Способ реконструкции пищеварительного тракта при химическом ожоге эзофагогастродуоденоеюнального комплекса

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ РЕКОНСТРУКЦИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОЕЮНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Тарасик Лариса Владимировна Шорох Григорий Павлович Шорох Сергей Григорьевич Пашкевич Ольга Павловна Хваленов Дмитрий Владимирович Юшкевич Андрей Валерьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ реконструкции пищеварительного тракта при химическом ожоге эзофагогастродуоденоеюнального комплекса, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию,широко мобилизуют правую половину ободочной кишки, выделяют рубцово-измененную двенадцатиперстную кишку на всем протяжении, пристеночно лигируют терминальные сосуды в проекции 1,0-1,5 см неизмененного постбульбарного дуоденального сегмента с полным его пересечением, выделяют ниже связки Трейтца рубцово-измененный дуоденоеюнальный переход, резецируют пораженную часть тощей кишки по участку с сохраненным серозным покровом, иссекают на проксимальной культе тощей кишки слизистую 12860 1 2010.02.28 оболочку на расстоянии 1 см от ее края и закрывают культю двумя рядами отдельных широкоадаптированных серозно-мышечных швов, после чего осуществляют гастрэктомию,резецируют абдоминальный отдел пищевода, формируют позадиободочно эзофагоеюноанастомоз по типу конец в бок, отступив 8-10 см от проксимального края закрытой культи тощей кишки, наложением аппаратного циркулярного шва с его инвагинацией и формируют на расстоянии 30 см от эзофагоеюноанастомоза дуоденоэнтероанастомоз по типу конец в бок. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Химическая травма с обширным поражением органов пищеварительного тракта в подавляющем большинстве случаев сопровождается высокой летальностью, а предложенные способы оперативной коррекции послеожоговых деструкций и стриктур многоэтапны,носят паллиативный характер, сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и в своем окончательном виде являются стойко инвалидизирующими оперативными вмешательствами. Так, известен способ хирургического лечения, заключающийся в гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода и пораженной тощей кишки с наложением эзофагоэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле конец в конец. К его недостаткам следует отнести 1) формирование культи двенадцатиперстной кишки в условиях резко нарушенного гомеостаза, компрометированной кишечной стенки с зоной повышенного давления в ней желчи и секрета поджелудочной железы, вследствие протяженных постожоговых изменений дуоденоеюнального перехода, значительно повышает риск несостоятельности швов 2) остается значительная часть дегенеративно-измененного, неполноценного в морфофункциональном отношении начального участка тощей кишки, который определяет высокую вероятность развития полного дуоденального свища в случае несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки 3) отсутствие пищевого резервуара в реконструктивном этапе операции значительно повышает риск развития тяжелых, инвалидизирующих пациента постгастрорезекционных синдромов. Задачей заявляемого изобретения является 1) снижение частоты послеоперационных осложнений при максимально радикальном удалении всех пораженных агрессивным химическим агентом органов 2) минимизация вероятности несостоятельности кишечных швов в области формирования анастомозов 3) снижение возможности развития тяжелых постгастрорезекционных синдромов 4) достижение оптимального функционального результата в послеоперационном периоде. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ реконструкции пищеварительного тракта при химическом ожоге эзофагогастродуоденоеюнального комплекса, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, широко мобилизуют правую половину ободочной кишки, выделяют рубцово-измененную двенадцатиперстную кишку на всем протяжении, пристеночно лигируют терминальные сосуды в проекции 1-1,5 см неизмененного постбульбарного дуоденального сегмента с полным его пересечением, выделяют ниже связки Трейтца рубцовопораженный дуоденоеюнальный переход, резецируют пораженную часть тощей кишки по участку с сохраненным серозным покровом, иссекают на проксимальной культе тощей кишки слизистую оболочку на расстоянии 1 см от ее края и закрывают культю двумя рядами отдельных широкоадаптированных серозно-мышечных швов, после чего осуществляют гастрэктомию, резецируют абдоминальный отдел пищевода, формируют 2 12860 1 2010.02.28 позадиободочно эзофагоеюноанастомоз по типу конец в бок, отступив 8-10 см от проксимального края закрытой культи тощей кишки, наложением аппаратного циркулярного шва с его инвагинацией и формируют на расстоянии 30 см от эзофагоеюноанастомоза дуоденоэнтероанастомоз по типу конец в бок. Заявляемый способ иллюстрируется фигурами 1, 2, 3 фиг. 1 - границы резекции пораженных органовжелудочно-кишечного тракта с зонами обширных постожоговых стриктур фиг. 2 - схема формирования эзофагоэнтероанастомоза с созданием тонкокишечного пищевого резервуара фиг. 3 - окончательный вид операции, где 1 - пищевод,2 - селезенка,3 - желудок,4 - двенадцатиперстная кишка,5 - общий желчный проток,6 - поджелудочная железа,7 - нижняя полая вена,8 - тощая кишка,9 - граница препарирования панкреатодуоденального комплекса,10 - зоны протяженных послеожоговых стриктур,11 - линия пересечения двенадцатиперстной кишки,12 - линия пересечения начального отдела тощей кишки,13 - линия пересечения тощей кишки,14 - проксимальная часть тощей кишки,15 - пищевой резервуар,16 - аппаратный эзофагоеюноанастомоз,17 - линия инвагинационного шва,18 - ушитый край пищевого резервуара,19 - большой дуоденальный сосочек,20 - зона послеожоговой стриктуры двенадцатиперстной кишки,21 - культя тощей кишки,22 - дуоденоэнтероанастомоз,23 - линия инвагинационного шва,24 - назоинтестинальный зонд,25 - линия пересечения пищевода. Такая схема операции обусловлена тем, что после разделения рубцово-спаечного инфильтрата и широкой мобилизации эзофагогастропанкреатодуоденального комплекса(фиг. 1 (9 появляется возможность максимально радикально в пределах здоровых тканей удалить все пораженные химически агрессивным агентом органы (фиг. 1 (10 (остается лишь рубцово-измененная двенадцатиперстная кишка (фиг. 3 (20 произвести оптимальную, гарантированно надежную в морфофункциональном отношении реконструкцию пищеварительного тракта с минимальной вероятностью несостоятельности кишечных швов в зоне формирования анастомозов, учитывая компрометацию пищеводной, дуоденальной и тонкокишечной стенок, связанную с их обширными послеожоговыми рубцово-дегенеративными изменениями характер и последовательность создания дигестивных соустий (фиг. 2 (16), фиг. 3 (16, 22 обеспечивает оптимальное распределение внутрипросветного давления желчи и панкреатического секрета, удовлетворительную функцию пищевого резервуара (фиг. 2 (15), фиг. 3 (15, снижая тем самым вероятность развития тяжелых постгастрорезекционных синдромов и обеспечивая достаточно высокий уровень качества жизни оперированных больных после крайне обширного и травматичного оперативного вмешательства. 3 12860 1 2010.02.28 Пример выполнения. Больной В., 47 лет, госпитализирован 23.12.2004 г. в отделение токсикологии УЗ ГК БСМП г.Минска с диагнозом - отравление прижигающей жидкостью (концентрированной серной кислотой) тяжелой степени, химический ожог пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок. Комплексное лечение - инфузионная, дезинтоксикационная,симптоматическая терапия, парентеральное и зондовое питание изначально в течение четырех месяцев проводилось токсикологами и специалистами по интенсивной терапии и гемодиализу. При возникновении аррозивных гастродуоденальных кровотечений (5 эпизодов) лечение дополнялось гемо-плазмотрансфузиями, гемостатической и антисекреторной терапией, коррекцией ДВС-синдрома. Обширность поражения, нарушенная анатомия и выраженные дегенеративно-деструктивные воспалительные изменения стенок обожженных органов вызвали значительные затруднения эвакуации и явились причиной формирования грубой рубцовой деформации абдоминального отдела пищевода, тотального стенозирующего поражения желудка, нисходящей ветви двенадцатиперстной и 60 см тощей кишок (фиг. 1 (10 (подтверждено неоднократными эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями), что привело к необходимости оперативной коррекции. Больной переведен в Центр гастродуоденальных кровотечений г. Минска, где ему предложено хирургическое лечение. При лапаротомии обнаружено, что в брюшной полости массивный рубцововоспалительный конгломерат, образованный висцеральной поверхностью печени, желудка, мезоколон, двенадцатиперстной, петлями тонкой кишок. После разделения воспалительного инфильтрата уточняют характер и протяженность поражения органов пищеварительного тракта с верификацией границ химической послеожоговой деструкции и рубцовой трансформации (фиг. 1 (10. Производят широкую мобилизацию правой половины ободочной кишки (фиг. 1 (9, выделяют рубцово-измененную двенадцатиперстную кишку на всем протяжении (фиг. 3 (20, пристеночно лигируют терминальные сосуды в проекции 1-1,5 см неизмененного постбульбарного дуоденального сегмента с полным его пересечением (фиг. 1 (11. Ниже связки Трейтца выделяют рубцовопораженный дуоденоеюнальный переход. Резецируют по участку с сохраненным серозным покровом (фиг. 1 (12, 13 пораженную часть тощей кишки, проксимальную культю которой последовательно закрывают 2 рядами отдельных широкоадаптированных серозно-мышечных швов, после предварительного иссечения гипертрофированной слизистой оболочки кишки на расстоянии 1 см от ее края (фиг. 3 (21. Производят гастрэктомию с резекцией абдоминального отдела пищевода (фиг. 1 (25. Формируют эзофагоеюноанастомоз конец в бок (фиг. 2, 3 (16 с использованием сшивающего аппаратапоколения для циркулярного шва с инвагинацией последнего отдельными атравматичными монофиламентными лигатурами, обеспечивающей элементы арефлюксного механизма(фиг. 2, 3 (17, 23 позадиободочно с петлей тощей кишки, оставляя ее проксимальные 810 см в качестве пищевого резервуара (фиг. 2, 3 (15. На расстоянии 30 см накладывают прецизионно дуоденоэнтероанастомоз конец в бок (фиг. 3 (22. Послеоперационный период без осложнений. Через две недели на контрольном рентгенологическом обследовании функция эзофагоеюноанастомоза, пищевого резервуара удовлетворительная регистрируется депонирование бария на 1-1,5 часа, формирование газового пузыря, порционное поступление контраста в отводящую кишку, отсутствуют проявления рефлюкс-эзофагита. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1) снижает вероятность несостоятельности кишечных швов в зоне формирования анастомозов, учитывая компрометацию пищеводной дуоденальной и кишечной стенок после воздействия на них агрессивного химического агента 12860 1 2010.02.28 2) антиперистальтическое включение двенадцатиперстной кишки с формированием культи тощей обеспечивает оптимальное распределение внутрипросветного давления желчи и панкреатического секрета, максимально снижая нагрузку в зоне кишечных швов 3) формирование указанным способом эзофагоэнтероанастомоза с созданием пищевого тонкокишечного резервуара обеспечивает удовлетворительное накопление в нем пищевых масс с последовательным порционным поступлением их в отводящую кишку, а также значительно снижает риск рефлюкс-эзофагита после хирургического вмешательства 4) данная методика реконструкции пищеварительного тракта в условиях выраженных нарушений гомеостаза вследствие химической травмы технически относительно проста,надежна, быстра в исполнении и позволяет достичь оптимального функционального результата в послеоперационном периоде. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5