Способ анестезиологического обеспечения при реплантации крупных сегментов верхней конечности

(12) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ(71) Заявитель Государственное высшее учебное учреждение Белорусская государственная академия последипломного образования(72) Авторы Гришин Игорь Николаевич Канус Иван Иванович Маковская Анжелика Александровна(73) Патентообладатель Государственное высшее учебное учреждение Белорусская государственная академия последипломного образования(57) Способ анестезиологического обеспечения при реплантации крупных сегментов верхней конечности путем блокады элементов плечевого сплетения, при которой надключичным и подмышечным доступом осуществляют одновременную двухуровневую проводниковую анестезию нервных стволов плечевого сплетения раствором местного анестетика.(56)2135222 1, 1999. Бунятян А.А. и др. Анестезиология и реаниматология. - М. Медицина, 1984. - С. 235. Изобретение относится к медицине, к разделу анестезиологии и реаниматологии. Известен способ анестезиологического обеспечения при реплантации крупных сегментов верхней конечности при помощи общей анестезии, когда осуществляют эндотрахеальное обезболивание с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков,миорелаксантов, наркотических аналгетиков 1. Однако указанный способ обладает следующими недостатками общая анестезия мало влияет на периферическую рецепцию, действие опосредуется через мозговые структуры и центры, это нередко сопряжено с грубым воздействием на жизненно важные функции и гомеостатические рефлекторные механизмы операции по реплантации конечностей являются экстренными, задача анестезиолога обеспечить скорейшее начало операции на фоне рациональной предоперационной подготовки. При проведении эндотрахеального обезболивания с целью предотвращения рвоты и регургитации необходимо опорожнить желудок с помощью зонда, дополнительно рекомендуется введение лекарственных средств, усиливающих перистальтику и уменьшающих желудочную секрецию. Определенных затрат времени требует также подготовка к работе наркознодыхательной и контролирующей аппаратуры. Все это приводит к удлинению аноксии операции по реплантации конечностей являются длительными, средней продолжительностью от 2 до 8 часов. При проведении многочасовых эндотрахеальных анестезий в 6074 1 большей степени проявляются нежелательные эффекты искусственной вентиляции легких выпадение присасывающего эффекта грудной клетки, снижение легочного кровотока,уменьшение сердечного выброса сложность методики эндотрахеальной анестезии не исключает возможность развития осложнений на этапе интубации трахеи, в ходе поддержания анестезии, в периоде пробуждения. Причиной осложнений могут быть неисправность аппаратуры, побочные действия больших суммарных доз ингаляционных и неингаляционных анестетиков, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, приводящих к нарушению деятельности жизненно важных органов. Задачей заявляемого изобретения является безопасное достижение полной и длительной аналгезии и мышечной релаксации в зоне хирургического вмешательства. Поставленная задача достигается следующим образом предложен способ анестезиологического обеспечения при реплантации крупных сегментов верхней конечности путем блокады элементов плечевого сплетения, при котором надключичным и подмышечным доступом осуществляют одновременную двухуровневую проводниковую анестезию нервных стволов плечевого сплетения раствором местного анестетика. Предлагаемое проводниковое обезболивание верхней конечности надключичным и подмышечным доступами является наиболее эффективным способом анестезии плечевого сплетения и объясняется топографо-анатомическими особенностями, характеризующимися возможностью неполной блокады локтевого и срединного нервов при надключичном способе анестезии, лучевого и кожно-мышечного - при использовании подмышечного доступа. Данные исследований показывают вариабельность расположения стволов сплетения в надключичной области по отношению к основным ориентирам ключице, подключичной артерии, первому ребру, наружному краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Несмотря на поверхностное, компактное расположение элементов плечевого сплетения в надключичной области, по направлению сверху вниз стволы сплетения располагаются во фронтальной плоскости один под другим. Поверхностно лежащий верхний ствол переходит в латеральный пучок, средний ствол - в медиальный пучок. От медиального пучка плечевого сплетения отделяются медиальная часть срединного нерва, локтевой нерв, наружный кожный нерв плеча. Иногда плечевое сплетение может быть прикрыто лопаточно-подъязычной мышцей. Неполная анестезия может быть также результатом наличия перегородок в фасциальном влагалище между стволами, препятствующими распространению анестетика на все элементы сплетения. Результатом анатомической вариабельности и особенностями расположения стволов сплетения является неполная или неудачная анестезия локтевого и срединного нервов. При выполнении блокады подмышечным доступом не всегда достигается полная анестезия всех элементов сплетения, так как пациент иногда не может отвести травмированную руку, проксимальное распространение раствора достигается также не всегда, часто не блокируется кожномышечный нерв, так как отделяется от наружного ствола плечевого сплетения выше места инъекции. Отсутствие анестезии в зоне иннервации лучевого нерва объясняется смещением нервных стволов и сосудов к латеральной стенке подмышечной ямки при отведении руки, в то время как основной объем местного анестетика занимает медиальный сектор общего влагалища, а лучевой нерв - крайнее латеральное положение. Таким образом, при надключичном способе блокады плечевого сплетения чаще всего неадекватно блокируются локтевой и срединный нервы, при подмышечной блокаде кожномышечный и лучевой нервы. Неэффективное проводниковое обезболивание при длительных оперативных вмешательствах требует дополнительного проведения периферической блокады на другом уровне конечности, использования тотальной внутривенной анестезии или перехода на эндотрахеальный наркоз. Блокада плечевого сплетения надключичным доступом способствует качественному обезболиванию в зонах иннервации лучевого и кожно-мышечного нервов, а дополнительная анестезия элементов плечевого сплетения подмышечным доступом обеспечивает аде 2 6074 1 кватное обезболивание локтевого и срединного нервов, что в конечном итоге проявляется эффективной качественной анестезией верхней конечности, позволяющей проводить длительные оперативные вмешательства. Использование одновременной двухуровневой анестезии не приводит к появлению неспецифических осложнений, оказывающих влияние на состояние пациента, а разработанная методика проведения анестезии не увеличивает вероятность возникновения специфических осложнений, вызванных техникой выполнения обезболивания. Пример. Больной М., 29 лет поступил в клинику с полной травматической ампутацией правого предплечья в нижней трети. Необходима реплантация правого предплечья. Требуется провести анестезиологическое обеспечение хирургического вмешательства. Способ анестезиологического обеспечения - комбинированная проводниковая блокада плечевого сплетения из надключичного и подмышечного доступов 1,5 раствором лидокаина в дозе 8 мг/кг, максимальная разовая доза 800-1000 мг с добавлением адреналина 1200000-0,04 мкгр/кг. Для этого вначале выполняют блокаду сплетения надключичным доступом. Используют методику Куленкампфа-Фурсаева. В данном случае точка вкола иглы находится на 1 см выше середины ключицы, направление иглы - к остистым отросткам Т 2-Т 3 на глубину 1-3 см до 1 ребра. Раствор анестетика вводят после получения парестезии. Для выполнения анестезии надключичным доступом используют 25-30 мл (375-450 мг) 1,5 лидокаина в разведении с адреналином 1200000-0,04 мкгр/кг. После этого выполняют блокаду плечевого сплетения подмышечным доступом, не требующим получения парестезии. Для этого руку пациента свободно отводят в плечевом суставе чуть больше 90 (угол отведения определяют нахождением отчетливой пульсации подмышечной артерии), раствор анестетика вводят из двух вколов - на вершине подмышечной ямки выше и ниже места пульсации подмышечной артерии, направление иглы перпендикулярно оси плечевой кости до ощущения провала (колебание иглы синхронно пульсации артерии). Вводят 30-35 мл (450-525 мг) 1,5 раствора лидокаина в разведении с адреналином 1200000-0,04 мкгр/кг. Полная аналгезия и мышечная релаксация наступила через 15 минут после введения анестетика. Длительность операции составила 4 часа 30 минут. Дополнительного анестезиологического обеспечения не потребовалось. Таким образом, по сравнению с прототипом заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1. Способ физиологичен, так как надежное, длительное выключение болевой чувствительности и мышечная релаксация поврежденной конечности являются результатом воздействия на нервные окончания, находящиеся ниже уровня головного мозга. Это исключает воздействие на центральную нервную систему и гомеостатические рефлекторные механизмы. Незначительные изменения в организме со стороны жизненно важных органов и систем обеспечивают преимущество проводниковой анестезии перед общим обезболиванием при оказании помощи ослабленным больным, лицам преклонного возраста, пациентам с выраженной сопутствующей патологией. 2. Предлагаемый способ технически прост и менее опасен, чем общее обезболивание(частота смертельных осложнений при использовании общей анестезии составляет 3-7 случаев на 10000 обезболиваний, при проведении проводниковой - 1,5 случаев на 10000 анестезий). 3. Для его выполнения не требуется специальной аппаратуры и оснащения, подготовка к проведению обезболивания занимает минимум времени, что важно в экстренных случаях. 4. В значительном числе работ определено положительное действие проводниковой анестезии на трофику поврежденных тканей, установлено стойкое улучшение капиллярного кровотока и реологических свойств крови. 6074 1 5. Частота случаев тромбирования микроанастомозов при использовании заявляемого способа в 4 раза меньше, чем при проведении общего обезболивания. Это - следствие более быстрой активизации больных, хорошего капиллярного кровотока. 6. Сохранение сознания у оперируемых больных позволяет в ряде ситуаций увереннее ориентироваться в подлежащих восстановлению анатомических структурах, позволяет пациенту менять положение тела. Нейровегетативная защита, нежелание больного присутствовать на операции достигаются при необходимости введением небольших доз седатиков, нейролептиков, анестетиков. 7. Простота способа, использование для достижения эффективного длительного обезболивания только раствора местного анестетика, возможность послеоперационного обезболивания делают данный способ анестезии экономически более выгодным перед способом общей анестезии (примерно в 30 раз). Источники информации 1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. - М. Мна, 1984. - С. 227-234 248-250 462-464 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4