Способ ранней дифференциальной ультразвуковой диагностики ревматоидного и реактивного артритов

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО И РЕАКТИВНОГО АРТРИТОВ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Якимова Ольга Владимировна Литвяков Александр Михайлович(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(56) СМИРНОВ А.В. и др. Ревматология.2006. -2. - С. 156.1652916 1, 1991. ГЕРМАН И.Г. Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов Автореф. дис. - М., 2007. - С. 5-6, 16-19.(57) Способ ранней дифференциальной ультразвуковой диагностики ревматоидного и реактивного артритов, заключающийся в том, что осуществляют визуализацию суставных и внесуставных анатомических структур пораженного сустава в режиме мультиплоскостного В-сканирования и диагностируют ревматоидный артрит при наличии паннуса, эрозии острого или хронического воспаления на суставной поверхности кости и/или периартикулярного отека мягких тканей, или диагностируют реактивный артрит при наличии энтезита, остеита, эрозии в области прикрепления энтеза, энтезофита, энтезопатии и/или периэнтезиального отека мягких тканей. Изобретение относится к области медицины и может быть использовано с целью проведения дифференциальной диагностики эрозивных поражений суставов при ревматоидном (РА) и реактивном (РеА) артритах, для скрининг-обследования людей, относящихся к группе риска воспалительных заболеваний суставов (наличие РА или РеА у родственников), оценки адекватности, эффективности проводимой терапии и динамики патологического процесса. Известен способ рентгенологического исследования (-исследование) эрозивных поражений суставов, позволяющий выявить наличие, локализацию поражения сустава 1. Недостатками способа являются его низкая информативность на ранней стадии РА и неинформативность на ранней стадии РеА, а также лучевая нагрузка при выполнении исследования. Существует более современный способ магнитно-резонансной томографии (МРТ), который позволяет визуализировать послойно все анатомические структуры суставов, включая мягкотканные компоненты 2. Недостатками способа являются высокая стоимость МРТ оборудования и себестоимость процедуры, что существенно ограничивает использование этого метода особенно при необходимости динамического наблюдения и не позволяет 16440 1 2012.10.30 использовать данный метод при скрининге противопоказания к МРТ и психологический аспект при МРТ (клаустрофобия). Кроме того, отсутствие МР-томографов в районных центрах и небольших городах Республики Беларусь затрудняет широкое применение этого способа. Прототипом данного изобретения является способ рентгенологического исследования суставов 3. При этом оценивается выраженность качественных нарушений наличие околосуставного остеопороза, сужения суставной щели, эрозий и количественных нарушений выраженность остеопороза, количество эрозий, степень сужения суставной щели. Недостатками традиционного способа рентгенологического исследования суставов являются невозможность обнаружения характерных изменений на ранней стадии РА (1-2 год от дебюта артрита) околосуставной остеопороз, сужение щели, кистовидные просветления, визуализирующиеся не ранее 3-6 месяцев от дебюта заболевания, а эрозивные изменения - не ранее 12-16 месяцев низкая информативность в обнаружении эрозивных поражений костных структур у пациентов в дебюте РеА отсутствие возможности визуализации и оценки структуры синовиальной оболочки и сухожильно-связочного аппарата(области крепления связок и сухожилий), а соответственно и локализации самого патологического процесса, что затрудняет определение точной локализации и характера эрозивных поражений костных структур. Использование традиционного рентгенологического исследования позволяет лишь оценить наличие и степень выраженности эрозивного поражения суставов и только через 1-2 года от начала заболевания. Задачей изобретения является разработка способа, позволяющего проводить раннюю дифференциальную диагностику эрозивных поражений суставов при ревматоидном и реактивном артритах путем визуализации патологического процесса, определения его точной локализации и характера эрозивного поражения. Реализация данной задачи достигается за счет ультразвукового метода исследования суставов в двухмерном режиме, который позволяет визуализировать и оценивать костные структуры в совокупности с синовиальной оболочкой и сухожильно-связочным аппаратом и при наличии патологического изменения синовиальной оболочки - паннуса, эрозий за счет инвазивного роста паннуса, эрозий острого и/или хронического воспаления на суставных поверхностях костей, периартикулярного отека мягких тканей диагностируют ревматоидный артрит, а при наличии энтезита, остеита, эрозии в области прикрепления энтеза, энтезофитов, энтезопатии, периэнтезиального отека мягких тканей диагностируют реактивный артрит. Предлагаемый способ иллюстрируется следующими фотоизображениями На фиг. 1 изображена эхограмма локтевой поверхности правого лучезапястного сустава у пациента с ревматоидным артритом в продольной проекции. На фиг. 2 - схемограмма локтевой поверхности правого лучезапястного сустава у пациента с ревматоидным артритом в продольной проекции. На фиг. 3 - эхограммапястно-фалангового сустава пациента с ревматоидным артритом в продольной проекции. На фиг. 4 - схемограммапястно-фалангового сустава пациента с ревматоидным артритом в продольной проекции. На фиг. 5 - эхограмма локтевой поверхности правого лучезапястного сустава у пациента с реактивным артритом в продольной проекции. На фиг. 6 - схемограмма локтевой поверхности правого лучезапястного сустава у пациента с реактивным артритом в продольной проекции. Способ осуществляют следующим образом. Ультразвуковое исследование проводят на приборе Сономед-400 С при помощи датчиков с рабочей частотой 7,0-15,0 МГц и разрешением 0,1 мм в режиме В-сканирования. Важными условиями исследования являются сканирование интересующей структуры и 2 16440 1 2012.10.30 сравнение с аналогичной структурой контралатеральной стороны, что позволяет увидеть минимальные изменения достаточно толстый слой геля, поскольку большинство исследуемых структур располагается поверхностно и даже минимальная компрессия датчиком нарушает анатомические взаимоотношения тканей. Пациента располагают на кушетке так,чтобы пораженный сустав находился в физиологическом положении (для суставов кистей используется объемная подушка с пеленкой). Датчик располагают в продольной проекции с латеральной, затем медиальной поверхности сустава, изменяя в процессе исследования плоскость сканирования относительно интересующей области для лучшей визуализации анатомических структур, затем исследование проводят в поперечной проекции. Таким способом производят мультиплоскостное динамическое исследование пораженных суставов, перемещая датчик в продольном и поперечном направлении. В ходе проведения ультразвукового исследования сустава при РА регистрируются утолщение (более 3 мм), разрыхление, неоднородность, гипоэхогенность - это признаки синовита 7 (фиг. 1, 2, 3, 4) и разрастание опухолеподобного синовия - очаговый паннус 8 в проекции шиловидного отростка (фиг. 1, 2, 4) на суставных поверностях костей регистрируются эрозии острого воспаления 9 (свежая эрозия) - дефект с гипоэхогенным в проекции костей запястья (фиг. 1, 2, 4) эрозии хронического воспаления 10 (старые эрозии) - дефект с четким со стороны кости гиперэхогенным контуром за счет формирования плотной костной ткани (фиг. 2) эрозии за счет инвазивного роста паннуса 11 - умеренно гипоэхогенный дефект без гиперэхогенного контура со стороны разрушающейся кости в проекции шиловидного отростка (фиг. 1, 2, 3, 4) теносиновит 12 с периартикулярным отеком мягких тканей 13 (фиг. 1, 2, 3, 4). При ультразвуковом исследовании суставов при РеА четко визуализируется утолщение,неоднородность места фиксации энтезов к замыкательной пластине кости - энтезит 14(фиг. 5, 6) (в норме толщина не более 1,5 мм) и сухожильно-связочного аппарата - теносиновит 12 (фиг. 5, 6) развитие остеита с локальным остеолизом костной ткани (поверхностная резорбция) - эрозии с гиперэхогенным контуром 15 (фиг. 5, 6) периэнтезиальный отек мягких тканей 16 (фиг. 5, 6) гиперэхогенные включения энтезофиты (кальцинаты) в сухожильно-связочном аппарате при длительном течении РеА 17 (фиг. 5, 6). Методом ультразвуковой артросонографии обследовано 50 пациентов, из них с ревматоидным артритом 30 пациентов, с реактивным артритом 24 пациента. Информативность применения разработанного метода подтверждается следующими клиническими примерами Больная И., 38 лет. История болезни 10790 (областная клиническая больница г. Витебск). Госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение с диагнозом ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, активностьстепени,стадия, НФСст. При поступлении предъявляла жалобы на боли в лучезапястных, пястно-фаланговых,коленных, голеностопных суставах, ограничение объема движений в суставах, утреннюю скованность до 4 часов, общую слабость. Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. Диагноз ревматоидного артрита выставлен около года. Лечилась амбулаторно по месту жительства. При рентгенологическом исследовании кистей с лучезапястными суставами выявлены признаки полиартрита, 2 стадия. При ультразвуковом обследовании кистей больной И. выявлено в проекции лучезапястного сустава левой кисти (фиг. 1, 2) определяется в умеренном количестве выпот 6 с умеренным количеством фибриноидных наложений суставная щель между локтевой костью и костями запястья сужена (до 2 мм) регистрируется утолщение (5-6 мм), разрыхление, неоднородность, гипоэхогенность синовиальной оболочки (синовит) (7) и разростание синовия - паннус (8) с переходом на головчатую (2) и крючковидную (3) кости запястья и шиловидный отросток локтевой кости (1) наличие периартикулярного экссудата (13) и выраженного теносиновита (12) шиловидный отросток с нечетким контуром определяется нарушение целостности замыкательной пластинки кости (эрозии 3 16440 1 2012.10.30 острого воспаления) - свежие эрозии (9) наличие эрозии хронического воспаления - старые эрозии (10) эрозии за счет роста паннуса (11). Определяется выраженное сужение межкостных суставных щелей. В проекциипястно-фалангового сустава левой кисти (фиг. 3, 4) больной И. выявлено на суставной поверхности пястной кости (4) и проксимальной фаланги пальца (5) определяется нарушение целостности замыкательной пластинки - эрозии за счет инвазивного роста паннуса (11) эрозия острого воспаления с гипоэхогенным контуром (9). Утолщение(5-6 мм), разрыхление, неоднородность, гипоэхогенность - синовит (7) и паннус (8) теносиновит (12) с периартикулярным отеком мягких тканей (13). Заключение у пациентки И. выявлены ультразвуковые критерии эрозивного поражения суставов, характерные для ревматоидного артрита. Больная А. История болезни 671 (областная клиническая больница г. Витебск). Госпитализирована 26.11.2008 с диагнозом реактивный артрит, хроническое течение, фаза обострения, активностьстепени, НФСстепени, хронический эндоцервицит. Поступила в плановом порядке в ревматологическое отделение для коррекции лечения. При поступлении предъявляла жалобы на боли в лучезапястных, левом коленном, голеностопных суставах, утреннюю скованность до 20 минут. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые появилась припухлость и боль в левом коленном суставе. Была обследована на ИППП в 2006 г. - отр. в 2007 г. - обнаружена хламидийная инфекция методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Диагноз реактивный артрит выставлен в 2007 г. Лечилась амбулаторно по месту жительства. При рентгенологическом исследовании кистей костодеструктивных изменений не обнаружено, полиартрит, 1 стадия. При ультразвуковом обследовании кистей больной А. в правом лучезапястном суставе выявлено (фиг. 5, 6) шиловидный отросток локтевой кости (1), головчатая (2) и крючковидная (3) кости запястья в умеренном количестве выпот (6) с умеренным количеством фибриноидных наложений четко визуализируется утолщенная, неоднородная с местами пониженной эхогенности связка - теносиновит (12) области снижения эхогенности, неоднородности структуры, утолщения энтеза (за счет воспаления и отека) - энтезит (14) периэнтезиальный отек мягких тканей (16) зона остеита с локальным остеолизом кости в области прикрепления энтеза - эрозией (15) гиперэхогенные включения энтезофиты кальцинаты (17). При эхоконтролируемой пальпации энтезов определялась локальная болезненность - энтезопатия. Заключение у пациентки А. выявлены ультразвуковые критерии эрозивного поражения суставов, характерные для реактивного артрита. Предлагаемый способ дифференциальной диагностики эрозивного поражения суставов при ревматоидном и реактивном артритах сопоставим с комплексным клиниколабораторным и инструментальным обследованием, позволяет качественно улучшить дифференциальную диагностику уже на ранней стадии артрита, уменьшить диагностические ошибки. Данный неинвазивный способ превосходит по информативности рентгенологический метод исследования суставов и не уступает по чувствительности и специфичности МРТ-диагностике. Он не обладает лучевой нагрузкой и предполагает возможность неоднократного проведения обследования в процессе лечения для оценки динамики патологического процесса, адекватности и эффективности проводимой терапии, а главное - не имеет ограничений в применении и требует меньших материальных затрат. Источники информации 1.,, - .,.,.,., ,,.//. - 2006. - . 8. .-110. 4 16440 1 2012.10.30 2..,.,.,.,.,.,.. --// . - 2008. - . 256. - . 47(1). - . 54-58. 3. Смирнов А.В., Каратеев Д.Е., Погожева Е.Ю., Лучихина Е.Л., Полякова О.В., Насонов Е.Л., Носкова Т.Н. Сравнительная оценка поражения суставов кистей при раннем ревматоидном артрите (рРА) // Научно-практическая ревматология. - 2006. -2. - С. 111. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5