Способ хирургического лечения сочетанных гастродуоденальных язв транспапиллярной локализации

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ ТРАНСПАПИЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Тарасик Лариса Владимировна Шорох Григорий Павлович Шорох Сергей Григорьевич Палеев Сергей Афанасьевич Якута Игорь Сергеевич Богушевич Олег Семенович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(56) ОНОПРИЕВ В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. - С. 29-33.2218873 1, 2003.8512 1, 2006.(57) Способ хирургического лечения сочетанных гастродуоденальных язв транспапиллярной локализации, заключающийся в том, что осуществляют лапаротомию, разделяют рубцово-спаечный инфильтрат, проводят широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы до нижней полой вены с дуоденотомией по зоне рубцово-язвенного инфильтрата, выполняют гемостаз, мобилизуют желудок в дистальном 12323 1 2009.08.30 направлении с тракцией его вертикально, мобилизуют прецизионно пристеночно двенадцатиперстную кишку в язвенном инфильтрате, иссекают радикально в пределах здоровых тканей язву и рубцово-измененные дуоденальные стенки, резецируют 2/3 желудка с формированием позадиободочно гастроэнтероанастомоза на короткой петле, ниже которого на 30 см выкраивают петлю тощей кишки по Ру, мобилизуют дистальную заднебоковую стенку двенадцатиперстной кишки со смещением ее кверху, осуществляют коррекцию ульцерозно-разрушенного большого дуоденального сосочка папиллосфинктерохоледоховирсунгопластикой, подшивают к дистальной части полученного резервуара задне-верхнюю дуоденальную стенку с образованием единой площадки, формируют культю двенадцатиперстной кишки наложением прецизионными швами холедоховирсунгодуоденоэнтероанастомоза конец-в-бок с выключенной по Ру петлей тощей кишки,накладывают энтероэнтероанастомоз конец-в-бок и фиксируют культю желудка и петлю тощей кишки, ушивая листки брыжеек. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Резекция желудка при транспапиллярной язве двенадцатиперстной кишки представляет крайне трудную задачу ввиду чрезвычайной сложности формирования дуоденальной культи, связанной с адекватной коррекцией ульцерозно-поврежденных терминальных отделов холедоха и вирсунгова протоков. Известен способ оперативного вмешательства при осложненной транспапиллярной язве двенадцатиперстной кишки, заключающийся в резекции желудка с выполнением папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики при формировании культи двенадцатиперстной кишки 1. К недостаткам известного способа следует отнести 1 - формирование культи двенадцатиперстной кишки однорядным швом с включением в его линию папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики в условиях компрометированных кишечной и протоковых стенок 2 - высокую вероятность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки вследствие значительного дефицита кишечной и протоковых стенок на фоне выраженных нарушений гемостаза при кровоточащей постбульбарной транспапиллярной дуоденальной язве 3 - высокую вероятность развития полных дуоденального, желчного и панкреатического свищей в случае несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки 4 - наличие значительного рефлюкса желчи в культю желудка. Задачей заявляемого изобретения является достижение стойкого хирургического гемостаза при эффективном формировании культи двенадцатиперстной кишки в случае сочетанных кровоточащих язв желудка и гигантской постбульбарной транспапиллярной дуоденальной язвы после их радикального удаления с одновременной коррекцией ульцерозно разрушенных структур фатерова сосочка в условиях дефицита здоровых дуоденальных и протоковых стенок и их компрометации, вызванной массивным язвенным поражением, значительными метаболическими нарушениями и иммуносупрессией, вследствие кровопотери. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения сочетанных гастродуоденальных язв транспапиллярной локализации путем лапаротомии, при котором разделяют рубцовоспаечный инфильтрат, производят широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы до нижней полой вены с дуоденотомией по зоне рубцово-язвенной трансформации, выполняют хирургический гемостаз лигированием кровоточащего сосуда, подтверждают транспапиллярную локализацию язвы, после чего поэтапно выполняют мобилизацию желудка в дистальном направлении с тракцией его 2 12323 1 2009.08.30 вертикально, прецизионно микродиссекторами под визуальным контролем производят пристеночную мобилизацию двенадцатиперстной кишки в язвенном инфильтрате, радикально иссекают язву и рубцово-измененные дуоденальные стенки в пределах здоровых тканей, выполняют резекцию 2/3 желудка с формированием позадиободочно на короткой петле гастроэнтероанастомоза, ниже которого на 30 см выкраивают петлю тощей кишки по Ру, дополнительно мобилизуют дистальную задне-боковую стенку двенадцатиперстной кишки со смещением ее кверху, производят коррекцию ульцерозно-разрушенного большого дуоденального сосочка путем папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики, к дистальной части которой отдельными швами подшивают задне-верхнюю дуоденальную стенку с образованием единой площадки, формирование культи двенадцатиперстной кишки завершают наложением конце-бокового холедоховирсунгодуоденоэнтероанастомоза прецизионными швами с выключенной по Ру петлей тонкой кишки, непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают энтероэнтероанастомозом конец в бок, ушивают листки брыжеек, культю желудка и петлю тощей кишки фиксируют в окнах мезоколон,проводят декомпрессионный назогастральный зонд. Заявляемый способ иллюстрируется фиг. 1, 2, 3, 4, на которых изображена схема выполняемого способа, где 1 - желудок,2 - пилорический канал,3 - селезенка,4 - линия отсечения проксимальной части двенадцатиперстной кишки,5 - линия отсечения дистальной части двенадцатиперстной кишки,6 - общий желчный проток,7 - линия рассечения холедоха и вирсунгова протока,8 - зона пенетрации язвы,9 - большой дуоденальный сосочек,10 - главный панкреатический проток,11 - поджелудочная железа,12 - направление мобилизации желудка,13 - лигированные сосуды в зоне пенетрации язвы,14 - нижняя полая вена,15 - дополнительно мобилизованная дистальная задне-верхняя стенка двенадцатиперстной кишки,16 - малый дуоденальный сосочек,17 - папиллосфинктерохоледоховирсунгопластика,18 - холедоховирсунгодуоденоанастомоз,19 - культя желудка,20 - ушитая малая кривизна желудка,21 - гастроэнтероанастомоз,22 - холедоховирсунгодуоденоэнтероанастомоз (культя двенадцатиперстной кишки),23 - выключенная по Ру петля тощей кишки,24 - энтероэнтероанастомоз,25 - декомпрессионный назогастральный зонд,26 - нисходящая ветвь двенадцатиперстной кишки. Такая схема операции обусловлена тем, что после широкой мобилизации выделенной из рубцово-спаечного процесса двенадцатиперстной кишки с головкой поджелудочной железы появляется возможность радикально удалить все поврежденные патологическим процессом ткани, установить наличие транспапиллярной локализации язвы, верифицировать в зоне пенетрации фатеров сосочек, холедох, вирсунгов проток с минимальным риском ятрогенного повреждения вышеуказанных структур, произвести гемостаз лигированием аррозированных сосудов, выполнить папиллосфинктеропластику, дополненную холедоховирсунгодуоденоанастомозом с ее дистальной частью, нивелировав при 3 12323 1 2009.08.30 этом дефицит протоковых и дуоденальных стенок, сформировать окончательно культю двенадцатиперстной кишки в виде холедоховирсунгодуоденоэнтероанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки после выполнения резекции 2/3 желудка с позадиободочным гастроэнтероанастомозом на короткой петле. При этом одновременно производится удаление всего морфологического субстрата язвенной болезни, коррекция ульцерозно-разрушенных структур фатерова сосочка с устранением дефицита здоровых тканей, обеспечивается хорошая герметичность дуоденальной культи за счет избытка здоровой кишечной стенки петли тонкой кишки, минимальность рефлюкса желчи в культю желудка, максимальная радикальность оперативного пособия, сводится к минимуму возможность рецидива язвы в дальнейшем. Пример выполнения Больной П., 53 лет, поступил в Центр гастродуоденальных кровотечений г. Минска 8.09.2006 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через сутки от начала заболевания. Из анамнеза более 20 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, неоднократно лечился стационарно, кровотечение повторное. При поступлении кровопотеря тяжелой степени, постгеморрагическая анемия. На фиброэзофагогастродуоденоскопии в желудке кровь, имеется язва в средней трети тела 0,5 см под гематином,двенадцатиперстная кишка грубо рубцово деформирована, в постбульбарном отделе непроходима для аппарата, ниже зоны деформации определяется край язвы, размер которой не визуализируется, являющейся основным источником кровотечения. Выполнить полноценный эндоскопический гемостаз не представляется возможным. На ультразвуковом обследовании органов брюшной полости - головка поджелудочной железы увеличена,повышенной эхогенности, холедох 11 мм. Проведена интенсивная предоперационная подготовка, включающая инфузионную (гемо-плазмотрансфузию), гемостатическую и противоязвенную терапию. По срочным показаниям, в связи с высоким риском рецидива кровотечения, больной оперирован. На операции в тонком и толстом кишечнике кровь, желудок увеличен в размере, тонус его сохранен, в средней трети тела язва 1,01,0 см, в правом подпеченочном пространстве плотный процесс, образованный гепатодуоденальной связкой, головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишкой. Рубцово-спаечный инфильтрат разделяют, производят широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки вместе с головкой поджелудочной железы до нижней полой вены с дуоденотомией по зоне рубцовоязвенной трансформации (фиг. 1, 2, 3, 4 (8, выполняют хирургический гемостаз лигированием кровоточащего сосуда (фиг. 1, 2, 3 (13, подтверждают транспапиллярную локализацию язвы (фиг. 1, 2 (9, после чего поэтапно выполняют мобилизацию желудка в дистальном направлении с тракцией его вертикально (фиг. 1 (12, прецизионно микродиссекторами под визуальным контролем производят пристеночную мобилизацию двенадцатиперстной кишки в язвенном инфильтрате, радикально иссекают язву и рубцовоизмененные дуоденальные стенки в пределах здоровых тканей (фиг. 1, 2, 3 (5, выполняют резекцию 2/3 желудка с формированием позадиободочно на короткой петле гастроэнтероанастомоза, ниже которого на 30 см выкраивают петлю тощей кишки по Ру (фиг. 4,(19, 20, 21, 23, дополнительно мобилизуют дистальную задне-боковую стенку двенадцатиперстной кишки со смещением ее кверху (фиг. 2 (15, производят коррекцию ульцерозно-разрушенного большого дуоденального сосочка (фиг. 1, 2 (9 путем папиллосфинктерохоледоховирсунгопластики (фиг. 1, 2 (7, (фиг. 3, 4 (17, к дистальной части которой отдельными швами подшивают задне-верхнюю дуоденальную стенку (фиг. 2(15 с образованием единой площадки (фиг. 3, 4 (18, формирование культи двенадцатиперстной кишки завершают наложением концебокового холедоховирсунгодуоденоэнтероанастомоза (фиг. 4 (22 прецизионными швами с выключенной по Ру петлей тонкой кишки (фиг. 4 (23, непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают энтероэнтероанастомозом конец в бок (фиг. 4 (24, ушивают листки брыжеек, культю желудка и 4 12323 1 2009.08.30 петлю тощей кишки фиксируют в окнах мезоколон, проводят декомпрессионный назогастральный зонд (фиг. 4 (25. Таким образом, по сравнению с известным, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1 - позволяет одновременно выполнить стойкий хирургический гемостаз, радикально с наименьшей травматичностью удалить язву в труднодоступной зоне, произвести коррекцию ульцерозно-разрушенных структур фатерова сосочка, нивелируя дефицит протоковых и дуоденальных стенок 2 - широкая мобилизация всего панкреатодуоденального комлекса, прецизионная техника выделения дуоденальной и протоковых стенок в язвенном инфильтрате с визуальным контролем топики всех близлежащих анатомических структур минимизирует дефицит здоровых тканей, травму поджелудочной железы и ятрогенные повреждения элементов гепатодуоденальной связки, структур фатерова сосочка 3 - использование выключенной по Ру петли тонкой кишки обеспечивает избыток полноценного пластического материала практически при любом размере очага повреждения и позволяет с хорошей герметичностью надежно закончить формирование культи двенадцатиперстной кишки 4 - радикальное удаление всего морфологического субстрата язвенной болезни в пределах здоровых тканей с использованием прецизионной техники, выключенной по Ру петли тонкой кишки в качестве пластического материала позволяет обеспечить достаточную площадь соприкосновения серозных оболочек доуоденальной, протоковых и кишечной стенок, без натяжения в зоне фиксации узлов, предупреждая тем самым вероятность несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки 5 - предложенный способ радикально удаляет сочетанные кровоточащие желудочную и гигантскую постбульбарную транспапиллярную дуоденальную язвы, устраняет кислотно-пептический фактор, существенно снижает рефлюкс желчи в культю желудка, обеспечивая тем самым минимальную вероятность рецидива язвенной болезни в дальнейшем. Источники информации 1. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар,1995. - С. 29-33. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6