Способ комплексного лечения рака желудка

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Шмак Андрей Иванович Ревтович Михаил Юрьевич Шурпач Андрей Анатольевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(57) Способ комплексного лечения рака желудка, включающий интраоперационную интраперитонеальную термохимиотерапию, отличающийся тем, что устанавливают для проведения термохимиотерапии в брюшную полость дренажные трубки, соединяя их с аппаратом для термохимиотерапии, обеспечивающим циркуляцию раствора Рингера одну для притока раствора в левое подреберье, три для оттока раствора - одну в правый боковой канал и две в полость малого таза, а также температурные датчики - один на дренажную трубку для притока раствора и два на дренажные трубки для оттока раствора,нагревают циркулирующий раствор Рингера до температуры 42 С, после чего внутрибрюшинно вводят цисплатин в дозе 50 мг/м 2 и доксорубицин в дозе 50 мг/м 2, циркуляцию раствора осуществляют в течение 1 часа, затем из брюшной полости раствор удаляют,дренажные трубки оставляют на 5-7 суток. Изобретение относится к области медицины, к онкологии, а именно к способам комплексного лечения рака желудка. Известен способ поздней послеоперационной интраперитонеальной нормотермической химиотерапии рака желудка с использованием цисплатина 90 мг/м 2 (первое введение через 10-20 дней после операции с последующим ежемесячным введением препарата до прогрессирования заболевания) 1. Использование известного способа не сопровождается серьезными побочными реакциями, в то же время не отмечено достоверного увеличения безрецидивной выживаемости по сравнению с хирургическим контролем - 12,7 и 9,7 мес. соответственно. Недостатком способа является применение только одного цисплатина, а также отсутствие потенциирующего эффекта гипертермии на противоопухолевую активность химиопрепарата. Кроме того, проведение внутрибрюшной химиотерапии в отсроченном после операции периоде снижает ее эффективность из-за спайкообразования в брюшной полости и в связи с этим отсутствует возможность контакта химиопрепарата со всей поверхностью брюшины. 16442 1 2012.10.30 Известен также способ нормотермической послеоперационной интраперитонеальной терапии рака желудка, заключающийся в интраперитонеальном введении цисплатина 70 мг/м 2 сразу же после выполнения радикальной операции в сочетании с послеоперационной системной химиотерапией (цисплатин, 5-фторурацил) 2. Несмотря на раннее применение интраперитонеальной химиотерапии, а следовательно, наличие возможности максимальной элиминации опухолевых клеток из брюшной полости (в отсутствии спаечного процесса), не отмечено различий в основной и контрольной группах в показателях 5-летней выживаемости (62,7 и 61,6 соответственно (р 0,05 и количестве локорегионарных рецидивов (40 и 40,6 соответственно (р 0,05. Известен способ ранней нормотермической интраперитонеальной химиотерапии рака желудка с введением цисплатина 60 мг/м 2 (1-й день) в сочетании с 5-фторурацилом 1000 мг/м 2 (1-5 день) 3. Использование полихимиотерапии хотя и позволяет достоверно увеличить 3-летнюю выживаемость по сравнению с хирургическим контролем, все же способ имеет существенный недостаток - продолжительное время интраперитонеальной химиотерапии (в течение 5 суток) обусловливает высокую трудоемкость и стоимость лечения, а также ухудшает его переносимость. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ комплексного лечения рака желудка, который включает позднюю (через 21-28 дней после операции) интраперитонеальную гипертермохимиотерапию с использованием цисплатина 80-100 мг, 5 фторурацила 100 мг, дексаметазона 5 мг в 2 л инфузата при температуре 41-43 С, 3 сеанса термохимиотерапии с интервалом 1 мес. 4. Применение известного способа позволяет достоверно увеличить 3-летнюю выживаемость с 61 до 83 . Недостатками способа являются 1) проведение термохимиотерапии в послеоперационном периоде, что снижает ее эффективность из-за спаечного процесса в брюшной полости и не позволяет полностью элиминировать опухолевые клетки 2) длительный промежуток между радикальной операцией и началом химиотерапии, в течение которого может произойти пролиферация свободных опухолевых клеток в брюшной полости с развитием микрометастазов. Задача разработать способ комплексного лечения рака желудка, направленный на снижение риска развития имплантационных метастазов у радикально оперированного больного. Поставленную задачу решают тем, что предложен способ комплексного лечения рака желудка, включающий радикальное хирургическое лечение и сеанс интраоперационной интраперитонеальной термохимиотерапии по закрытой методике при температуре 42 С в течение 1 часа с применением аппарата-1000 и использованием перфузата, содержащего цисплатин 50 мг/м 2 и доксорубицин 50 мг/м 2. Выбор химиопрепаратов и изменение их режима дозирования не случайны. Цисплатин и доксорубицин, являясь одними из наиболее эффективных цитостатиков в отношении аденокарциномы желудка, обладают разнонаправленными механизмами воздействия на опухолевую клетку. Соответственно, их сочетанное применение потенцирует канцероцидный эффект. Известно, что цисплатин при любом способе введения достаточно токсичен, поэтому для уменьшения побочных эффектов лечения доза цисплатина, использованная нами, уменьшена. В то же время для сохранения противоопухолевой активности комбинации в целом нами увеличена доза доксорубицина, что в итоге не отражается на переносимости химиотерапии и не ухудшает результатов лечения. Сопоставляемый анализ заявляемого решения с прототипом показывает, что заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1). Термохимиотерапию проводят сразу же после выполнения радикальной операции и закрытия брюшной полости, что обеспечивает наиболее полный контакт химиопрепаратов с брюшиной за счет отсутствия спаечного процесса. Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия предпочтительнее послеоперационной, поскольку 1) адгезивный процесс уже в раннем послеоперационном периоде может препятствовать орошению всех отделов брюшной полости и ложа желудка, что сказывается на результатах лечения 2 16442 1 2012.10.30 2) концентрация свободных интраперитонеальных опухолевых, эмболов, отшнуровавшихся в брюшную полость с серозной оболочки желудка, из пересеченных лимфатических сосудов максимальна в первые часы после операции. 2). Снижение дозы цисплатина и сочетание его с увеличенной дозой доксорубицина позволяют улучшить переносимость лечения в сравнении с аналогичными схемами, не ухудшая при этом результаты лечения. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. После выполнения радикальной операции, установки дренажей, термодатчиков и ушивания лапаротомной раны проводят процедуру интраоперационной интраперитонеальной термохимиотерапии по закрытой методике с использованием аппарата-1000. Для этого в брюшную полость устанавливают четыре дренажные трубки одну для притока раствора в левое подреберье, три для оттока раствора - одну в правый боковой канал и две в полость малого таза. Также устанавливают три температурных датчика один на дренажную трубку для притока раствора и два на дренажные трубки для оттока раствора. Все дренажные трубки соединяют с аппаратом для термохимиотерапии. Набор заполняют раствором Рингера со средним объемом 5 литров. После выхода на температурный режим (температура перитонеального перфузата 42 С) вводят внутрибрюшинно цисплатин в дозе 50 мг/м 2 и доксорубицин в дозе 50 мг/м 2. Циркуляцию раствора осуществляют в течение 1 часа. Раствор из брюшной полости удаляют, дренажные трубки оставляют на 5-7 суток. Эффективность предложенного способа комплексного лечения подтверждается следующими примерами. Пример 1. Больной Ч., 58 лет,истории болезни 5115/08. Клинический диагноз блюдцеобразный рак тела и антрального отдела желудка, 310,стадия. Пациенту 07.04.2008 выполнена гастрэктомия, лимфодиссекция 2. Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия проведена по закрытой методике с использованием аппарата-1000. В брюшную полость установлены четыре дренажные трубки одна для притока раствора в левое подреберье, три для оттока раствора - одна в правый боковой канал и две в полость малого таза. Также установлены три температурных датчика один на дренажную трубку для притока раствора и два на дренажные трубки для оттока раствора. Все дренажные трубки соединены с аппаратом для термохимиотерапии. Набор заполнен раствором Рингера со средним объемом 5 литров. После выхода на температурный режим (температура перитонеального перфузата 42 С) введен внутрибрюшинно цисплатин в дозе 50 мг/м 2 и доксорубицин в дозе 50 мг/м 2. Циркуляция раствора осуществлена в течение 1 часа. Раствор из брюшной полости удален, дренажные трубки оставлены на 7 суток. Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан домой на 12 сутки в удовлетворительном состоянии, осложнений лечения не наблюдалось. В апреле 2009 года выполнена диагностическая лапароскопия, признаков перитонеальной диссеминации не выявлено. При контрольном обследовании в апреле 2010 года признаков прогрессирования заболевания нет. Пример 2. Больная В., 66 лет,истории болезни 4936/09. Клинический диагноз инфильтративный рак антрального отдела желудка, 300,стадия. 07.04.2009выполнена субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция 2. Интраоперационная интраперитонеальная термохимиотерапия проведена по закрытой методике с использованием аппарата-1000. В брюшную полость установлены четыре дренажные трубки одна для притока раствора в левое подреберье, три для оттока раствора - одна в правый боковой канал и две в полость малого таза. Также установлены три температурных датчика один на дренажную трубку для притока раствора и два на дренажные трубки для оттока раствора. Все дренажные трубки соединены с аппаратом для термохимиотерапии. Набор заполнен раствором Рингера со средним объемом 5 литров. После выхода на температурный режим (температура перитонеального перфузата 42 С) введен внутрибрюшинно цисплатин в дозе 50 мг/м 2 и доксорубицин в дозе 50 мг/м 2. Циркуляция раствора осу 3 16442 1 2012.10.30 ществлена в течение 1 часа. Раствор из брюшной полости удален, дренажные трубки оставлены на 5 суток, затем удалены. Послеоперационный период протекал гладко,осложнений лечения не отмечено. Выписана в удовлетворительном состоянии 21.04.2009. В марте 2010 года выполнена диагностическая лапароскопия, признаков перитонеальной диссеминации не выявлено. Таким образом, предлагаемый способ комплексного лечения рака желудка позволяет снизить частоту диссеминации опухоли по брюшине, увеличить общую и безрецидивную выживаемость. Способ характеризуется меньшей токсичностью и стоимостью в сравнении с имеющимися аналогами и может быть рекомендован к использованию в онкологических учреждениях республики. Источники информации 1..,.,..-// . . . 1994. - . 12. - . 5. - . 970-974. 2..,.,..---9206-2. . - 84 (. 4), 2005. 3..,,.//. - 2004. - . 24. - . 478-482. 4..,.,..82//. - 2004. - . 26. - . 247-249 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4