Способ сохранной операции при фибросаркоме локтевой кости

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ СОХРАННОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ФИБРОСАРКОМЕ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Воронович Иосиф Робертович Пашкевич Людмила Антоновна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(57) Способ сохранной операции при фибросаркоме локтевой кости, при которой осуществляют радикальное удаление опухолевых тканей единым блоком, субтотально резецируют локтевую кость, остеотомируя у основания локтевого отростка и вычленяя в лучезапястном суставе, после чего вычленяют из локтевого сустава лучевую кость, удаляют головку лучевой кости, внедряют конец шейки лучевой кости в костномозговой канал основания локтевого отростка и фиксируют металлическим винтом. 14576 1 2011.06.30 Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной хирургии, онкологии и ортопедии, может быть использовано при замещении обширного дефекта локтевой кости после резекции по поводу опухоли. Известны способы замещения обширного дефекта локтевой кости после резекции по поводу опухоли путем ауто- или аллотрансплантации 1, а также путем замещения металлическим эндопротезом 2. Однако костный аллотрансплантат с течением времени подвергается рассасыванию и переломам, а индивидуальный металлический эндопротез отдельной локтевой кости трудно фиксируется в локтевом суставе, приходится эндопротезировать весь сустав, что весьма травматично и сопряжено с последующими осложнениями (неприживление, расшатывание). Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в снижении послеоперационных осложнений и сохранении сгибательно-разгибательных движений в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме. Поставленная задача решается предлагаемым способом сохранной операции при фибросаркоме локтевой кости, при которой осуществляют радикальное удаление опухолевых тканей единым блоком, субтотально резецируют локтевую кость, остеотомируя у основания локтевого отростка и вычленяя в лучезапястном суставе, после чего вычленяют из локтевого сустава лучевую кость, удаляют головку лучевой кости, внедряют конец шейки лучевой кости в костномозговой канал основания локтевого отростка и фиксируют металлическим винтом. Предлагаемый способ позволяет сохранить сгибательно-разгибательные движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме. Способ поясняется схемами (фиг. 1-3). Фиг. 1 - схема расположения опухоли на локтевой кости с патологическим переломом и линии рассечения костей. Фиг. 2 - схема костей предплечья после субтотальной резекции локтевой кости. Фиг. 3 - схема перемещения проксимального конца лучевой кости в эпиметафиз локтевой, фиксации соединения интрамедуллярно винтом. Способ осуществляется в два этапа следующим образом. На первом этапе выполняют субтотальную резекцию локтевой кости и удаление опухоли при этом разрез проводят по ходу локтевой кости на ладонной поверхности от шиловидного отростка до локтевого отростка. Обнажают опухоль, постепенно отделяют ее от мягких тканей - мышц, сухожилий, сосудисто-нервных образований, смещают их в лучевую сторону на передней и задней поверхности, выделяют и пересекают межкостные артерию и вену. Локтевую кость поперечно остеотомируют на уровне головки лучевой кости, вычленяют в лучезапястном суставе. Если опухоль распространяется на межкостную мембрану и контактирует с лучевой костью, то кортикальный слой ее отщепляют,чтобы не вскрыть новообразование, и весь конгломерат, включающий локтевую кость,опухоль, участок лучевой кости, удаляют единым блоком. Гемостаз тщательный, устанавливают активный дренаж через контрапертуры, рану послойно ушивают до верхней трети предплечья. На втором этапе выполняют резекцию головки лучевой кости и перемещение проксимального отдела ее в сторону локтевой кости. Разрез проводят от наружного надмыщелка плечевой кости к головке лучевой, дальше соединяют с первым разрезом. Вскрывают капсулу сустава, пересекают круглую связку, частично отделяют .,удаляют головку лучевой кости, оставляя ее шейку, сохраняют прикрепление сухожилия. , пересекают продольно межкостную мембрану в верхней ее части, затем перемещают конец шейки лучевой кости и внедряют его в костномозговой канал основания локтевого отростка. Дополнительно место соединения костей фиксируют металлическим винтом интрамедуллярно через локтевой отросток. Вставляют второй активный дренаж, рану послойно зашивают наглухо. 14576 1 2011.06.30 Клинический пример. Больная В., 24 года (медицинская карта стационарного больного 3014/453). Из анамнеза установлено, что умеренные боли появились в области правой локтевой кости за год до поступления, к врачам не обращалась. Спустя 4 месяца появилась небольшая припухлость в нижней и средней трети этой кости, лечилась по месту жительства физиопроцедурами от воспалительного процесса без эффекта. За последние три месяца боли усилились, значительно увеличилась припухлость. Больная была направлена в онкоучреждение, где был установлен диагноз патологический перелом правой локтевой кости на почве опухолевого процесса (фибросаркома), переведена в РНПЦ травматологии и ортопедии для оперативного лечения. При поступлении в стационар определено правое предплечье в средней и нижней трети увеличено в объеме, резко болезненно на уровне локтевой кости. Рентгенологически определяется значительная деструкция (на протяжении 6 см) с разрушением кортикального слоя и патологическим переломом локтевой кости на границе средней и нижней трети, большим мягкотканым компонентом (фиг. 4). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Лабораторные анализы без отклонений от нормы. Гистологический диагноз по биопсии высокодифференцированная фибросаркома. Консилиумом специалистов было рекомендовано выполнить оперативное вмешательство с полным удалением опухоли с резекцией локтевой кости, но с сохранением руки, так как больная от ампутации отказалась. Проведено оперативное вмешательство одномоментно в два этапа. Первый этап субтотальное удаление правой локтевой кости с вычленением в лучезапястном суставе,остеотомией у основания локтевого отростка, отщеплением кортикального слоя лучевой кости на уровне опухоли и удалением единым блоком всего конгломерата. Второй этап удаление головки лучевой кости, перемещение проксимального ее конца к локтевому отростку и внедрение его в костномозговой канал с фиксацией металлическим винтом в соответствии с предлагаемым способом. Операция выполнена под эндотрахиальным наркозом положение больной на спине с отведенной на 90 рукой, ладонью кверху. На первом этапе разрез проводился по волярной поверхности локтевой кости от шиловидного отростка до Проведено рассечение кожи, подкожной клетчатки, фасция выделена и смещена в сторону лучевой кости, выделены лучевой и срединный нервы, сухожилия и мышцы, которые не спаяны с опухолью. Аналогичные вмешательства выполнены на тыльной поверхности. Выше опухоли выделены и перевязаны ладонная межкостная артерия и вена. Поперечно рассечена межкостная мембрана, отделена опухоль от мягких тканей с волярной и тыльной сторон. При этом было выявлено, что опухоль вплотную прилежит к медиальной поверхности лучевой кости, поэтому произведена остеотомия кортикального слоя ее на протяжении 7 см в пределах здоровой ткани. В нижнем отделе раны локтевая кость вычленена в лучезапястном суставе, а в верхнем отделе перепилена поперечно осциллирующей пилой у основания локтевого отростка. Венечный отросток и прикрепляющаяся к нему . сохранены. Весь конгломерат, включающий локтевую кость, опухоль в капсуле, межкостную мембрану, кортикальный слой лучевой кости, единым блоком удалены. Проводился гемостаз. Рана тщательно промыта антисептиками, вставлен активный дренаж через контрапертуру в нижнем отделе предплечья, рана послойно зашита наглухо до верхней трети предплечья. На этом завершен первый этап операции - онкологическая часть операции. Сменены перчатки, повторно обработано операционное поле. Второй этап - выполнена реконструктивная (ортопедическая) часть операции в положении руки на груди, согнутой в локтевом суставе под углом 90, ладонью вниз. Разрез начинали от задне-наружной части мыщелка плечевой кости (надмыщелка), продолжен в косом направлении вниз и соединен с первым на локтевой кости. Проникали между .,пальпаторно определяли головку лучевой кости, рассекали капсулу, отводили книзу волокна супинатора, иссекали . , резецировали головку лучевой кости, про 3 14576 1 2011.06.30 дольно рассекали перемычку между костями, проксимальный конец лучевой кости переместили к локтевому отросткуи внедрили его в костномозговой канал. Соединение шейки лучевой кости с локтевым отростком скрепили интрамедуллярно металлическим винтом(фиг. 5). Вставлен активный дренаж через контрапертуру по наружной поверхности верхней трети предплечья. Рану послойно ушили наглухо. Дополнительно руку зафиксировали под углом 90 в локтевом суставе гипсовой лонгетой. На рентгенограмме (фиг. 6) макропрепарата видна локтевая кость во всю длину до основания локтевого отростка с патологическим переломом на месте очага деструкции с большим мягкотканым компонентом, параллельно расположен участок кортикального слоя лучевой кости. Дренажи удалены через 2 дня, швы сняты через 12 дней, гипс снят через месяц. Заживление раны первичным натяжением. Больная направлена для наблюдения в онкоучреждение. Гистологическая картина. В препаратах видна ткань опухоли, построенная из вытянутых клеток, которые вместе с коллагеновыми волокнами образуют пучки, выражен атипизм клеточных элементов. Диагноз Фибросаркома высокодифференцированная. На фиг. 4-6 приведено описание иллюстраций к клиническому примеру. На фиг. 4 - рентгенологически определяется значительная деструкция на протяжении 6 см с истончением кортикального слоя, патологическим переломом на границе средней и нижней трети локтевой кости, с мягкотканым компонентом. На фиг. 5 - рентгенограмма проксимального отдела предплечья и локтевого сустава. Конец лучевой кости внедрен в костномозговой канал эпиметафиза локтевой и фиксирован интрамедуллярно винтом. На фиг. 6 - рентгенограмма макропрепарата - видна локтевая кость во всю длину до локтевого отростка с патологическим переломом на месте очага деструкции и параллельно расположенным тонким участком кортикального слоя лучевой кости длиной в 7 см,четко определяется большой мягкотканый компонент. Источник информации 1. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. - М. Медицина, 1974. - С. 258. 2. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых (Руководство для врачей). - М. Медицина, 2001. - С. 412-475. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5