Способ наложения дуоденоэнтероанастомоза при гастрэктомии у больного с наличием артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ДУОДЕНОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ У БОЛЬНОГО С НАЛИЧИЕМ АРТЕРИОМЕЗЕНТЕРИАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ НИЖНЕЙ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ВЕТВИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ(71) Заявитель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(72) Авторы Карпицкий Александр Сергеевич Боуфалик Ростислав Иванович Шестюк Андрей Михайлович(73) Патентообладатель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(56) ЩЕПОТИН И и др. Рак желудка Практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев Книга Плюс, 2000. - С. 97-99.2069539 1, 1996.2180192 2, 2002.(57) Способ наложения дуоденоэнтероанастомоза при гастрэктомии у больного с наличием артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, заключающийся в том, что осуществляют двухстороннее отключение двенадцатиперстной кишки, перемещают дистальную культю двенадцатиперстной кишки вправо от верхних мезентериальных сосудов и накладывают между нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и тонкой кишкой поперечный дуоденоэнтероанастомоз. 11690 1 2009.04.30 Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии желудка. Известен способ лечения патологии желудка путем гастрэктомии с наложением дуоденоэнтероанастомоза дистальнее верхних мезентериальных сосудов. Указанный способ является прототипом по отношению к заявляемому 1. Общим признаком для заявляемого способа и прототипа является полное удаление желудка с последующим наложением эзофагоэнтероанастомоза и дуоденоэнтероанастомоза. Однако в случае наличия у больного артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки данный способ не устраняет компрессию двенадцатиперстной кишки, что впоследствии часто приводит к полной или частичной несостоятельности проксимальной культи двенадцатиперстной кишки. Кроме того, характер наложенного дуоденоэнтероанастомоза не устраняет возможность заброса дуоденального содержимого в пищевод, что, в свою очередь, способствует возникновению рефлюксэзофагита. По литературным данным, частота указанных осложнений составляет 0,6-3,8 и 13-73 соответственно у прооперированных больных 2, 3. Задачей заявляемого изобретения является устранение повышенного давления в двенадцатиперстной кишке, а также профилактика заброса дуоденального содержимого в пищевод в послеоперационном периоде у больных с артериомезентериальной компрессией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки при проведении гастрэктомии. Поставленная задача достигается следующим способом. Предложен способ гастрэктомии у больных с наличием артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки путем полного удаления желудка с последующим наложением эзофагоэнтероанастомоза и дуоденоэнтероанастомоза,отличающийся тем, что во время проведения гастрэктомии производят двухстороннее отключение двенадцатиперстной кишки, причем дистальную культю двенадцатиперстной кишки перемещают вправо от верхних мезентериальных сосудов и накладывают между нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и тонкой кишкой поперечный дуоденоэнтероанастомоз. В данной ситуации наложение дуоденоэнтероанастомоза проксимальнее верхних мезентериальных сосудов приводит к декомпрессии зоны высокого внутриполостного гидростатического давления в двенадцатиперстной кишке, которая составляет у больных с наличием артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в послеоперационном периоде 240-280 мм.вд.ст. После наложения дуоденоэнтероанастомоза проксимальни верхних мезентериальных сосудов внутриполостное гидростатическое давление у группы больных, прооперированных по данной методике, составляет 80-120 мм.вд.ст., что является нормой. Нормализация внутриполостного гидростатического давления в двенадцатиперстной кишке приводит к снижению гидростатической нагрузки на швы, наложенные на культю двенадцатиперстной кишки, а также снижает ишемию тканей в зоне культи двенадцатиперстной кишки. Наложение поперечного дуоденоэнтероанастомоза шириной 15 мм обеспечивает наименьшую травматизацию циркулярной мускулатуры кишки, в результате чего сохраняется двигательная активность кишки, образуется соустье щелевидной формы. Сформированный в результате анастомоз обеспечивает порционное, в соответствии с перистальтической волной, поступление дуоденального содержимого в тонкую кишку с дальнейшим пассажем по ней. Заявляемый способ иллюстрируется фигурой, где 1. Проксимальный конец двенадцатиперстной кишки. 2. Дистальный конец двенадцатиперстной кишки. 3. Верхние мезентериальные сосуды. 4. Грудной отдел пищевода. 5. Тощая кишка. 6. Эзофагоэнтероанастомоз. 7. Нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. 8. Дуоденоэнтероанастомоз. 2 11690 1 2009.04.30 Пример После удаления препарата желудка и пищевода проксимальный конец двенадцатиперстной кишки 1 (фигура) обрабатывают по одному из известных стандартных способов. Мобилизуют дуоденоеюнальный переход и пересекают двенадцатиперстную кишку аппаратом УО-40 сразу за связкой Трейца. Обрабатывают дистальный конец двенадцатиперстной кишки 2 по одному из известных стандартных способов и перемещают вправо от верхних мезентериальных сосудов 3. После мобилизуют тощую кишку от места ее пересечения от дистального отдела двенадцатиперстной кишки 2, проводят вверх к месту отсечения желудка от грудного отдела пищевода 4. Между пищеводом 4 и тощей кишкой 5 формируют эзофагоэнтероанастомоз 6 по одному из известных стандартных способов. Между нижней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки 7 и отводящим отделом тощей кишки 5 формируют поперечный дуоденоэнтероанастомоз 8. Клинический пример Больной Н. поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на эпигастральную боль, тошноту, слабость, похудание. Считает себя больным около полутора месяцев. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка выявлена эндофитная опухоль кардиального отдела желудка с распространением на абдоминальный отдел пищевода, ригидность стенок желудка по малой кривизне. При эндоскопическом исследовании пищевода и желудка обнаружена опухоль кардиального отдела желудка с распространением на пищевод и тело желудка, взята биопсия. Гистологический диагноз высокодифференцированная аденокарцинома желудка. При дополнительном обследовании отдаленных метастазов не выявлено. После предоперационной подготовки с диагнозом. Рак кардиального отдела желудка с распространением на пищевод больной взят в операционную. Доступ к желудку осуществляют через левостороннюю торакофренолапаротомию. При ревизии обнаружено, что в кардиальном отделе желудка выявлена подвижная, плотная,стелющаяся опухоль с распространением на абдоминальный отдел пищевода, тело желудка, пальпаторно регионарные лимфоузлы не увеличены. Кроме того, выявлено расширение просвета двенадцатиперстной кишки до 50 мм в диаметре, аортомезентериальный промежуток не пропускает два пальца, что свидетельствует о наличии артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Случай признан операбельным. Решено выполнить гастрэктомию с лимфодиссекций в обьеме 2 и, учитывая наличие признаков артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, - двухстороннее отключение двенадцатиперстной кишки с наложением поперечного дуоденоэнтероанастомоза. Для этого больному выполняют гастрэктомию по описанной выше методике. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. При контрольном рентгенологическом исследовании пищеводноеюнального соустья, двенадцатиперстной кишки на 7 сутки выявлена удовлетворительная проходимость эзофагоэнтероанастомоза и дуоденоэнтероанастомоза, поступление контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки порционное, заброса его в пищевод нет. При контрольном рентгенологическом исследовании через 30 дней отмечена хорошая проходимость эзофагоэнтероанастомоза и дуоденоэнтероанастомоза, незначительный заброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку с последующей порционной эвакуацией его в дистальные отделы тонкой кишки в течение 15-20 мин. Диаметр просвета двенадцатиперстной кишки 20-30 мм. Заброса контрастного вещества в просвет пищевода не выявлено. При эндоскопическом исследовании зона эзофагоэнтероанастомоза без признаков воспаления, дуоденоэнтероанастомоз шириной 15 мм, поступление из него желчи порционное. Таким образом достигаемый технический результат заявляемого способа заключается в возможности осуществлять у больных с наличием артериомезентериальной компрессии нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки устранение повышенного давления в двенадцатиперстной кишке за счет ликвидации артериомезентериальной компрессии 3 11690 1 2009.04.30 нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, что является профилактикой несостоятельности проксимальной культи двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, поперечный дуоденоэнтероанастомоз обеспечивает порционное поступление дуоденального содержимого в тонкую кишку, что является профилактикой заброса дуоденального содержимого в пищевод. Источники информации 1. Щепотин И., Эванс С. Рак желудка Практическое руководство по профилактике,диагностике и лечению. - Киев Книга Плюс, 2000. - С. 95-99 (прототип). 2. Витебский Я.Д., Ручкин В.И. Патогенез и профилактика недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка // Хирургия, 1985. -10. С. 22-25. 3. Мельников С.А. Способ формирования арефлюксного жомно-клапанного эзофагогастроанастомоза при проксимальной резекции желудка Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Томск, 2000. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4