Способ анестезии при операции в области промежности

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Илюкевич Георгий Владимирович Романюк Татьяна Игоревна Грузневич Олег Викторович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(56) ИЛЮКЕВИЧ Г.В. и др. Регионарная анестезия.- Минск Ковчег, 2006.- С. 159163. ШУРОВ А.В. и др. Медицина.- 2006. 4.- С. 46-49. ИЛЮКЕВИЧ Г.В. и др. Проблемы хирургии в современных условиях. Материалысъезда хирургов Республики Беларусь в двух томах. Т. 1.Гомель, 2006.- С. 172-173.(57) Способ анестезии при операции в области промежности, включающий введение местного анестетика в каудальное пространство, отличающийся тем, что анестетик вводят на уровне 3-4 позвонков под прямым углом к крестцу. Изобретение относится к области медицины, в частности к проведению анестезии. Для блокады крестцовых нервов, иннервирующих область промежности, широко используется один из методов регионарной анестезии, такой как каудальная блокада, которая является самым безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении анестезии опасность повреждения спинного мозга и твердой мозговой оболочки минимальна. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии у взрослых и детей. Ее также можно использовать как самостоятельно, так и в комбинации с общей анестезией. Техника каудальной блокады заключается в следующем. Для проведения каудальной анестезии чаще используются два положения. Положение больного на левом боку с приведенными к груди коленями либо лежа на животе с подложенным под ости подвздошных костей валиком так, чтобы несколько повернуть таз кзади, и разведенными ногами на 20 градусов. После обработки поверхности кожи раствором антисептика и локализации положения крестцовой щели (костный дефект -образной формы на уровне 4-5), указательный и средний пальцы свободной руки анестезиолога располагаются над крестцовыми рожками, игла для сакральной анестезии (21) вводится под углом приблизительно 45 градусов к поверхности крестца. Идентификация крестцового канала осуществляется на 12672 1 2009.12.30 основании снижения сопротивления продвижению иглы. После того как игла проникнет в крестцовый канал, она продвигается, пока не будет получен контакт с костью (дорсальная поверхность вентральной пластины крестца), затем немного подтягивается назад. Направление иглы изменяется так, чтобы уменьшить угол ее введения относительно поверхности кожи. У мужчин игла располагается почти параллельно поверхности кожи у женщин под несколько большим углом (15 градусов). После этого игла продвигается в каудальный канал на 1-2 см. Следует избегать слишком глубокого введения иглы, поскольку при этом возрастает вероятность пункции дурального мешка или непреднамеренной канюляции кровеносного сосуда. Один из методов верификации положения иглы состоит в том, чтобы быстро ввести 5 мл физиологического раствора через иглу, пальпируя в это время кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания - игла находится внутри крестцового канала. В противном случае игла помещена неправильно. После подтверждения верного положения иглы до введения полной дозы анестетика проводится аспирационная проба и вводится тест-доза, поскольку, как и при поясничной эпидуральной анестезии, может быть пунктирован венозный сосуд или субарахноидальное пространство. У взрослых для обеспечения каудальной анестезии вводится 20-30 мл местного анестетика 1. При проведении анестезии у детей в дозе 0,3 мл/кг 0,25 раствора бупивакаина или 2 раствора лидокаина, но общий вводимый объем не более 20 мл 2, 3. Однако существуют ситуации, при которых выполнение каудальной блокады таким образом (по стандартной методике) невозможно. Следует учитывать, что существует много вариантов анатомического строения крестца, и установлено, что у 5-10 людей крестцовая щель отсутствует и у них проведение блокады сакральных нервов по стандартной методике невозможно. Также следует учитывать конституционные особенности пациента,так как выраженное ожирение затрудняет идентификацию костных ориентиров, следовательно, и крестцовой щели. Немаловажным является и тот факт, что после травм (переломы, ушибы крестцово-копчиковой зоны) происходит окостенение и заращение входа в сакральный канал, что также препятствует пункции, а следовательно, и проведению сакральной блокады стандартным способом. Задачей изобретения является расширение возможности проведения каудальной анестезии у всех пациентов без исключения. Поставленная задача решается следующим образом предложен способ анестезии при операциях в области промежности, включающий введение местного анестетика в каудальное пространство на уровне 3-4 под прямым углом к крестцу. В качестве клинического применения можно привести следующие случаи. 1. Больному К., 52 лет, с диагнозом хроническая анальная трещина была выполнена операция - иссечение анальной трещины. Предпочтительным методом анестезиологического пособия для данной операции была выбрана сакральная анестезия. Но у данного пациента ее проведение оказалось затруднительным, так как в анамнезе у больного ушиб крестцово-копчиковой зоны, и пункция каудального пространства через крестцовую щель оказалась невозможной вследствие ее оссификации после травмы. Для обеспечения адекватного обезболивания больному был выполнен следующий способ анестезии при операции в области промежности пункция каудального пространства на уровне 3-4 под прямым углом к крестцу и введение в эпидуральное пространство местного анестетика. Техника выполнения блокады положение больного - на левом боку с приведенными к груди коленями обработка кожи раствором антисептика определение анатомических ориентиров костно-фиброзное сращение пальпируется в виде небольшого углубления на 1,5-2,0 см выше (краниально) по средней линии от крестцовой щели введение иглы для сакральной анестезии (21) строго под прямым углом к поверхности крестца 2 12672 1 2009.12.30 идентификация правильного нахождения иглы в сакральном канале после прокалывания костно-фиброзного сращения 3-4 ощущается снижение сопротивления продвижению иглы (эффект провала) введение 5 мл физиологического раствора через иглу для верификации нахождения иглы в каудальном пространстве пальпаторно определяется, есть ли выбухание кожи над крестцовым каналом или нет, отрицательный результат свидетельствует о правильном нахождении иглы аспирационная проба на предмет наличия крови или цереброспинальной жидкости для исключения попадания иглы в кровеносный сосуд или пункции твердой мозговой оболочки (проводится несколько раз по ходу введения полной дозы анестетика) введение полной дозы местного анестетика (при получении отрицательных аспирационных проб). Объем введенного анестетика - 20 мл 2 раствора лидокаина. Адекватная анестезия развилась через 15 мин и дополнительного обезболивания в течение операции больному К. не потребовалось. Длительность полной анальгезии области промежности составила 2 ч 10 мин. Аллергических и нейротоксических реакций во время проведения манипуляции зафиксировано не было. 2. Больной В., 34 лет, с диагнозом хронический геморрой 2 степени, была выполнена операция - геморроидэктомия. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний у пациентки имелись АГ 2 риск 3, НЖО 3 степени. В связи с возникшими трудностями при идентификации крестцовой щели и пункции каудального пространства по стандартной методике из-за наличия у пациентки выраженного ожирения для адекватного обезболивания успешно использовался предложенный способ анестезии при операции в области промежности. Манипуляция была выполнена следующим образом положение больной - на животе с подушкой, подложенной под ягодицы, стол согнут на уровне бедер, ноги больной повернуты ступнями внутрь обработка кожи раствором антисептика определение анатомических ориентиров костно-фиброзное сращение пальпируется в виде небольшого углубления путем скольжения указательного пальца левой (свободной) руки от остистого отростка последнего поясничного позвонка вниз по средней линии до достижения пальцем дефекта кости между крестцовым рогом, для подтверждения того,что каудальнее уже расположен копчик, его баллоцируют книзу. Искомое углубление 3-4 пальпируется на 1,5-2,0 см выше (краниально) от крестцово-копчикового сочленения введение иглы для сакральной анестезии (21) строго под прямым углом к поверхности крестца идентификация правильного нахождения иглы в сакральном канале после прокалывания костно-фиброзного сращения 3-4 ощущается снижение сопротивления продвижению иглы (эффект провала) введение 5 мл физиологического раствора через иглу для верификации нахождения иглы в каудальном пространстве пальпаторно определяется, есть ли выбухание кожи над крестцовым каналом или нет, отрицательный результат свидетельствует о правильном нахождении иглы аспирационная проба на предмет наличия крови или цереброспинальной жидкости для исключения попадания иглы в кровеносный сосуд или пункции твердой мозговой оболочки (проводится несколько раз по ходу введения полной дозы анестетика) введение полной дозы местного анестетика (при получении отрицательных аспирационных проб). Объем введенного анестетика - 20 мл 2 раствора лидокаина. Анестезия зоны оперативного вмешательства развилась через 15 мин и дополнительного обезболивания в течение операции больной В. не потребовалось. Длительность полной анальгезии области промежности составила 1 ч 53 мин. Аллергических и нейротоксических реакций во время проведения манипуляции зафиксировано не было. 3 12672 1 2009.12.30 Таким образом,предложенным способом анестезии при операциях в области промежности решена задача по расширению возможности проведения каудальной анестезии у всех пациентов без исключения. Преимуществами данного способа анестезии являются возможность проведения анестезии при отсутствии крестцовой щели простота в применении снижение технических трудностей и неудач при проведении сакральной анестезии быстрота развития анестезии. Источники информации 1. Илюкевич Г.В., Олецкий В.Н. Регионарная анестезия.- Минск Ковчег, 2006.С. 160-161. 2. Агавелян Э.Г. Каудальная эпидуральная анестезия комбинацией бупивакаина и промедола у детей Автореферат.- Минск, 1996.- С. 4-5. 3. Геодакян О.С. Комбинированная каудальная анестезия у подростков Автореферат. - М., 2004.- С. 10. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4