Способ прогнозирования клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта на его ранней стадии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НЕКАРДИОЭМБОЛИЧЕСКОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА НА ЕГО РАННЕЙ СТАДИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Автор Гончар Ирина Анатольевна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ прогнозирования клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта на его ранней стадии, заключающийся в том, что у больного выявляют основные прогностические признаки клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта пол П, срок госпитализации г как время от момента развития инициальных симптомов ишемического инсульта в часах, характер прогрессирования неврологического дефицита от момента появления инициальных симптомов ишемического инсульта ИС, мощность спектра вариабельности сердечного ритмав области частот 0,04-0,15 Гц в мс 2 и максимальную длительность -интерваловв мс, причемиопределяют по результатам 5-минутной записи ЭКГ, затем по таблице 2 описания определяют градации выявленных прогностических признаков и соответствующие им значения, рассчитывают с использованием этих значений прогностические коэффициенты клинического течения ишемического инсульта 1 и 2 по формулам 15,300 П - 0,0040,0425,737 ИС 2,203 Тг - 30,331 и 27,293 П - 0,0090,0482,359 ИС 3,884 Тг - 34,415,и на ранней стадии некардиоэмболического ишемического инсульта прогнозируют его клиническое течение как неблагоприятное при 1 больше 2 или как благоприятное при 1 меньше 2. Изобретение относится к области медицины, к разделу неврологии, и может быть использовано для прогнозирования прогрессирующего (неблагоприятного) клинического течения ишемического инсульта на ранней стадии заболевания. 17226 1 2013.06.30 По данным Всемирной организации здравоохранения, сосудистые заболевания головного мозга - одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации во всем мире 1. Однако если в странах с высоким доходом на душу населения за последние 40 лет произошло снижение заболеваемости инсультом на 42 , то в странах с умеренным и низким доходом уровень заболеваемости инсультом вырос на 1002. В Республике Беларусь в 2009 году первичная заболеваемость мозговым инсультом составила 125,7 на 100 000 человек, что несколько больше показателей 2008 г. - 124,6 на 100 000 человек. Соответственно отмечен рост смертности от мозгового инсульта на 0,8 , преимущественно за счет лиц пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией. При этом удельный вес ишемического инсульта среди форм острого нарушения мозгового кровообращения составляет 80 , что намного выше уровня стран с невысоким доходом - 672. По данным различных исследователей, прогрессирование неврологической симптоматики развивается на фоне проводимой терапии у 16-43 больных с инфарктом мозга,значительно ухудшая прогноз в остром периоде заболевания 3-5. Поэтому представляется важным выявление предикторов и возможных патогенетических механизмов прогрессирования острого ишемического инсульта. Известен способ прогнозирования течения и исхода заболевания у пациентов в остром периоде ишемического инсульта 6, при котором проводят оценку состояния больного при поступлении в стационар, на 7-й и 14-й день. Регистрируют -кардиоинтервалограммы. Обрабатывают временные ряды -кардиоинтервалов, выделявшихся из 10-минутных записей ЭКГ в первом стандартном отведении. Оценивают стандартное отклонение значений кардиоинтервалов, фрактальные показатели соответственно для центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, потенциал самоорганизации системы. Благоприятный прогноз, ухудшение состояния или критический порог, не совместимый с жизнью, прогнозируют по значениям измеряемых параметров. Способ позволяет получить данные о динамике состояния еще до объективных изменений клинической симптоматики. Указанный способ является прототипом. Общим признаком для заявляемого способа и прототипа является прогнозирование течения заболевания у пациентов в остром периоде ишемического инсульта путем определения комплекса кардиоинтервалометрических критериев с их последующей интерпретацией. Однако способ-прототип обладает следующими недостатками 1. Регистрацию электрокардиограммы для анализа параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР), или кардиоинтервалометрических параметров, осуществляют в течение 10 мин, что не соответствует международным стандартам измерения ВСР 7. В настоящее время принято оценивать состояние вегетативной нервной системы по краткосрочным записям ЭКГ, равным 5 мин. Запись ЭКГ в течение 10 мин требует от медицинского персонала в 2 раза больше времени, чем 5-минутная запись ЭКГ. 2. Способ-прототип невозможно использовать на ранней стадии заболевания, так как не используются клинические прогностические критерии, что является наиболее важной с клинической точки зрения задачей. Для прогноза о течении заболевания регистрацию ВСР осуществляют 3 раза - при поступлении больного в стационар, на 7-й и 14-й день. В то время как подавляющее число клинического ухудшения при инсульте - так называемого прогрессирования инсульта - происходит в первые 7 суток болезни. Смысл прогнозирования на основании первых клинических и параклинических симптомов выделить группу риска, т.е. больных, у которых ишемический инсульт с высокой степенью вероятности может принять неблагоприятное клиническое течение, сопровождающееся нарастанием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики. Таким образом, способпрототип не позволяет сделать заключение о возможности прогрессирования инсульта на основании только первого результата регистрации ЭКГ. 2 17226 1 2013.06.30 3. Способ-прототип обладает крайне узкой промышленной применимостью, так как использует специфические параметры ВСР фрактальные показатели соответственно для центральной нервной системы и вегетативной нервной системы, а также- потенциал самоорганизации системы (потенциал гомеостаза ЦНС). Клиническое значение данных параметров не изучено. В современных научных работах по исследованию состояния вегетативной нервной системы данные фрактальные параметры не используют, так как механизм их расчета известен лишь авторам изобретения-прототипа. Диагностическая аппаратура для регистрации ЭКГ в отечественных и зарубежных клиниках не позволяет вычислять, а соответственно, и анализировать и применять данные параметры у больных с инсультом. 4. Способ-прототип основан на низкой частоте дискретизации данных ЭКГ - 160 Гц,которая в настоящее время признана недостаточной для обработки данных ВСР. 5. В описании способа-прототипа под неблагоприятным клиническим течением понимают ухудшение состояния, приводящее к летальному исходу. Данное определение методологически не соответствует понятию прогрессирование инсульта, при котором летальный исход не равнозначен понятию прогрессирующий инсульт. Под прогрессированием инсульта понимают нарастание неврологического очагового дефицита и/или снижение уровня сознания, объективизированное с помощью специализированных балльных инсультных шкал. Например, .. (2006) оценивали раннее неврологическое ухудшение как нарастание оценки по Шкале инсульта Национального института здоровья 8 (табл. 1) между 1 и 5-м днем заболевания на 2 или более пункта, или смерть больного вследствие инсульта 3. В других публикациях критерием ухудшения состояния при инсульте выбрано возрастание баллов по шкалена 4 и более пункта в течение первых 24 ч после госпитализации 9, 10. В работе .. (2004) была использована Скандинавская шкала инсульта 11. Критерием ухудшения было снижение баллов на 1 пункт. Вкритерием раннего неврологического ухудшения считали снижение оценки уровня сознания и двигательных функций на 2 балла Скандинавской шкалы инсульта или нарушение речи на 3 балла этой же шкалы. Для оценки позднего неврологического ухудшения применяли регресс оценки по Скандинавской шкале инсульта на 1 балл между 1 и 7-ми сутками инсульта 12. Таблица 1 Шкала инсульта Национального института здоровьяПризнак Сознание уровень бодрствования Сознание ответы на вопросы Описание ясное оглушение ступор кома правильные ответы на оба вопроса правильный ответ на один вопрос неправильные ответы на оба вопроса выполняет обе команды правильно выполняет одну команду правильно обе команды выполняет неправильно норма частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации взора) фиксированная девиация глазных яблок Нет нарушений Частичная гемианопсия полная гемианопсия билатеральная гемианопсия 17226 1 2013.06.30 Признак Паралич лицевой мускулатуры Движения в руке на стороне пареза 2 3 4 0 1 Движения в противоположной руке Движения в ноге на стороне пареза 2 3 4 0 1 Движения в противоположной ноге Чувствительность. Исследуется с помощью иголки, учитывают только нарушения по гемитипу Продолжение таблицы 1 Описание нет легкий умеренный полный рука не опускается больной сначала удерживает руку в заданном положении, потом рука начинает опускаться рука начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести рука сразу падает нет активных движений рука не опускается больной сначала удерживает руку в заданном положении, потом рука начинает опускаться рука начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести рука сразу падает нет активных движений нога в течение 5 с не опускается больной сначала удерживает ногу в заданном положении, потом нога начинает опускаться нога начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести нога сразу падает нет активных движений нога в течение 5 с не опускается больной сначала удерживает ногу в заданном положении, потом нога начинает опускаться нога начинает падать сразу, но больной пытается удерживать ее против силы тяжести нога сразу падает нет активных движений нет имеется или в верхней, или в нижней конечности имеется и в верхней, и в нижней конечности норма незначительно снижена значительно снижена 17226 1 2013.06.30 Признак Аутотопоанозогнозия (синдром отрицания, неглект) Дизартрия Афазия. Оценивают по речевым ответам больного в процессе обследования Продолжение таблицы 1 Описание нет частичный полный нормальная артикуляция легкая или умеренная дизартрия невнятная речь нет легкая или умеренная афазия выраженная афазия речь отсутствует Итого Задачей заявляемого изобретения является повышение точности прогноза развития клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта за счет выявления определенных параметров вариабельности сердечного ритма и клинических характеристик больного, позволяющих повысить достоверность их интерпретации. Сущность предложенного способа прогнозирования клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта на его ранней стадии заключается в том, что у больного выявляют основные прогностические признаки клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта пол П, срок госпитализации г как время от момента развития инициальных симптомов ишемического инсульта в часах, характер прогрессирования неврологического дефицита от момента появления инициальных симптомов ишемического инсульта ИС, мощность спектра вариабельности сердечного ритмав области частот 0,04-0,15 Гц в мс и максимальная длительность -интерваловв мс 2, причемиопределяют по результатам 5-минутной записи ЭКГ, затем по табл. 2 описания определяют градации выявленных прогностических признаков и соответствующие им значения, рассчитывают с помощью этих значений прогностические коэффициенты клинического течения ишемического инсульта 1 и 2 по формулам 15,300 П 0,0040,0425,737 ИС 2,203 Тг 30,331 и 27,293 П 0,0090,0482,359 ИС 3,884 Тг 34,415,и на ранней стадии некардиоэмболического ишемического инсульта прогнозируют его клиническое течение как неблагоприятное при 1 больше 2 или как благоприятное при 1 меньше 2. Таблица 2 Основные прогностические признаки Наименование признака Градации признака мужской Пол женский до 6 ч от 6 до 24 ч Сроки госпитализации от 24 до 48 ч свыше 48 ч Инициальные симптомы (ха- острое развитие симптомов рактер прогрессирования подострое (постепенное,неврологического дефицита флюктуирующее или ступеот момента появления иницинеобразное) альных симптомов инсульта хроническое (ухудшение в до госпитализации) течение 3 дней или более) 5 17226 1 2013.06.30 Наименование признака- мощность спектра ВСР в области низких частот(0,04-0,15 Гц) в мс 2- максимальное значение длительности кардиоинтервалов в мс Продолжение таблицы 2 Значение признака абсолютное значение абсолютное значение Таблица 3 Коэффициенты классификационной функции клинического течения ишемического инсульта Предикторы Пол, мс Инициальные симптомы Сроки госпитализации Константа Клиническое течение ИГМ (218) Прогрессирующее (50) Регрессирующее (168) 5,300 7,293 Технический результат заявляемого способа заключается в том, что способ позволяет повысить точность прогнозирования неблагоприятного (прогрессирующего) клинического течения некардиоэмболического ишемического инсульта до 83 осуществлять прогноз течения инсульта на раннем этапе заболевания по клиническим и кардиоинтервалометрическим данным, полученным сразу после поступления пациента в инсультное отделение, что позволяет своевременно выделить пациентов с угрожающим ухудшением клинического состояния и проводить патогенетическую терапию инсульта,направленную на профилактику этого грозного осложнения заболевания использовать для прогнозирования доступные, понятные и широко применимые в клинической практике клинические (пол, сроки госпитализации, характер инициальных симптомов инсульта) и кардиоинтервалометрические параметры (мощность спектра ВСР в области низких частот и максимальная длительность кардиоинтервалов) сократить время регистрации ЭКГ с 10 до 5 мин для получения прогнозных коэффициентов сократить количество зарегистрированных ЭКГ с трех (при поступлении, на 7-е и на 14-е сутки заболевания) до одной (при поступлении в стационар), что экономит силы и время медперсонала применять для дискретизации ЭКГ частоту 1000 Гц, что способствует уменьшению диагностических ошибок использовать для объективизации понятия ухудшение при инсульте научно обоснованный подход, основанный на оценке неврологического дефицита с помощью специализированной инсультной шкалы . Способ позволяет в остром периоде инсульта не только выявить прогностические признаки, имеющие отношение к формированию особенностей клинического течения болезни,но и создать адекватную прогнозную модель, позволяющую осуществить индивидуальный прогноз для пациента с инсультом с точностью до 83 и тем самым оптимизировать оказание лечебно-диагностической помощи больным с цереброваскулярной патологией. Проспективно обследованы 218 пациентов с инфарктом головного мозга (ИГМ) 106 мужчин и 112 женщин в возрасте от 43 до 92 лет в среднем 67 лет, которые были госпитализированы в 1 неврологическое отделение Больницы скорой медицинской помощи 6 17226 1 2013.06.30 г. Минска, на клиническую базу Государственного учреждения Республиканский научнопрактический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Всем больным было выполнено исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР). В соответствии с клиническим течением ИГМ пациенты были поделены на 2 группы группу А - 50 пациентов с прогредиентным течением инсульта и группу Б - 168 пациентов без нарастания неврологической симптоматики. Пациентов с нарушениями сердечного ритма, мерцательной аритмией, выраженной экстрасистолией, искусственным водителем сердечного ритма в исследование не включали. Прогредиентное течение инсульта определено как нарастание двигательных, речевых,чувствительных, зрительных, стволовых симптомов или снижение уровня сознания не менее чем на 2 пункта Шкалы инсульта Национального института здоровьяв течение первых 7 дней госпитализации в инсультное отделение. Кроме того, в группу прогрессирующего ИГМ включали больных с летальным исходом, наступившим в стационаре, а также пациентов в стабильно тяжелом состоянии, у которых за время лечения в стационаре не удалось достичь даже минимального улучшения клинического состояния. Всем больным, включенным в исследование, было проведено исследование вариабельности сердечного ритма в минимально короткие сроки после госпитализации, в среднем на 2-е сутки пребывания в стационаре. ВСР была исследована с помощью программно-технического комплекса Бриз М (РНПЦ Кардиология, Минск, Беларусь) путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ в покое в соответствии с международными стандартами 7. Пациенты с инсультом были обследованы с 9 до 14 ч в горизонтальном положении в условиях неврологического отделения при температуре 22-24 С. Исследование ВСР выполняли путем регистрации -интервалов с помощью трехканального электрокардиографа Бриз 3 М после калибровки в первом или втором отведении. Программное обеспечение работает на базе операционной системы 98/2000/ХР. Аппаратная платформа для программного обеспечения представляет собой персональный компьютер, лазерный принтер и электрокардиографический аналого-цифровой преобразователь Интекард. Полоса пропускания электрокардиограммы имеет ширину 0,05-100 Гц, частота дискретизации - 1000 Гц. Обследование нового пациента включает следующие шаги внесение данных пациента в медицинскую карту наложение электродов на конечности регистрация ЭКГ визуальный анализ ЭКГ распознание артефактов и замена их нормализованными значениями -интервалов анализ количественных показателей ВСР архивирование данных. Зарегистрированная в течение 5 мин эпоха -интервалов состояла из 300-500 сердечных циклов. Были использованы временные, спектральные и нелинейные показатели ВСР, стандартное отклонение -интервалов- коэффициент вариации кардиоинтервалов. Рассчитывается по формуле/100, М - среднее -интервалов- максимальная длительность -интервалов- минимальная длительность -интервалов- - разность между минимальным и максимальным значениями-интервалов медиана длительности интервалов- значение , занимающее срединное положение в вариационном ряду, мс 7 17226 1 2013.06.30- квадратный корень суммы квадратов разностей последовательных пар -интервалов 50 - количество пар последовательных -интервалов, различающихся более чем на 50 мс за весь период записи 50- процент 50 от общего количества зарегистрированных кардиоинтервалов- триангулярный индекс, интеграл плотности распределения -интервалов, отнесенный к максимуму распределения ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту ТР - суммарная мощность спектра ВСР (частотный диапазон 0,04-0,4 Гц)- мощность спектра в области высоких частот (0,15-0,40 Гц) от суммарной мощности колебаний, . Спектр колебаний сердечного ритма вычисляют методом быстрого преобразования Фурье. Показательявляется маркером вагусной активности, так как установлена преимущественная роль парасимпатического отдела автономной нервной системы в формировании колебаний в области высоких частот- мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности (мс 2), аналогичный показатель, выраженный в абсолютных значениях- мощность спектра в области низких частот (0,04-0,15 Гц) от суммарной мощности колебаний, . Показательявляется маркером симпатической модуляции- мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности (мс 2), аналогичный показатель, выраженный в абсолютных значениях Отношение /,/- маркер симпатовагусного баланса- приблизительная энтропия. Для дискриминантного анализа использовали эпидемиологические, клинические, лабораторные данные больных, полученные в первые сутки пребывания в стационаре, и параметры вариабельности сердечного ритма. С помощью пошагового дискриминантного анализа были созданы формулы регрессии, описывающие максимальные различия между двумя группами больных с инсультом (с неврологическим ухудшением и без него). Данные формулы могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятного течения инфаркта мозга, то есть для классификации пациентов по определенному набору клинических признаков в одну из двух групп. Дискриминантный анализ применяли в ситуации,когда зависимой переменной служил признак клинического течения инсульта, который носил номинальный характер и использовался для прогнозирования прогрессирующего или регрессирующего развития неврологических симптомов цифра 1 означала группу А,цифра 2 - группу Б. Результатом дискриминантного анализа является вычисление стандартизованных дискриминантных коэффициентов для максимального различия между группами. Для определения предикторов неблагоприятного развития заболевания использованы 43 клинических, эпидемиологических, электрокардиографических, лабораторных параметров больных с инфарктом мозга. Для оптимального набора независимых переменных, определяющих корректную классификацию пациентов по отношению к первой или второй группе, проводили пошаговый дискриминантный анализ с использованием статистики Уилкса, которая учитывает как различия между двумя группами, так и однородность каждой из групп. Первоначальный набор данных включал клинические и параклинические переменные, характеризующие больных с ишемическим инсультом, в том числе временные, спектральные и нелинейные параметры вариабельности сердечного ритма. Анализ группирующей ковариантной матрицы методом статистики Бокс-М продемонстрировал однородность дисперсии анализируемой выборки пациентов (-значение 2,4250,002) и подтвердил адекватность полученной дискриминантной модели. Пошаговый дискриминантный анализ проводили с минимальным частичным значением 3,84 для включения данных и максимальным частичным значением 2,71 для ис 8 17226 1 2013.06.30 ключения данных. Вначале определяли ту переменную, при которой средние значения в априорно заданных группах максимальны. Каждый последующий шаг рассматривает условные значения оставшихся переменных и определяет ту переменную, для которой средние значения в группах достигают наибольшего значения. Процесс отбора информативных дискриминантных переменных завершается, когда ни одна из оставшихся переменных не вносит статистически значимого вклада в различение групп. В ходе проведения анализа рассчитывали значение Лямбды Уилкса, оценивали полученную систему классификационных уравнений, анализ канонических корреляций и адекватность полученной модели. Лямбда Уилкса - статистика, которая оценивает мощность дискриминации модели после введения в нее переменной. Значения Лямбды Уилкса находятся в диапазоне от 0 до 1. Чем меньше значение данного показателя, тем больше вклад переменной в дискриминантную функцию. Получены следующие значения дискриминантной функции Лямбда Уилкса 0,575,каноническая корреляция 0,652, хи-квадрат преобразование 51,127 (218),0,001. По данным показателям дискриминантной функции можно сделать вывод, что предложенная классификация корректна. А полученная дискриминантная модель объясняет 100 имеющихся различий между двумя группами больных. Предикторы прогрессирующего течения ИГМ по данным пошагового дискриминантного анализа приведены в табл. 4. Таблица 4 Предикторы прогрессирующего течения ИГМ по данным пошагового дискриминантного анализа (218) Переменные, мс 2 Инициальные симптомы Сроки госпитализации Стандартные канонические дискриминантные коэффициенты 1,104 Табл. 4 включает пять наиболее информативных параметров, выбранных в результате пошагового дискриминантного анализа со значением статистики Лямбды Уилкса, статистики -исключения, статистической значимостью, толерантностью (мера избыточности переменной) и стандартными каноническими коэффициентами мощность спектра ВСР в области низких частот, характер нарастания неврологических симптомов инсульта до госпитализации, сроки госпитализации, максимальное значение длительности -интервалов, пол. Значения канонических стандартных коэффициентов пяти отобранных переменных показывают их удельный вес в дискриминантной функции. Соответственно, чем больше величина стандартизованного коэффициента, тем больше вклад переменной в функцию. Каждая из 5 переменных обеспечивала статистически значимый вклад (0,01) в дискриминантную функцию. Первая переменная, отобранная в результате пошагового дискркминантного анализа,обеспечивает максимальное разделение больных на группу прогрессирующего инсульта и группу регрессирующего инсульта, в нашем исследовании это признак мощность спектра ВСР в области низких частотстатистика -исключения 35,980 и Лямбда Уилкса 0,803. 9 17226 1 2013.06.30 Второй по значимости переменной является значение инициальные симптомы статистика -исключения 27,964 и Лямбда Уилкса 0,752. Построенная дискриминантная модель должна как можно более четко разделять группы больных с нарастанием неврологической симптоматики и без нее. Четкость разделения двух групп характеризуют функции групповых центроидов, которые отражают расстояние между средними значениями дискриминантной функции в исследуемых группах. Центроиды групп составили 1,723 для группы А и -0,420 для группы Б, что обеспечивает удовлетворительное разделение больных по характеру клинического течения инсульта. В заключение методом линейного дискриминантного анализа Фишера рассчитаны значения классифицирующих коэффициентов дискриминантной функции для группы А и для группы Б. В табл. 3 отображены 5 переменных, представляющих собой независимые предикторы клинического течения инсульта и их классификационные коэффициенты. Использование способа поясняется нижеследующими примерами. Пример 1. Пациентка Г., 55 лет, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 13360/430. Клинический диагноз ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне артерий при артериальной гипертензии 3 ст., атеросклерозе сосудов головного мозга, острый период от 05.05.2007 г., плегия правой руки, выраженный парез правой ноги, умеренные бульбарные нарушения. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н 2 а. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Нефроангиосклероз. Сахарный диабет, тип 2,с ожирением, впервые выявленный. Диабетическая дистальная полинейропатия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Жалобы при поступлении на общую слабость, нарушение глотания, головную боль,слабость в правых конечностях. Заболела 05.05.2007 г. в 14 ч, когда на фоне артериального давления 270/130 мм рт. ст. развились вышеописанные жалобы. Госпитализирована в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 05.05.2007 г. в 18 ч 35 мин. В неврологическом статусе на момент поступления 05.05.2007 г. состояние средней тяжести. В сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно, по существу. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык по средней линии. Глоточный рефлекс низкий, мягкое небо провисает. Речь нечеткая, дизартрия, дисфония,дисфагия. Выражены рефлексы орального автоматизма. Ограничен объем активных движений в правых конечностях. Сила мышц снижена в правой руке до 0 баллов, в правой ноге - до 3 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Подошвенный рефлекс снижен справа. Координаторные и чувствительные нарушения не выявлены из-за тяжести состояния больной. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно не ходит, не сидит. Оценка по шкале(табл. 5) при поступлении - 10 баллов. При магнитно-резонансной томографии 06.05.2007 г. в левой половине моста мозга выявляется инфаркт мозга в острой стадии размером 7185 мм. На глазном дне - явления гипертонического и склеротического ангиосклероза. ЭКГ 06.05.2007 г. ритм синусовый, 78 уд. в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Признаки гипертрофии обоих желудочков. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 07.05.2007 г. выявлено снижение линейной скорости кровотока по правой позвоночной артерии в сегментах 3 и 4, умеренное увеличение линейной скорости кровотока по левой передней мозговой артерии, асимметрия 60 по сравнению с правой передней мозговой артерией. 10.05.2007 г. больной проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ в покое. 10 17226 1 2013.06.30 Максимальная длительность интерваловсоставила 692 мс, мощность спектра в области низких частот (0,04-0,15 Гц)составила 571,8 мс 2. В течение первых 2 суток пребывания в стационаре у пациентки происходит нарастание неврологической симптоматики, то есть наблюдается прогрессирующее клиническое течение ишемического инсульта. Пациентка становится заторможенной, односложно отвечает на вопросы. Сила в правой ноге снижается с 2 до 3 баллов. Тяжесть неврологической симптоматики инсульта по шкалевозрастает на 3 балла (с 10 до 13 баллов). Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациентки Г. иллюстрируются табл. 5. Таблица 5 Наименование признака Градации признака женский до 6 ч Пол Сроки госпитализации Инициальные симптомы (характер проподострое (постепенгрессирования неврологического дефицита ное, флюктуирующее 2 от момента появления инициальных симпили ступенеобразное) томов инсульта до госпитализации)- мощность спектра ВСР в области 571,8 низких частот (0,04-0,15 Гц) в мс 2- максимальное значение длитель 692 ности кардиоинтервалов в мс Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 130,3315,30020,004571,80,0426925,73722,2031 120,7228 и прогностический коэффициент 2 по формуле 234,4157,29320,009571,80,0486922,35923,8841 216,8428. Таким образом, значение прогностического коэффициента 1, характеризующего прогрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта, больше значения прогностического коэффициента 2, характеризующего регрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта (20,722816,8428). Поэтому у пациентки Г. мы прогнозируем прогрессирующий вариант клинического течения инсульта. В неврологическом статусе на момент выписки 07.06.2007 г. Состояние средней тяжести. В сознании, ориентирована, на вопросы отвечает правильно, по существу. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык по средней линии. Глоточный рефлекс низкий, мягкое небо провисает. Речь нечеткая, легкая дизартрия. Глотание сохранено. Выражены рефлексы орального автоматизма. Ограничен объем активных движений в правых конечностях. Сила мышц снижена в правой руке до 1 балла, в правой ноге - до 2 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Подошвенный рефлекс снижен справа. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно не ходит, не сидит. Оценка по шкалена момент выписки - 9 баллов. Пример 2. Пациент В., 62 года, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 9684/319. Клинический диагноз ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза (атеросклеротической, гипертонической) 2 ст.,острый период от 31.03.2007 г., дизартрия, правосторонний гемипарез (выраженный в руке, умеренный в ноге). 17226 1 2013.06.30 ИБС стенокардия напряжения, функциональный класс 2. Атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н 2 а. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Жалобы при поступлении на нечеткость речи, слабость в правых конечностях. Заболел 31.03.2007 г. в 8 ч 05 мин, когда развилась нечеткость речи, легкая слабость в правых конечностях. К вечеру состояние ухудшилось - наросла слабость в правых конечностях. Вызвал скорую помощь, госпитализирован в 1 неврологическое (инсультное) отделение БСМП 31.03.2007 г. в 21 ч 00 мин. В неврологическом статусе на момент поступления 31.03.2007 г. состояние средней тяжести. В сознании, ориентирован, доступен контакту, на вопросы отвечает правильно,по существу. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык девиирует вправо, глотание и фонация не нарушены. Речь нечеткая, дизартричная. Намечены рефлексы орального автоматизма. Ограничен объем активных движений в правых конечностях. Сила мышц снижена в правой руке до 3 баллов, в правой ноге - до 3 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Симптом Бабинского справа положителен. Координаторных и чувствительных нарушений нет. Менингеальных знаков нет. С посторонней поддержкой передвигается в пределах палаты. Оценка по шкалепри поступлении - 5 баллов. При магнитно-резонансной томографии 03.04.2007 г. в левой половине моста мозга выявляется инфаркт мозга в острой стадии размером 1557 мм. На глазном дне - явления гипертонического и склеротического ангиосклероза. ЭКГ 31.03.2007 г. ритм синусовый, 58 уд. в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Умеренная ишемия задней стенки левого желудочка. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 04.04.2007 г. выявлено снижение линейной скорости кровотока по общей сонной артерии справа. Отмечается асимметрия линейной скорости кровотока по позвоночным артериям в сегменте 3 50. 05.04.2007 г. пациенту проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ в покое. Максимальная длительность интерваловсоставила 1043 мс, мощность спектра ВСР в области низких частот (0,04-0,15 Гц)составила 429,18 мс 2. В течение первых 2 суток пребывания в стационаре у больного происходит нарастание неврологической симптоматики, то есть наблюдается прогрессирующее клиническое течение ишемического инсульта. Появляется асимметрия оскала справа. Сила в правой руке снижается до 0 баллов, в правой ноге - до 2 баллов. Тяжесть неврологической симптоматики инсульта по шкалевозрастает на 4 балла (с 5 до 8 баллов). Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациента В. иллюстрируются табл. 6. Таблица 6 Наименование признака Градации признака мужской от 6 до 24 ч Пол Сроки госпитализации Инициальные симптомы (характер проподострое (постепенное,грессирования неврологического дефицита флюктуирующее или от момента появления инициальных симпступенеобразное) томов инсульта до госпитализации)- мощность спектра ВСР в области низких частот (0,04-0,15 Гц) в мс 2- максимальное значение длитель 12 17226 1 2013.06.30 ности кардиоинтервалов в мс Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 130,3315,30010,004429,10,04210435,73722,2032 132,9386 и прогностический коэффициент 2 по формуле 234,4157,29310,009429,10,04810432,35923,8842 231,5661. Таким образом, значение прогностического коэффициента 1, характеризующего прогрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта, больше значения прогностического коэффициента 2, характеризующего регрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта (32,938631,5661). Поэтому у пациента В. мы прогнозируем прогрессирующий вариант клинического течения инсульта. В неврологическом статусе на момент выписки 19.04.2007 г. состояние средней тяжести. В сознании, ориентирован, доступен контакту, на вопросы отвечает правильно, по существу. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Асимметрия оскала справа, язык девиирует вправо, глотание и фонация не нарушены. Речь нечеткая, дизартричная. Намечены рефлексы орального автоматизма. Ограничен объем активных движений в правых конечностях. Сила мышц снижена в правой руке до 2 баллов, в правой ноге - до 3 баллов. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Симптом Бабинского справа положителен. Координаторных и чувствительных нарушений нет. Менингеальных знаков нет. С опорой на ходули больной передвигается в пределах палаты. Оценка по шкалена момент выписки - 8 баллов. Пример 3. Пациентка М., 78 лет, 1 неврологическое (инсультное) отделение Больницы скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска, история болезни 9477/315. Клинический диагноз ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне артерий на фоне энцефалопатии сложного генеза (атеросклеротической, гипертонической) 2 ст., острый период от 27.03.2007 г., бульбарно-псевдобульбарный синдром, координаторные нарушения, акинетико-ригидный синдром. ИБС атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н 2 а. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Жалобы при поступлении на головные боли, головокружение, рвоту, невозможность самостоятельно ходить из-за шаткости. Заболела остро вечером 27.03.2007 г., когда на фоне артериального давления 200/120 мм рт. ст. развились вышеописанные жалобы. Скорую помощь вызвала 29.03.2007 г. Госпитализирована в 1-е неврологическое (инсультное) отделение БСМП 29.03.2007 г. в 20 ч 00 мин. В неврологическом статусе на момент поступления 29.03.2007 г. состояние тяжелое. В сознании, заторможена, оглушена, на вопросы отвечает односложно, быстро истощается. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Парез взора вправо. Сглажена левая носогубная складка. Язык не показывает. Глоточный рефлекс низкий, мягкое небо провисает. Самостоятельно не глотает. Дизартрия. Умеренно выражены рефлексы орального автоматизма. Сила в конечностях достаточная. Активные движения в конечностях ограничены из-за повышения мышечного тонуса по пирамидно-экстрапирамидному типу. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов нет. Координаторные и чувствительные нарушения не выявлены из-за тяжести состояния больной. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно не ходит, не сидит. Оценка по шкалепри поступлении - 11 баллов. При магнитно-резонансной томографии 30.03.2007 г. в правой гемисфере и ножке мозжечка выявляется инфаркт мозга в острой стадии размером 604045 мм. 13 17226 1 2013.06.30 На глазном дне - явления гипертонического и склеротического ангиосклероза. ЭКГ 29.03.2007 г. ритм синусовый, 74 уд. в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Блокада правой ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки гипертрофии обоих желудочков. При ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии 06.04.2007 г. выявлено снижение линейной скорости кровотока по обеим внутренним сонным артериям в костном отделе, по средним мозговым артериям, по позвоночным артериям в сегментах 3 и 4 и по основной артерии. Отмечается диффузное увеличение индекса циркуляторного сопротивления. 05.04.2007 г. пациентке проведено исследование вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса Бриз М (РНПЦ Кардиология, Минск,Беларусь) путем регистрации 5-минутных записей ЭКГ в покое. Программное обеспечение работает на базе операционной системы 98/2000/. Аппаратная платформа для программного обеспечения представляет собой персональный компьютер, лазерный принтер и электрокардиографический аналого-цифровой преобразователь Интекард. Полоса пропускания электрокардиограммы имеет ширину 0,05-100 Гц, частота дискретизации - 1000 Гц. Максимальная длительность интерваловсоставила 1473 мс, мощность спектра в области низких частот (0,04-0,15 Гц) составила 723,4 мс 2. Данные для расчета коэффициентов 1 и 2 для пациентки М. иллюстрируются табл. 7. Таблица 7 Наименование признака Пол Сроки госпитализации Инициальные симптомы (характер прогрессирования неврологического дефицита от момента появления инициальных симптомов инсульта до госпитализации)- мощность спектра ВСР в области низких частот (0,04-0,15 Гц) в мс 2- максимальное значение длительности кардиоинтервалов в мс Градации признака женский от 24 до 48 ч Рассчитывают прогностический коэффициент 1 по формуле 130,3315,30020,004723,40,04214735,73712,2033 151,5874 и прогностический коэффициент 2 по формуле 234,4157,29320,009723,40,04814732,35913,8843 258,3754. Таким образом, значение прогностического коэффициента 2, характеризующего регрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта, больше значения прогностического коэффициента 1, характеризующего прогрессирующий вариант клинического течения ишемического инсульта (58,375451,5874). Поэтому у пациентки М. мы прогнозируем регрессирующий вариант клинического течения инсульта. У данной пациентки в течение первых 7 суток нарастание неврологической симптоматики отсутствует, то есть наблюдается регрессирующее клиническое течение ишемического инсульта. За время лечения происходит исчезновение общемозговых нарушений,повышение уровня сознания, восстановление самостоятельного глотания, регресс глазодвигательных нарушений. 17226 1 2013.06.30 В неврологическом статусе на момент выписки 11.04.2007 г. состояние с положительной динамикой. В сознании, ориентирована, доступна контакту, отвечает на вопросы,критика и память снижены. Со стороны черепных нервов зрачки, фотореакция сохранена, нистагма нет, глазодвигательных нарушений нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глоточный рефлекс снижен. Самостоятельное глотание восстановилось. Дизартрия. Умеренно выражены рефлексы орального автоматизма. Сила в конечностях достаточная. Активные движения в конечностях ограничены из-за повышения мышечного тонуса по пирамидно-экстрапирамидному типу. Сухожильно-периостальные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов нет. Координаторные и чувствительные нарушения не выявлены из-за тяжести состояния больной. Менингеальных знаков нет. Самостоятельно сидит в постели. Оценка по шкалена момент выписки - 8 баллов. Источники информации 1. Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики. - М. МЕДпресс-информ. - 2006. С. 256. 2.,,, - ,.56 -.. - 2009. - . 8 (4). - . 355-369. 3..,.. . - 2006. - . 99 (9). - . 625-633. 4..,.,.,.,... . - 1990. - . 40. - . 1865. 5..,.,... - 2004. - . 17(2-3). - . 242-52. 6. Патент РФ 22344852, МПК 761 5/0452, 2002 (прототип). 7. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии // Вестник аритмологии. - 1999. -11. - С. 53-78. 8. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. -М. Изд-во Самарский дом печати, 2004. - С. 224-225. 9..,,,.,.,,., .,,. . - 2004. - . 35(8). - . 1903-1907. 10.., - ,.,., - .,., - .,. -. . .2008. - . 25. - . 151-156. 11..,.,,.- . .2004. - . 50. - . 102-109. 12..,..,.. , -, 1999. - . 149-160. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 15