Способ хирургического лечения деструкции билиопанкреатодуоденального комплекса, вызванной кистой поджелудочной железы

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА,ВЫЗВАННОЙ КИСТОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Тарасик Лариса Владимировна Шорох Григорий Павлович Шорох Сергей Григорьевич Козик Юрий Павлович Азовская Анна Евгеньевна Головач Дмитрий Иванович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ хирургического лечения деструкции билиопанкреатодуоденального комплекса, вызванной кистой поджелудочной железы, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, разделяют рубцово-спаечный инфильтрат, проводят широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой и кистой поджелудочной железы до левого края аорты с дуоденотомией по передней стенке в проекции рубцово-язвенного инфильтрата и пристеночным лигированием сосудов, иссекают радикально в пределах здоровых 12322 1 2009.08.30 тканей пораженные стенки двенадцатиперстной кишки и кисту, выполняют гомеостаз,проводят продольную холедохотомию, ревизию желчного протока и его дренирование по Пиковскому, осуществляют сегментарную радикальную дуоденопластику с формированием холедоходуоденодуоденоанастомоза в задне-верхней полуокружности прецизионными швами и проводят герметизацию полости кисты аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции с оментопластикой прядью большого сальника на сосудистой ножке. Способ хирургического лечения деструкции билиопанкреатодуоденального комплекса, вызванной кистой поджелудочной железы. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. До настоящего времени в хирургической гастроэнтерологии по праву лечение множественных осложнений хронического панкреатита считается одной из самых сложных проблем, острота которой заключается в том, что не существует единой аргументированной хирургической тактики, в результате чего производятся паллиативные многоэтапные оперативные вмешательства с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности. Как, например, способ хирургического лечения, заключающийся в цистотомии,ушивании зоны деструкции, прошивании аррозированных сосудов с дополнительным тампонированием полости кисты салфетками и трубками, к недостаткам которого следует отнести 1 - выполнение прошивания зоны деструкции в условиях компрометированной кишечной стенки, дополненное страховочным тампонированием, в большей степени способствует развитию несостоятельности швов в месте ушивания и формированию, в лучшем случае, дигестивных свищей 2 - гемостаз прошиванием стенок кисты без ее удаления с дополнительным тампонированием в условиях хронического панкреатита носит временный характер и не исключает рецидив кровотечения вследствие прорезывания лигатур после удаления тампона 3 - при таком способе хирургического лечения имеется высокая вероятность развития стеноза в зоне ушивания дефекта задней дуоденальной стенки 4 - невозможность провести одномоментную коррекцию стеноза фатерова сосочка, патологии общего желчного протока 5 - при благоприятном течении послеоперационного периода имеется высокая вероятность формирования наружного панкреатического свища после удаления тампонов из полости кисты поджелудочной железы. Задачей заявляемого изобретения является 1 - достижение эффективного хирургического гемостаза 2 - максимальное снижение вероятности развития послеоперационных осложнений 3 - радикальное удаление патологического очага с одномоментной коррекцией всей имеющейся патологии панкреатодуоденальной зоны 4 - достижение оптимального функционального результата при выполнении радикального органосохраняющего варианта оперативного пособия. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения деструкции билиопанкреатодуоденального комплекса, вызванной кистой поджелудочной железы путем лапаротомии, при котором после разделения рубцово-спаечного процесса производят широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой и кистой поджелудочной железы вплоть до левого края аорты, с пристеночным лигированием сосудов и дуоденотомией по передней стенке в проекции патологического очага, верифицируют границы поражения дуоденальных стенок, размеры и локализацию кисты, гемостаз в ней осуществляют прошиванием концов аррозированных сосудов, предварительно удалив сгустки крови, устанавливают располо 2 12322 1 2009.08.30 жение большого и малого дуоденальных сосочков, подтверждают визуально и интраоперационной холангиографией стеноз фатерова сосочка, отсутствие связи кисты с главным панкреатическим протоком и его супрастенотическое впадение в холедох, далее радикально иссекают в пределах здоровых все пораженные стенки двенадцатиперстной кишки,кисту с прицельным гемостазом ткани поджелудочной железы, производят продольную холедохотомию, с ревизией общего желчного протока и его дренированием по Пиковскому, выполняют радикальную сегментарную дуоденопластику с формированием холедоходуоденодуоденоанастомоза в задне-верхней ее полуокружности прецизионнными швами,герметизацию полости кисты осуществляют аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции, дополненной оментопластикой прядью большого сальника на сосудистой ножке,операцию завершают проведением ниже зоны анастомоза назогастрального зонда, дренированием брюшной полости. Заявляемый способ иллюстрируется фигурами 1, 2 фигура 1 - схема выполняемого оперативного вмешательства фигура 2 - окончательный вид операции, где 1 - селезенка,2 - желудок,3 - поджелудочная железа,4 - пилорический сфинктер,5 - линия мобилизации панкреатодуоденального комплекса,6 - общий желчный проток,7 - линия холедохотомии,8 - линия дуоденотомии,9 - киста поджелудочной железы,10 - большой дуоденальный сосочек,11 - нижняя полая вена,12 - проксимальный конец двенадцатиперстной кишки,13 - дистальный конец двенадцатиперстной кишки,14 - прядь большого сальника на сосудистой ножке,15 - холедоходуоденодуоденоанастомоз,16 - дренаж Пиковского,17 - назогастральный зонд,18 - двенадцатиперстная кишка. Такая схема операции обусловлена тем, что после широкой мобилизации, выделенной из рубцово-спаечного процесса двенадцатиперстной кишки с головкой и кистой поджелудочной железы, появляется возможность точно верифицировать все топографоанатомические структуры - привратник, большой и малый дуоденальные сосочки, элементы гепатодуоденальной связки, магистральные сосуды, их связь с патологическим очагом визуализировать источник кровотечения, выполнить надежный хирургический гемостаз и,самое важное, радикально удалить все поврежденные ткани в пределах здоровых произвести одномоментную коррекцию патологии желчевыводящего протока, фатерова сосочка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в виде иссечения кисты,радикальной сегментарной дуоденопластики с формированием холедоходуоденодуоденоанастомоза прецизионными швами с герметизацией полости кисты прядью большого сальника на сосудистой ножке, сохранив при этом форму и диаметр двенадцатиперстной кишки без нарушения замыкательной функции привратника, естественные топографоанатомические соотношения пиларического сфинктера и холедоходуоденодуоденоанастомоза (расстояние между ними не должно быть менее 1,5-2 см, в противном случае крайне высока вероятность развития желчного рефлюкса и холангита) с минимальной нагрузкой в его зоне за счет постановки дренажа Пиковского в общий желчный проток и назогастрального декомпрессионного зонда. 3 12322 1 2009.08.30 Пример выполнения Больной О., 40 лет, госпитализирован в Центр гастродуоденальных кровотечений г. Минска 29.11.2006 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через 3 суток от начала заболевания, которое проявилось меленой, рвотой содержимым цвета кофейной гущи, в течение последнего месяца имел место болевой синдром в эпигастрии. Из анамнеза - длительное время страдает хроническим панкреатитом, в январе 2006 года оперирован по поводу острого калькулезного холецистопанкреатита в одной из клиник города(холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости). При поступлении состояние тяжелое, кровопотеря тяжелой степени, постгеморрагическая анемия, механическая желтуха. На фиброэзофагогастродуоденоскопии - в желудке кровь со сгустками, имеется деформация антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки от луковицы до середины нисходящей ветви, здесь же определяется обширный дефект дуоденальной слизистой по задней стенке под сгустком крови. Предпринята попытка эндоскопического гемостаза этоксисклеролом. При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости - головка поджелудочной железы увеличена, структура ее неоднородна, холедох расширен до 13 мм, задняя дуоденальная стенка неравномерно утолщена с признаками деструкции в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. На основании вышеизложенного выставлен диагноз - хронический билиарный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, осложненная деструкцией постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки, аррозивным рецидивирующим кровотечением, стенозом терминального отдела холедоха, механической желтухой. Больному проведена интенсивная предоперационная подготовка, включающая гемо-плазмотрансфузию, дезинтоксикационную, гемостатическую, антисекреторную, антибактериальную,инфузионную терапию, и предложено хирургическое лечение. При лапаротомии после разделения спаечного процесса установлено, что в правом подпеченочном пространстве плотный воспалительный конгломерат, образованный головкой поджелудочной железы с кистой, двенадцатиперстной кишкой, гепатодуоденальной связкой, мезоколом. После разделения рубцово-спаечного процесса произведена широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки с головкой и кистой поджелудочной железы, вплоть до левого края аорты (фиг. 1(5 с пристеночным лигированием сосудов и дуоденотомией по передней стенке в проекции патологического очага (фиг. 1(8 верифицированы границы поражения дуоденальных стенок, размеры и локализация кисты(фиг. 1(9, выполнен гемостаз прошиванием аррозированных сосудов, установлено расположение большого и малого дуоденальных сосочков, подтвержден визуально и интраоперационной холангио-панкреатографией стеноз фатерова сосочка, отсутствие связи кисты с главным панкреатическим протоком и его супарастенотическое впадение в холедох (фиг. 1(10. Далее радикально иссечены в пределах здоровых все пораженные стенки двенадцатиперстной кишки, киста с прицельным гемостазом ткани поджелудочной железы (фиг. 1(12, 13. Произведена продольная холедохотомия с ревизией (фиг. 1(7, предварительно общий желчный проток дренирован по Пиковскому (фиг. 2(16. Выполнена радикальная сегментарная дуоденопластика с формированием холедоходуоденодуоденоанастомоза в задне-верхней ее полуокружности прецизионными швами (фиг. 2(15. Герметизация полости кисты осуществлена аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции,дополненной оментопластикой прядью большого сальника на сосудистой ножке(фиг. 2(14. Осложнений не было. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, по сравнению с известными, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1 - появился вариант одномоментного радикального устранения множественных осложнений кисты поджелудочной железы с помощью органосохраняющей операции 4 12322 1 2009.08.30 2 - стало возможным радикальное удаление всего сложного патологического очага в пределах здоровых тканей с одновременной коррекцией патологии общего желчного протока, фатерова сосочка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в труднодоступной зоне с пластической реконструкцией указанных структур без нарушения их естественных топографо-анатомических соотношений к элементам гепатодуоденальной связки, магистральным сосудам, сфинктеру привратника 3 - вероятность несостоятельности в зоне швов анастомоза сводится к минимуму за счет а) широкой мобилизации панкреатодуоденального комплекса, создающей запас неповрежденных тканей б) радикального удаления всех разрушенных структур в пределах здоровых стенок с использованием прецизионной техники при формировании холедоходуоденодуоденоанастомоза, позволяющих избежать натяжения в месте фиксации узлов, обеспечив при этом достаточную площадь соприкосновения серозных оболочек дуоденальной и протоковых стенок в) оптимального характера декомпрессии зоны анастомоза назогастральным зондом и холедоха разгрузочным дренажем Пиковского 4 - создает условия для полноценной компенсации функций всего гастропанкреатодуоденального комплекса, обеспечивая тем самым высокое качество жизни больного после операции. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5