Способ хирургического лечения постбульбарной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТБУЛЬБАРНОЙ КРОВОТОЧАЩЕЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Шорох Григорий Павлович Тарасик Лариса Владимировна Шорох Сергей Григорьевич Якута Игорь Сергеевич Шершень Петр Иванович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(56) ОНОПРИЕВ В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. - С. 29-33.2159581 2, 2000.2157661 2, 2000.1657160 1, 1991.(57) Способ хирургического лечения постбульбарной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что выполняют лапаротомию, разделяют рубцовоспаечный инфильтрат, отделяют двенадцатиперстную кишку вместе с головкой поджелудочной железы от задней брюшной стенки в области нижней полой вены, пристеночно лигируют концевые сосуды в проекции патологического очага, проводят дуоденотомию по зоне рубцово-язвенной трансформации, после чего мобилизуют 2/3 желудка по обеим кривизнам в дистальном направлении с тракцией его вертикально, при этом прецизионно под визуальным контролем проводят пристеночную мобилизацию стенок двенадцатиперстной кишки в язвенном инфильтрате в пределах здоровых тканей микродиссекторами,накладывают по границе задней дуоденальной стенки и головки поджелудочной железы в поперечном направлении последовательно 3-4 серозно-мышечных шва-держалки монофиламентной нитью, радикально иссекают язву и рубцово-измененные дуоденальные стенки в пределах здоровых тканей, затем накладывают со стороны задней стенки по краю 11461 1 2008.12.30 отсечения в поперечном направлении первый ряд серозно-мышечных швов шириной 3-4 мм с выполнением последующего вкола на передней стенке перпендикулярно линии отсечения без захвата слизистой на протяжении 4-5 мм, далее, используя швы-держалки, формируют второй ряд серозно-мышечных отдельных швов, нивелируя дефицит задней стенки двенадцатиперстной кишки с полным отсутствием натяжения в зоне фиксации узлов, и завершают формирование культи двенадцатиперстной кишки проведением в нее декомпрессионного назогастрального зонда. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Известен способ оперативного вмешательства при кровоточащей низкой язве двенадцатиперстной кишки, заключающийся в резекции 2/3 желудка с формированием культи двенадцатиперстной кишки отдельными однорядными прецизионными швами, укрепленными фиксированной прядью большого сальника 1. К недостаткам известного способа следует отнести 1) изначальное отсечение двенадцатиперстной кишки на уровне язвы с последующей восходящей резекцией, которая обуславливает значительные технические трудности и максимальную травматизацию здоровых дуоденальных стенок в условиях их дефицита при выделении и иссечении язвы 2) культя двенадцатиперстной кишки формируется лишь одним рядом отдельных швов 3) укрепление линии швов прядью большого сальника в меньшей степени предупреждает несостоятельность культи 4) крайне высокая вероятность несостоятельности культи в условиях компрометации кишечной стенки, обусловленной метаболическими нарушениями и иммунодефицитом,связанными с кровопотерей 5) обычный ход операции приводит к дефициту задней стенки двенадцатиперстной кишки, закрытие которой сопровождается травмой поджелудочной железы. Задачей заявляемого изобретения является достижение эффективного формирования культи двенадцатиперстной кишки при кровоточащей постбульбарной язве с множественными осложнениями после ее радикального удаления в условиях дефицита здоровых дуоденальных стенок и их компрометации, вызванной массивным ульцерозным поражением,значительными метаболическими нарушениями и иммунодефицитом, вследствие кровопотери. Поставленная задача достигается следующим образом Предложен способ хирургического лечения постбульбарной кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнение операции проводится в условиях дефицита задней стенки двенадцатиперстной кишки без травмирования головки поджелудочной железы. Из рубцово-спаечного перипроцесса выделяется двенадцатиперстная кишка, которая вместе с головкой поджелудочной железы широко препарируется от задней брюшной стенки и нижней полой вены. Идентифицируются топографо-анатомические границы язвенной альтерации и их связь с близлежащими органами, магистральными сосудами,желчными протоками. Выполняется по зоне рубцово-язвенной трансформации передней дуоденальной стенки (или по неизмененной передней стенке строго в проекции очага пенетрации язвы задней стенки) вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки с прицельным лигированием в случае необходимости аррозированного сосуда. После достижения хирургического гемостаза визуализируются большой и малый дуоденальный сосочки, структуры гепатодуоденальной связки, их топика по отношению к очагу поражения дуоденальных стенок. Производится поэтапная мобилизация 23 желудка по обеим кривизнам в дистальном (к язве) направлении с тракцией его вертикально (прием, позволяющий прецизионно микродиссекторами с минимальной травматичностью и под визуальным контролем лигируемых струк 2 11461 1 2008.12.30 тур скелетировать в язвенном инфильтрате достаточное количество задней, боковых стенок двенадцатиперстной кишки на любом ее уровне в пределах здоровых тканей и наложить 3-4 полноценных серозно-мышечных шва-держалки, нивелируя тем самым дефицит кишечной стенки при формировании второго ряда швов после радикального удаления морфологического субстрата язвенной болезни). Далее в поперечном направлении со стороны задней стенки по краю отсечения накладывается первый ряд серозно-мышечных швов с последующим вколом на передней дуоденальной стенке перпендикулярно к ее краю без захвата слизистой. Используя швы-держалки, легко формируется без натяжения в зоне фиксации узлов, с достаточной площадью соприкосновения второй ряд серозномышечных швов, при этом сглаживается дефицит заднебоковых стенок двенадцатиперстной кишки и не травмируется головка поджелудочной железы. С целью дополнительной декомпрессии в культю двенадцатиперстной кишки проводится трансназальный зонд. Заявляемый способ иллюстрируется фиг. 1, 2, 3, на которых изображена схема выполняемого способа, где 1 - желудок,2 - селезенка,3 - двенадцатиперстная кишка,4 - гепатодуоденальная связка,5 - зона язвенной пенетрации,6 - поджелудочная железа,7 - линия дуоденотомии,8 - линии отсечения двенадцатиперстной кишки в пределах здоровых тканей,9 - границы препарирования панкреатодуоденального комплекса,10 - линии мобилизации желудка и двенадцатиперстной кишки,11 - фатеров сосочек,12 - нижняя полая вена,13 - второй ряд швов - держалок,14 - направление линии швов первого ряда,15 - лигированные сосуды в зоне пенетрации язвы,16 - линия формирования второго ряда швов,17 - окончательный вид сформированной культи двенадцатиперстной кишки,18 - декомпрессионный зонд. Пример выполнения. Больной С. 38 лет поступил в Центр гастродуоденальных кровотечений 18.02.2005 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через 2 суток от начала заболевания. Из анамнеза в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в 1995 году оперирован по поводу прободной дуоденальной язвы (объем операции -ушивание перфорации, дренирование брюшной полости), в последующем дважды лечился стационарно с кровотечением из дуоденальной язвы. Год назад в поликлинике выставлен диагноз - стеноз выходного отдела желудка. При поступлении кровопотеря тяжелой степени, постгеморрагическая анемия. На первичной фиброэзофагогастродуоденоскопии - в желудке кровь, привратник проходим, двенадцатиперстная кишка грубо деформирована, в постбульбарном отделе непроходима для аппарата, ниже зоны деформации определяется край гигантской язвы, размер которой трудно установить. Выполнить надежный эндоскопический гемостаз технически не представляется возможным. В течение суток проведена интенсивная консервативная предоперационная подготовка, включающая инфузионную(гемо-плазму трансфузию), гемостатическую и противоязвенную терапию. По срочным показаниям в связи с высоким риском рецидива кровотечения больной оперирован. На операции после лапаротомии с иссечением старого послеоперационного рубца обнаружено желудок увеличен в размере, стенка утолщена (фиг. 1(1, в правом подпеченочном пространстве массивный рубцово-спаечный инфильтрат, закрывающий ульцерозно 3 11461 1 2008.12.30 поврежденные участки двенадцатиперстной кишки, которая затем вместе с головкой поджелудочной железы и окружающей клетчаткой широко мобилизована и отделена от задней брюшной стенки в проекции нижней полой вены (фиг. 1(9. Идентифицированы границы поражения дуоденальных стенок, их связь с гепатодуоденальной связкой, головкой поджелудочной железы установлено, что ниже пилоруса на 3,5-4 см имеет место выраженная грубая рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки длиной 2 см диаметром до 0,8 см, ниже которой определяется язвенный инфильтрат, занимающий верхнюю, заднюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки с обширной зоной пенетрации в область гепатодуоденальной связки и головку поджелудочной железы (фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3(5. В проекции патологического очага пристеночно лигированы концевые сосуды, по зоне рубцовоязвенной трансформации - передняя дуоденотомия (фиг. 1 (7. Визуально и пальпаторно уточнены размеры ульцерозной альтерации - гигантская постбульбарная язва, занимающая верхнюю, заднюю и нижнюю стенки двенадцатиперстной кишки размерами 3,53,51,5 см,пенетрирующая в гепатодуоденальную связку и головку поджелудочной железы (фиг. 1,фиг. 2, фиг. 3(5. В центре пенетрации два конца тромбированных сосудов диаметром до 2 мм, прицельный гемостаз прошиванием (фиг. 2, фиг. 3(15. Определено расположение большого и малого дуоденальных сосочков, их расстояние до границы поражения дуоденальной стенки-фатеров сосочек (фиг. 1, фиг. 2(11 находился ниже на 1,2 см от дистального края язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки. Поэтапно выполнена мобилизация большой кривизны желудка в дистальном направлении, пересечена правая желудочная артерия, при этом скелетированный желудок и часть двенадцатиперстной кишки натянуты в вертикальном направлении (фиг. 1(10. Прецизионно под визуальным контролем произведена пристеночная мобилизация стенок двенадцатиперстной кишки в язвенном инфильтрате в пределах здоровых тканей микродиссекторами (фиг. 1, фиг. 2 (8. По границе задней дуоденальной стенки и головки поджелудочной железы в поперечном направлении последовательно наложены 4 серозно-мышечных шва-держалки монофиламентной нитью на атравматичной игле (фиг. 2(13. Радикально иссечена язва и рубцово пораженные дуоденальные стенки (фиг. 1, фиг. 2(8 в пределах здоровых тканей, произведен прицельный гемостаз слизистой оболочки отдельными кетгутовыми швами затем со стороны задней стенки по краю отсечения в поперечном направлении наложен первый ряд серозномышечных швов шириной 3-4 мм (фиг. 2(14 с выполнением последующего вкола на передней стенке перпендикулярно линии отсечения без захвата слизистой на протяжении 4-5 мм далее, используя щвы-держалки, легко сформирован второй ряд серозно-мышечных швов с достаточной площадью соприкосновения (фиг. 2(13, 14. Формирование культи двенадцатиперстной кишки завершено проведением в нее декомпрессионного назогастрального зонда (фиг. 3(18. Выполнена резекция желудка в модификации Бильрот-П,Гофмейстер-Финстерер. Брюшная полость дренирована одной силиконовой трубкой. Послеоперационный период без осложнений. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение через 15 суток. Таким образом, по сравнению с известными, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1) позволяет с наименьшей травматичностью радикально удалить осложненную язву на любом уровне двенадцатиперстной кишки 2) широкая мобилизация всего панкреатодуоденального комплекса создает запас здоровых передней и боковых стенок, минимизирует дефицит разрушенной задней стенки двенадцатиперстной кишки 3) вертикальная тракция желудка и двенадцатиперстной кишки после дуоденотомии обеспечивает возможность выполнения прецизионной всегда достаточной мобилизации дуоденальной стенки в язвенном инфильтрате с визуальным контролем топики всех близлежащих анатомических структур в пределах здоровых тканей и позволяет сформировать второй ряд адекватных серозно-мышечных швов 4 11461 1 2008.12.30 4). характер формирования швов на культе двенадцатиперстной кишки позволяет избежать натяжения в зоне фиксации узлов, обеспечитьдостаточную площадь соприкосновения серозных оболочек дуоденальных стенок, предупреждая тем самым вероятность несостоятельности 5). прецизионная техника мобилизации двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем всех лигируемых структур сводит к минимуму травму поджелудочной железы и ятрогенные повреждения элементов гепатодуоденальной связки, большого и малого дуоденальных сосочков. Источники информации 1.Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар,1995. - . 29-33. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5