постоянная форма мерцательной аритмии. В анамнезе в 1997 и 2003 гг. ОНМК. При поступлении состояние больной средней тяжести. УЗИ сердца 07.04.2010 г. левое предсердие 52 мм левый желудочек КДР 52 мм КСР 32 мм КДО 127,4 мл КСО 41,2 мл ФВ 66,7 УО 86,2 мл митральная регургитация 2 ст, площадь митрального отверстия 0,8-1,0 см кВ. ДЛАср. 29,9 мм рт. ст. Заключение уплотнение аорты. Фиброз створок аортального клапана. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Вегетации на створках митрального клапана, тромб в полости левого предсердия. Легочная гипертензия 2 ст. Дилятация полостей левого предсердия и левого желудочка. Коронароангиография 06.04.2010 г. патологии коронарных артерий не выявлено. Клинический диагноз ХРБС. Порок митрального клапана с преобладанием стеноза. Инфекционный эндокардит с локализацией на митральном клапане, вегетации на митральном клапане, подострое течение. Тромбоз левого предсердия. Постоянная форма мерцательной аритмии. Транзиторная экстрасистолия. 2. Артериальная гипертензия 2, риск 4. Хронический бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН 1. 3-4.6 баллов. 3 18705 1 2014.10.30 08.04.2010 г. 10.25-14.50 под эндотрахеальным нарокзом произведена операция министернотомия, протезирование митрального клапана, тромбэктомия из левого предсердия,пластика левого предсердия. Интраоперационно тотальный тромбоз левого предсердия(старые серые и более свежие тромботические массы) - тромботические массы удалены. Створки митрального клапана с выраженным фиброзом, имеется изъязвление передней и задней створок - язвы до 1,2 см в диаметре. Площадь отверстия митрального клапана не более 0,7 см 2. Редукционная пластика левого предсердия. В митральную позицию имплантирован протез Планикс-Т, 29 размера. Сердечная деятельность восстановилась самостоятельно синусовый ритм. Дренирование полости перикарда и загрудинного пространства. В отделении реанимации экстубация трахеи выполнена через 3 ч после операции. Дренажи удалены поэтапно через 24 и 48 ч. На 2 сутки после операции больная переведена в отделение кардиохирургии. Раны зажили первичным натяжением. Переведена в отделение реабилитации 17.04.2010. Клинический пример 2. Больная Н., (ист. болезни 3155), 50 лет, поступила в отделение кардиохирургии Витебской областной клинической больницы 23.03.10 г. с жалобами на общую слабость,одышку при легкой физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца. Страдает хронической ревматической болезнью сердца более 20 лет. В 1997 г. выполнена митральная комиссуротомия, после операции отмечала улучшение. Последние несколько лет вновь стали беспокоить вышеуказанные жалобы. По результатам амбулаторного УЗИобследования выявлен порок митрального клапана (стеноз и недостаточность). При поступлении состояние больной удовлетворительное. Выполнена коронарография 15.03.10 - коронарные артерии без признаков патологии. По данным ЭКГ 12.03.10 ритм синусовый, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. УЗИ сердца 10.03.2010 левое предсердие 5,1 см левый желудочек КДР 5,8 см, КСР 3,5 см ФВ 65 ДЛАсист. 44 мм рт. ст. митральный клапан - скорость прикрытия передней створки 38 мм/с. Ускоренный турбулентный кровоток через митральный клапан 1,6 м/с. Площадь МК 1,2 см 2. Спаяние комиссур, уплотнение, ограничение подвижности, кальциноз 2 ст., регургитация 2-3 ст. время полуспада градиента давления 408 мс. Трикуспидальная регургитация 1-2 ст. Заключение митральный порок сердца без четкого преобладания стеноза и недостаточности. Митральный стеноз от умеренной до тяжелой степени. Легочная гипертензия 1 ст. Клинический диагноз ХРБС, стеноз и недостаточность митрального клапана. Н 2 А. Состояние после митральной комиссуротомии в 1997 г. .3 балла. 23.03.10 9.30-15.20 выполнена повторная операция на сердце, протезирование митрального клапана из верхней -образной министернотомии через крышу левого предсердия. Интраоперационно в полости перикарда выявлен выраженный спаечный процесс. Выполнен частичный кардиолиз. Митральный клапан - в виде рыбьего рта, стеноз и недостаточность митрального клапана. Створки митрального клапана спаены, с выраженным фиброзом и кальцинозом - иссечены. В митральную позицию имплантирован протез Планикс Т 29 размера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Переведена в отделение реабилитации в удовлетворительном состоянии. Источники информации 1. Минимально инвазивная хирургия сердца / Под ред. Л.А.Бокерия. - 1998. - 92 с. 2. Островский Ю.П. Хирургия сердца. - М. Мед. лит., 2007. - 576 с. 4 Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5