Способ оперативного лечения опухоли задней поверхности бедренной кости в нижней трети у ребенка

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛИ ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В НИЖНЕЙ ТРЕТИ У РЕБЕНКА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Воронович Иосиф Робертович Пашкевич Людмила Антоновна Бродко Георгий Александрович Шпилевский Игорь Эдуардович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр травматологии и ортопедии(57) Способ оперативного лечения опухоли задней поверхности бедренной кости в нижней трети без поражения росткового хряща у ребенка, заключающийся в том, что осуществляют доступ -образным разрезом по задней поверхности бедра и в подколенной ямке,начиная на 8-9 см выше определяемой границы опухоли и заканчивая на 7-8 см ниже суставной щели, выделяя сосудисто-нервный пучок на всем протяжении разреза, удаляют опухоль единым блоком с окружающими мягкими тканями, при этом рассекают кость проксимально на 6-7 см выше опухоли и дистально - по линии росткового хряща, замещают дефект аналогичным аллотрансплантатом, который фиксируют проксимально к диафизу бедра интрамедулярно металлическим стержнем и дистально к мыщелкам бедра перекрещивающимися металлическими спицами. 10638 1 2008.06.30 Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии и онкологии. При хирургическом лечении опухолевых поражений костей конечностей у детей широко применяются органосохраняющие вмешательства - сегментарная резекция кости и окружающих мягкотканых структур единым блоком в пределах здоровых тканей. Образующийся при этом дефект замещается костным аллотрансплантатом. Известен способ резекции дистального конца бедренной кости с замещением дефекта массивным аллотрансплантатом (полусустав), выполняемый через передний или передненаружный доступ 1. Этот способ позволяет произвести абластичное удаление опухоли единым блоком, сохраняя опороспособную конечность, что немаловажно для поддержания на достаточном уровне качества жизни пациента. Однако в случаях локализации опухолевого процесса на задней поверхности бедра вблизи коленного сустава у детей такая резекция и замещение дефекта сопровождаются техническими трудностями при абластичном удалении новообразования и восстановлении стабильности коленного сустава после замещения дистального отдела бедра полусуставом. В послеоперационном периоде нередко наблюдаются резорбция мыщелков аллотрансплантата, развитие нестабильности коленного сустава и раннего деформирующего артроза, сопровождающегося болевым синдромом при продолжающемся росте формируется укорочение сегмента, перекос таза и связанные с этим статико-динамические нарушения. Задачей изобретения является восстановление механической непрерывности бедренной кости, сохранение функции коленного сустава и дистальной зоны роста бедра после удаления новообразований низкой степени злокачественности (высоко дифференцированных, не поражающих ростковый хрящ), локализующихся по задней поверхности нижней трети бедра, единым блоком в пределах здоровых тканей. Поставленная задача решается предлагаемым способом оперативного лечения опухоли задней поверхности бедренной кости в нижней трети без поражения росткового хряща у ребенка, заключающимся в том, что осуществляют доступ -образным разрезом по задней поверхности бедра и в подколенной ямке, начиная на 8-9 см выше определяемой границы опухоли и заканчивая на 7-8 ниже суставной щели, выделяя сосудисто-нервный пучок на всем протяжении разреза, удаляют опухоль единым блоком с окружающими мягкими тканями, при этом рассекают кость проксимально на 6-7 см выше опухоли и дистально - по линии росткового хряща, замещают дефект аналогичным аллотрансплантатом,который фиксируют проксимально к диафизу бедра интрамедулярно металлическим стержнем и дистально к мыщелкам бедра перекрещивающимися металлическими спицами. Предлагаемый способ поясняется схемами на фиг. 1-3. На фиг. 1 - схема бедренной кости до оперативного вмешательства. На фиг. 2. - схема бедренной кости после удаления новообразования единым блоком в пределах здоровых тканей. На фиг. 3 - схема бедренной кости после замещения дефекта аналогичным аллотрансплантатом, где 1 - диафиз бедренной кости, 2 - эпифиз (мыщелки) бедренной кости, 3 - ростковый хрящ, 4 - новообразование, 5 - дефект метадиафиза бедренной кости длиной , образованный после удаления новообразования, 6 - аллотрансплантат, 7 - металлический стержень,8 - металлические спицы. Способ осуществляют следующим образом вмешательство выполняют в условиях операционной. Положение больного - на животе, анестезиологическое пособие - по общепринятым правилам. Кожу, подкожную клетчатку и фасцию рассекают -образно по задней поверхности бедра и в подколенной ямке по общепринятым правилам проксимально на 8-9 см выше определяемой границы опухоли и дистально на 7-8 см ниже суставной щели. Сосудисто-нервный пучок выделяют на всем протяжении раны, берут на держалки и смещают медиально. Опухоль обнажают и выделяют апериостально с помощью электро 2 10638 1 2008.06.30 ножа. Диафиз бедренной кости пересекают поперечно на 6 см проксимальнее новообразования, дистально - по линии эпифизарного росткового хряща, новообразование единым блоком удаляют. При этом образуется дефект бедренной кости длиной . Подготавливают аналогичный аллотрансплантат длиной 3(но не менее чем на 0,5 см более образованного дефекта), внедряют в него металлический стержень с костным цементом, не доходя 2-2,5 см до дистального конца трансплантата. Подготовленный аллотрансплантат помещают в ложе и фиксируют проксимально - интрамедулярно металлическим стержнем и дистально - 4 металлическими спицами, проведенными диагонально из мыщелков бедра в трансплантат. Сосудисто-нервный пучок укладывают на место, устанавливают активные дренажи, рану ушивают по общепринятым правилам и закрывают асептической повязкой. Конечность фиксируют гипсовой повязкой по общепринятым правилам. Послеоперационное ведение больного - по общепринятым правилам, дренаж удаляют на 2-3 сутки после операции, швы снимают на 12-14 сутки. Активные изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра в гипсовой повязке начинают с 2-3 дня после вмешательства. Сроки внешней иммобилизации определяют индивидуально в зависимости от возраста больного (1,5-2,5 месяца). Частичную нагрузку на конечность в гипсовой повязке разрешают через 1-1,5 месяца после операции, полную - через 2,5-3,5 месяца (в зависимости от результатов контрольного рентгенологического обследования). Восстановление движений в коленном суставе начинают после снятия гипсовой иммобилизации и продолжают до получения максимально возможного объема. Клинический пример. Больной Б., 1992 г.р. (медицинские карты стационарного больного 97 и 616) поступил в детское ортопедическое отделение клиники БелНИИ травматологии и ортопедии из Республиканского научно-практического центра детской онкологии и гематологии(РНПЦДОГ). Жалобы на ограничение движений в левом коленном суставе, наличие опухолевидного образования по задней поверхности бедра в нижней трети. Образование выявлено в августе 2003 года, когда родители обратили внимание на ограничение сгибания в левом коленном суставе. Ребенок полностью обследован в РНПЦДОГ, 7.10.03 г. произведено удаление остеохондромы нижней трети левого бедра через задний доступ. Через 8 месяцев после операции появилась припухлость на месте вмешательства, больному по месту жительства были назначены физиопроцедуры. В сентябре 2004 г. выявлен рецидив новообразования и 14.12.04 г. произведено повторное удаление остеохондромы. После тщательного изучения микропрепаратов и клинико-рентгенологической картины заболевания консилиум (онкологи, ортопеды, рентгенологи, морфологи) установил диагноз Паростальная остеосаркома ( ) задней поверхности нижней трети левого бедра,развившаяся в результате опухолевой прогрессии на фоне нерадикального лечения. В условиях РНПЦДОГ ребенку проведено 2 блока химиотерапии (андриамицинцисплатин). При клиническом обследовании в БелНИИТО выявлено общее состояние удовлетворительное, по органам и системам - без видимой патологии. Результаты общеклинических лабораторных и инструментальных исследований - в пределах нормы. Локально по задней поверхности левого бедра в нижней трети - сформированный послеоперационный рубец. При пальпации определяется обширное бугристое плотное (костной плотности) образование, исходящее из кости, спаянное с окружающими мягкими тканями, безболезненное, ограничивающее сгибание в коленном суставе до 90. Ангионеврологических расстройств со стороны конечности не выявлено. На рентгенограммах нижней трети левого бедра в 2 проекциях от 14.02.05 г. определяется патологическое образование, исходящее из задней поверхности бедренной кости в нижней трети, неравномерной костной структуры, с четкими границами (фиг. 4). 3.06.05 г. произведено КТ-исследование - сосудистонервный пучок и дистальная зона роста бедренной кости в патологический процесс не вовлечены. 8.06.05 г. больному выполнено оперативное вмешательство - сегментарная резекция нижней трети левой бедренной кости, аллопластика дефекта. Техника операции в подроб 3 10638 1 2008.06.30 ностях описана выше. В процессе вмешательства полностью иссечены рубцовые ткани от предшествовавших операций. После удаления опухоли величина дефекта бедренной костисоставила 16 см. Подготовлен аналогичный аллотрансплантат длиной 16,5 см (3 ) и зафиксирован в ложе проксимально-интрамедуллярно металлическим стержнем и дистально-диагонально проведенными металлическими спицами (фиг. 5). Установлены два активных дренажа, рана ушита послойно наглухо. Конечность фиксирована гипсовой повязкой до ягодичной складки. Течение послеоперационного периода без особенностей. Дренажи удалены на вторые сутки после операции, швы сняты на 14 сутки, произведена смена гипсовой повязки. Больной выписан на амбулаторное лечение, рекомендовано ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу. Через 1 месяц после операции разрешена частичная нагрузка на конечность в гипсовой повязке. Гипс снят через 2,5 месяца после вмешательства, выполнена контрольная рентгенограмма (фиг. 6) - имеется частичная консолидация аллотрансплантата с бедренной костью, наблюдаются признаки сохранности эпифизарного росткового хряща (рентгенологическая щель в области зоны роста прослеживается хорошо). Жалоб не предъявляет. Спицы удалены, разрешено ходить с помощью трости с нагрузкой на конечность, начата разработка движений в коленном суставе. Через 1 неделю после снятия повязки - разгибание полное, сгибание 25 больной переведен для дальнейшего восстановительного лечения в реабилитационное отделение. Контрольные обследования в БелНИИТО назначены через 6 месяцев после вмешательства, затем ежегодно в течение 5 лет. Описанный способ оперативного вмешательства при опухолях задней поверхности бедренной кости в нижней трети у детей позволяет восстановить механическую непрерывность бедренной кости после удаления новообразования единым блоком в пределах здоровых тканей. Использование заднего хирургического доступа позволяет выполнить вмешательство с соблюдением всех правил абластики, без опасности повреждения сосудисто-нервного пучка. Сохранение эпифиза (мыщелков) бедренной кости снижает вероятность развития нестабильности коленного сустава, раннего деформирующего артроза с болевым синдромом и контрактурами. Кроме того, сохранение функционирующего росткового хряща в сочетании с использованием удлиненного (3 ) аллотрансплантата позволит уменьшить величину укорочения конечности в процессе последующего роста и связанные с ним статико-динамические нарушения. Все эти факторы позволяют повысить качество жизни оперированных пациентов. Источники информации 1. Зацепин С.Т. Костная патология у взрослых. - М. Медицина, 2001. - С. 412-426. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5