Способ хирургического лечения билиарного псевдотуморозного панкреатита, осложненного аррозивным кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БИЛИАРНОГО ПСЕВДОТУМОРОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА,ОСЛОЖНЕННОГО АРРОЗИВНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ПРОСВЕТ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Тарасик Лариса Владимировна Шорох Григорий Павлович Шорох Сергей Григорьевич Козик Юрий Павлович Палеев Сергей Афанасьевич Шершень Петр Иванович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ хирургического лечения билиарного псевдотуморозного панкреатита, осложненного аррозивным кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, разделяют воспалительный инфильтрат, Фиг. 1 11950 1 2009.06.30 мобилизуют правый фланг ободочной кишки, головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, обнажая нижнюю полую вену, пересекают двенадцатиперстную кишку ниже пилоруса на 1,5-2,0 см, выполняют холецистэктомию, отсекая холедох выше впадения пузырного протока, пересекают тощую кишку с брыжейкой дистальнее связки Трейтца на 10 см и перемещают вправо позади брыжеечных сосудов, пересекают поджелудочную железу с выполнением прицельного гемостаза и верификацией вирсунгова протока, отделяют панкреатодуоденальный комплекс от верхней брыжеечной вены, после чего формируют концевой панкреатоеюноанастомоз, причем сшивают по заднему краю тощую кишку со стороны серозы и паренхиму среза поджелудочной железы без захвата протока серозно-мышечным швом, отступив 1 см от краев, образовавшийся изгиб стенки кишки сшивают прецизионно отдельными нитями с задней полуокружностью протока,загнутый кишечный край наворачивают на культю поджелудочной железы, накладывают верхний и нижний концевые швы, между которыми накладывают передний ряд серозномышечных отдельных швов, затем ниже на 6-8 см формируют холедохоэнтероанастомоз конец-в-бок на одной петле, выполняют позадиободочно концевой дуоденоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки и энтероэнтероанастомоз конец-в-бок. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Традиционно постбульбарная зона и область головки поджелудочной железы является наиболее труднодоступной для хирургической коррекции. Ситуация значительно усугубляется в случае хронического панкреатита, осложненного аррозивным желудочно-кишечным кровотечением с обширным рубцово-деструктивным поражением головки поджелудочной железы, желудка, постбульбарной части двенадцатиперстной кишки, терминального отдела холедоха, фатерова сосочка. Известен способ оперативного вмешательства, заключающийся в выполнении пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции с наложением терминолатерального панкреатохоледоходуоденоэнтероанастомоза на одной петле. К недостаткам известного способа следует отнести 1 - высокую вероятность несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (так как при его формировании образуется закрытая полость, в просвет которой поступает секрет поджелудочной железы из пересеченных мелких протоков) 2 - высокую вероятность одновременного развития полных желчного, панкреатического и желудочного свищей в случае несостоятельности одного из анастомозов 3 - значительную вероятность рефлюкса желчи в желудок. Задачей заявляемого изобретения является 1 - достижение радикального устранения множественных осложнений заболевания в пределах здоровых тканей 2 - максимальное снижение вероятности несостоятельности в зоне самого уязвимого панкреатоеюноанастомоза 3 - выполнение совершенной в функциональном отношении реконструкции, имитирующей удаленную двенадцатиперстную кишку с изолированным, анатомически выдержанным сохранением последовательности поступления в нее панкреатического сока и желчи 4 - сохранение функционирующего пилороантрального отдела желудка с полностью арефлюксным включением тонкокишечной петли, отводящей желчь и панкреатический сок, которое позволяет оптимально обеспечить процесс пищеварения с учетом всей сложности морфофункциональной организации гастропанкреатодуоденального комплекса 5 - достижение оптимального функционального результата после оперативного вмешательства. 2 11950 1 2009.06.30 Поставленная задача достигается следующим образом Предложен способ хирургического лечения билиарного псевдотуморозного панкреатита, осложненного аррозивным кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта,заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, разделяют воспалительный инфильтрат, производят мобилизацию правого фланга ободочной кишки, головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, обнажая нижнюю полую вену, идентифицируют элементы гепатодуоденальной связки, двенадцатиперстную кишку пересекают ниже пилоруса на 1,5-2 см с сохранением кровоснабжения, выполняют холецистэктомию, холедох отсекают выше впадения пузырного протока, на 10 см дистальнее связки Трейтца пересекают тощую кишку, ее брыжейку и перемещают позади брыжеечных сосудов вправо, ткань поджелудочной железы пересекают скальпелем с выполнением прицельного гемостаза и верификацией вирсунгова протока, панкреатодуоденальный комплекс отделяют от верхней брыжеечной вены, реконструктивный этап операции начинают созданием концевого панкреатоеюноанастомоза особым способом отступив на 1 см от края тощей кишки со стороны серозы накладывают задний непрерывный серозно-мышечный шов с паренхимой среза поджелудочной железы без захвата протока на 1 см от ее края, образовавшийся изгиб стенки кишки прецизионно отдельными нитями сшивают с задней полуокружностью протока, загнутый кишечный край наворачивают на культю поджелудочной железы, накладывают верхний и нижний концевые швы, продолжением которых является передний ряд серозно-мышечных отдельных швов с паренхимой поджелудочной железы, ниже на 6-8 см линии первого анастомоза формируют холедохоэнтероанастомоз конец-в-бок на одной петле, выполняют позадиободочно концевой дуоденоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки, операцию завершают наложением энтероэнтероанастомоза конец-в-бок. Заявляемый способ иллюстрируется фигурами 1, 2, 3, 4, на которых изображена схема выполняемого способа, где 1 - желудок,2 - селезенка,3 - селезеночная артерия,4 - поджелудочная железа,5 - главный панкреатический проток,6 - зона кист и деструкции головки поджелудочной железы,7 - общий желчный проток,8 - дистальная часть холедоха,9 - зона деструкции нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки,10 - аорта,11 - общая печеночная артерия,12 - воротная вена,13 - верхняя брыжеечная вена,14 - начальный отдел (петля) тощей кишки,15 - холедохоэнтероанастомоз,16 - непрерывный шов задней губы панкреатоеюноанастомоза,17 - отдельные швы передней губы панкреатоеюноанастомоза,18 - загиб стенки тощей кишки (1 см),19 - отдельные швы стенки тощей кишки с задней полуокружностью главного панкреатического протока,20 - концевые швы,21 - назогастральный зонд,22 - пилорический жом,23 - дуоденоэнтероанастомоз,24 - энтероэнтероанастомоз,3 11950 1 2009.06.30 25 - панкреатоеюноанастомоз,26 - линия пересечения тощей кишки,27 - линия пересечения поджелудочной железы. Такая схема операции обусловлена тем, что после описанной выше последовательности мобилизации и выделения из рубцово-спаечного инфильтрата грубоизмененных патологическим процессом головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки появляется возможность максимально радикально и предельно локально в проекции поражения удалить все пораженные структуры с минимальным риском повреждения магистральных сосудов,сохранить пилороантральный отдел желудка, сформировать надежный панкреатоеюноанастомоз, выполнить наиболее оптимальный в функциональном отношении реконструктивный этап операции с учетом всей сложности морфофункциональной организации гастропанкреатодуоденального комплекса. Пример выполнения. Больной П., 40 лет, госпитализирован в Центр гастродуоденальных кровотечений г. Минска 17.02.2007 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через 3 суток от начала заболевания. Из анамнеза в течение 3 лет страдает хроническим панкреатитом,неоднократно лечился консервативно стационарно. При поступлении состояние тяжелое,кровопотеря средней степени тяжести, постгеморрагическая анемия. На фиброэзофагогастродуоденоскопии - в желудке кровь со сгустками, слизистая отечна, складки утолщены,пилорус проходим, двенадцатиперстная кишка грубо рубцово деформирована с признаками сдавления извне, в постбульбарном отделе по задней стенке обширная зона деструкции под сгустком крови. Предпринята попытка выполнения эндоскопического гемостаза. Больному назначена интенсивная консервативная терапия инфузионная (включая гемоплазмотрансфузии), антибактериальные, антисекреторные и гемостатические препараты. Выполнено дообследование ультразвуковое исследование органов брюшной полости желчный пузырь 9030 мм, деформирован в просвете камни, головка поджелудочной железы 51 мм с кистой 39 мм, структура ее неоднородная, тело 30 мм, хвост 20 мм, вирсунгов проток 4-6 мм эндосонография хронический деструктивный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, деструкция задней стенки двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь компьютерная томография признаки деструктивного панкреатита, кисты поджелудочной железы, вирсунгиальная гипертензия, желчнокаменная болезнь. Учитывая множественные осложнения билиарного панкреатита, больному предложено хирургическое лечение. При лапаротомии обнаружено, что в правом подреберье расположен массивный конгломерат, образованный резко увеличенной головкой поджелудочной железы (последняя 1517 см), мезоколон, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем. После разделения воспалительного инфильтрата производят мобилизацию правого фланга ободочной кишки, головки поджелудочной железы (фиг. 1(6 с двенадцатиперстной кишкой (фиг. 1(9,обнажая нижнюю полую вену, идентифицируют элементы гепатодуоденальной связки,двенадцатиперстную кишку пересекают ниже пилоруса (фиг. 1(22 на 1,5-2 см с сохранением кровоснабжения, выполняют холецистэктомию, холедох отсекают выше впадения пузырного протока (фиг. 1, 3, 4(7, на 10 см дистальнее связки Трейтца пересекают тощую кишку, ее брыжейку и перемещают позади брыжеечных сосудов вправо (фиг. 1(26. Ткань поджелудочной железы пересекают скальпелем (фиг. 1(27 с выполнением прицельного гемостаза и верификацией вирсунгова протока (фиг. 1(5. Панкреатодуоденальный комплекс отделяют от верхней брыжеечной вены. Реконструктивный этап операции начинают созданием концевого панкреатоеюноанастомоза (фиг. 2, 4(25 особым способом отступив на 1 см от края тощей кишки со стороны серозы накладывают задний непрерывный серозно-мышечный шов с паренхимой среза поджелудочной железы без захвата протока на 1 см от ее края (фиг. 2(16, образовавшийся изгиб стенки кишки (фиг. 2(18 прецизионно отдельными нитями сшивают с задней полуокружностью протока (фиг. 2, 3,4 11950 1 2009.06.30 4(19, загнутый кишечный край наворачивают на культю поджелудочной железы, накладывают верхний и нижний концевые швы (фиг. 3(20, продолжением которых является передний ряд серозно-мышечных отдельных швов с паренхимой поджелудочной железы(фиг. 2, 3, 4(17. Ниже на 6-8 см линии первого анастомоза формируют холедохоэнтероанастомоз конец-в-бок на одной петле (фиг. 3, 4(15, выполняют позадиободочно концевой дуоденоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки (фиг. 3(24,операцию завершают наложением энтероэнтероанастомоза конец-в-бок (фиг. 4(24. Осложнений не было. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, по сравнению с известными, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1 - появился вариант одномоментного радикального устранения множественных осложнений псевдотуморозного панкреатита с помощью пилоруссохраняющей панкреатодуоденальной резекции с оптимальной в функциональном отношении реконструкцией желудочно-кишечного тракта, обеспечивающей имитацию удаленной двенадцатиперстной кишки с изолированным отведением в ней желчи и панкреатического сока 2 - за счет удаления патологического комплекса в пределах здоровых тканей с использованием прецизионной техники и заявляемого способа формирования самого уязвимого панкреатоеюноанастомоза, вероятность несостоятельности в зоне швов сводится к минимуму 3 - сохранение функционирующего пилороантрального отдела желудка с полностью арефлюксным включением тонкокишечной петли, отводящей желчь и панкреатический секрет, позволяет оптимально обеспечить процесс пищеварения с учетом всей сложности морфофункциональной организации гастропанкреатодуоденального комплекса, обеспечивая тем самым высокое качество жизни оперированных больных. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6