Способ ненатяжной пластики косой паховой грыжи

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ НЕНАТЯЖНОЙ ПЛАСТИКИ КОСОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Рычагов Григорий Петрович Бибик Игорь Леонидович Вальчук Александр Александрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ ненатяжной пластики косой паховой грыжи, заключающийся в том, что осуществляют хирургический доступ в проекции внутреннего кольца пахового канала, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок,накладывают на шейку грыжевого мешка кисетный шов, не затягивая его, фиксируют к верхушке грыжевого мешка полипропиленовый сетчатый трансплантат узловым швом,инвагинируют грыжевой мешок вместе с трансплантатом в брюшную полость, подшивают трансплантат П-образным швом к косой мышце живота у латерального края внутреннего кольца пахового канала, затягивают наложенный на шейку грыжевого мешка кисетный шов, после чего сдвигают элементы семенного канатика латерально и книзу,максимально мобилизуют поперечную фасцию, рассекают ее от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку, тупо отслаивают оба листка фасции от преперитониальной жировой клетчатки, укладывают на подготовленную площадку под поперечную фасцию полипропиленовый сетчатый трансплантат соответствующего размера, фиксируют трансплантат к лонному бугорку и поперечной фасции, ушивают фасциальный разрез, сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота и ушивают операционную рану. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Пластические материалы в герниологии используются более 100 лет. Их применение позволяет выполнить ненатяжные способы пластики пахового канала. Известен способ ненатяжной пластики пахового канала с использованием пластических материалов 1. Однако при выполнении данной операции трансплантат контактирует с семенным канатиком. Известно, что помещение инородных пластических материалов(трансплантатов) в зоне пластики паховых колец приводит к возникновению выраженного рубцового процесса, в который вовлекаются элементы семенного канатика. Это нежелательное явление, так как рубцово изменяется и склерозируется семенной канатик, что особенно опасно у молодых мужчин. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому положительному результату является способ ненатяжной пластики косой паховой грыжи, при котором осуществ 15583 1 2012.04.30 ляют хирургический доступ в проекции внутреннего кольца пахового канала, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, накладывают на шейку грыжевого мешка кисетный шов, не затягивая его, фиксируют сетчатый протез к верхушке грыжевого мешка узловым швом 2. После этого инвагинируют грыжевой мешок вместе с протезом в брюшную полость, подшивают протез П-образными швами к косой мышце живота у латерального края внутреннего кольца пахового канала, затягивают наложенный на шейку грыжевого мешка кисетный шов, сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота и ушивают операционную рану. Однако известно, что при длительно существующей косой грыже индивидуальные анатомические особенности пахового канала создают предпосылки к возникновению наряду с грыжей слабости задней стенки пахового канала, что, несомненно, повышает вероятность развития рецидива после перенесенной первичной операции. Недостатком известного способа является недостаточная эффективность в тех ситуациях, когда у больного помимо непосредственно грыжи имеется слабость задней стенки пахового канала, и пластика грыжевых ворот не позволяет в полной мере устранить вероятность рецидива у такой категории больных. Задача заявляемого изобретения заключается в повышении эффективности способа за счет дополнительного укрепления задней стенки пахового канала, что обеспечивает минимальный контакт протеза с элементами семенного канатика, значительно уменьшает риск рецидива и устраняет слабость задней стенки пахового канала. Поставленная задача решается за счет того, что в способе ненатяжной пластики косой паховой грыжи осуществляют хирургический доступ в проекции внутреннего кольца пахового канала, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, выделяют грыжевой мешок, накладывают на шейку грыжевого мешка кисетный шов, не затягивая его, фиксируют к верхушке грыжевого мешка полипропиленовый сетчатый трансплантат узловым швом, инвагинируют грыжевой мешок вместе с трансплантатом в брюшную полость,подшивают трансплантат П-образным швом к косой мышце живота у латерального края внутреннего кольца пахового канала, затягивают наложенный на шейку грыжевого мешка кисетный шов, после чего сдвигают элементы семенного канатика латерально и книзу,максимально мобилизуют поперечную фасцию, рассекают ее от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку, тупо отслаивают оба листка фасции от преперитониальной жировой клетчатки, на подготовленную при этом площадку под поперечную фасцию предбрюшинно укладывают дополнительный сетчатый протез, который фиксируют к лонному бугорку, а с медиальной и латеральной сторон фиксируют к поперечной фасции,и края поперечной фасции сшивают над дополнительным сетчатым протезом отдельными швами. Заявляемый способ осуществляют следующим образом. Кожа и подкожная жировая клетчатка рассекаются косым разрезом длиной 3-4 см параллельно и выше на 2 см пупартовой связки над проекцией внутреннего пахового кольца. После этого выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы живота длиной 3-4 см. Из элементов семенного канатика выделяют грыжевой мешок до его шейки семенной канатик не выделяется. При необходимости грыжевой мешок может быть вскрыт для ревизии, а затем ушит на верхушке. На шейку накладывают кисетный шов, который не завязывают. Выше шейки на 1-1,5 см для удобства инвагинации грыжевого мешка и погружения полипропиленового трансплантата в форме волана на грыжевой мешок накладывают три зажима маскита на 120, 240 и 360 по окружности. Волан фиксируют к верхушке грыжевого мешка и через незатянутый кисетный шов на шейке инвагинируют в брюшную полость. Одновременно снимают зажимы. До завязывания кисетного шва волан подшивают П-образным швом к косым мышцам живота у латерального края внутреннего кольца пахового канала. Кисетный шов завязывают. Затем аппаратами Фарабефа сдвигают элементы семенного канатика латерально и книзу, максимально мобилизуют 2 15583 1 2012.04.30 поперечную фасцию и рассекают от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку, после чего оба листка фасции тупо отслаивают от преперитональной жировой клетчатки и на подготовленную площадку под поперечную фасцию укладывают полипропиленовую сетку, смоделированную по необходимому размеру в каждой конкретной ситуации, и фиксируют швами к лонному бугорку, а также с медиальной и латеральной стороны к поперечной фасции, края которой в последующем сшивают над трансплантатом отдельными швами. Завершают операцию восстановлением целостности апоневроза наружной косой мышцы живота и послойным ушиванием операционной раны. В качестве шовного материала для пластики используют нити 2-0. Операцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией. В послеоперационном периоде применяют обычные анальгетики, которые отменяют на вторые-третьи сутки. Изобретение поясняется следующими примерами. Пример 1. Больной Г., 80 лет, ист. бол.816848, поступил в клинику 11.11.08 г. по поводу левосторонней рецидивной вправимой косой паховой грыжи. 12.11.08 г. выполнена операция,во время которой выделен грыжевой мешок 73 см. Грыжевой мешок вскрыт, выполнена его ревизия в области грыжевых ворот. Верхушка грыжевого мешка ушита, к ней фиксирован полипропиленовый волан. Последний в грыжевом мешке инвагинирован в брюшную полость, фиксирован к внутренней и наружной косым мышцам П-образным швом. Кисетный шов на шейке грыжевого мешка завязан. Далее, ввиду имеющейся слабости пахового промежутка, произведено дополнительное укрепление задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой 45 см, уложенной под поперечную фасцию, которая в последующем ушита край в край. Ушиты отдельными узловыми швами края апоневроза наружной косой мышцы живота. Операционная рана ушита. Послеоперационный период протекал хорошо. На пятые сутки больной выписан из отделения на амбулаторное лечение, анальгетики - двое суток (кеторол). Пример 2. Больной Ш., 81 год, ист.бол.818742, поступил в клинику 11.12.08 г. по поводу правосторонней вправимой косой паховой грыжи. 12.12.08 г. выполнена операция, во время которой выделен грыжевой мешок размером 73 см. Кисетный шов на шейку мешка, фиксация волана к его верхушке с погружением в просвет мешка с завязыванием над ним кисетного шва. Задняя стенка пахового канала дополнительно укреплена сетчатым трансплантатом 45 см, помещенным предбрюшинно, ушита поперечная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота. Послойный шов раны. Послеоперационный период протекал без особенностей, больной выписан из отделения на амбулаторное лечение на пятые сутки после операции. Пример 3. Больной Н., 46 лет, ист. бол.818128, поступил в клинику 2.12.2008 г. по поводу левосторонней вправимой косой паховой грыжи. 3.12.2008 г. выполнена операция, во время которой выделен грыжевой мешок размером 64 см. Кисетный шов на шейку мешка, фиксация волана к его верхушке с погружением в просвет мешка с завязыванием над ним кисетного шва. Задняя стенка пахового канала дополнительно укреплена сетчатым трансплантатом 46 см, помещенным предбрюшинно, ушита поперечная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота. Послойный шов раны. Послеоперационный период протекал без особенностей, анальгетики отменены на третьи сутки, больной выписан из отделения на амбулаторное лечение на пятые сутки после операции. Таким образом, данный способ позволяет осуществить малотравматичный доступ к грыжевому мешку, изолировать париентальной брюшиной сетчатый трансплантат - волан и поперечной фасцией дополнительный трансплантат от элементов семенного канатика и предупредить их вовлечение в рубцовый процесс, создать надежный несмещаемый барьер, препятствующий рецидиву грыжи. Кроме того, уменьшается интенсивность боле 3 15583 1 2012.04.30 вого синдрома в послеоперационном периоде, сокращается время пребывания больного в стационаре и уменьшается период нетрудоспособности пациента. Применение заявляемого способа позволяет устранить контакт полипропиленового трансплантата с элементами семенного канатика и минимизировать его травматизацию во время хирургических манипуляций. Источники информации 1. Аллопластика паховой грыжи или традиционная пластика преимущества и недостатки Материалы науч.-практ. семинара. Рос. науч. центр хирургии РАМН О-во герниологов. - М., 2003. - С. 49-50. 2. Заявка РБ на изобретение 20070085, МПК 61 17/00, 2008. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4