Способ оценки риска рецидивирования фибрилляции предсердий при проведении антиаритмической терапии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РЕЦИДИВИРОВАНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Снежицкий Виктор Александрович Дешко Михаил Сергеевич Стемпень Татьяна Петровна Снежицкая Елена Анатольевна Рубинский Александр Юрьевич Мадекина Галина Александровна Денисович Виталий Леонардович(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(56)2187965 2, 2002.2167596 2, 2001.2394477 2, 2010. МЕНЗОРОВ М.В. и др. Вестник аритмологии. - 2011. -64. - С. 23-28. ВАТУТИН Н.Т. и др. Перспективи медицини та болог. - 2010. - Т. .2. - С. 33-38.(57) Способ оценки риска рецидивирования фибрилляции предсердий при проведении антиаритмической терапии, заключающийся в том, что определяют на фоне антиаритмической терапии динамику кислородтранспортной функции крови по показателям парциального давления кислорода в крови, общего содержания кислорода в крови и парциального давления кислорода в крови, при котором гемоглобин оксигенирован на 50 , при этом динамику кислородтранспортной функции крови считают положительной, если все три показателя характеризуются значимым, а именно более чем 5 -ным, изменением и сумма значимых изменений трех показателей более 15 , или если два показателя характеризуются значимым изменением и сумма значимых изменений двух показателей более 10 ,или если один показатель характеризуется значимым изменением и его значение более чем 5 , определяют также размер левого предсердия путем проведения трансторакальной эхокардиографии, а после проведения антиаритмической терапии - среднее значение стандартных отклоненийинтервалов, вычисленных по всем пятиминутным сегментам, при суточном мониторировании электрокардиограммы, рассчитывают сумму балловпо формуле 123,где 1 принимают равным 1 баллу, если размер левого предсердия более 40 мм, или 0 баллов, если размер левого предсердия менее 40 мм,2 принимают равным 1 баллу, еслименее 40 мс, или 0 баллов, еслиравно 40 мс или более,3 принимают равным 1 баллу, если динамика кислородтранспортной функции крови не является положительной, или 0 баллов, если динамика кислородтранспортной функции крови положительная,18183 1 2014.04.30 и оценивают риск рецидивирования фибрилляции предсердий при проведении антиаритмической терапии как низкий, еслиравно 0 баллов, или как средний, еслиравно 1 баллу,или как высокий, еслиравно 2 баллам, или как очень высокий, еслиравно 3 баллам. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии, и может быть использовано для оценки риска рецидивирования фибрилляции предсердий (ФП) при проведении антиаритмической терапии. ФП представляет собой наджелудочковую тахиаритмию, характеризующуюся некоординированной активацией предсердий и нерегулярным желудочковым ответом. ФП имеет место у более чем 2 млн. больных в США и 6 млн. в Европе, при этом в ближайшие 50 лет ожидается, что это число удвоится. ФП является наиболее частым диагнозом при госпитализации, связанной с нарушением ритма сердца. Распространенность ФП в общей популяции составляет от 0,5 до 2 , прогрессивно увеличивается с возрастом (среди больных старше 60 лет 5-9 ). Риск развития ФП у лиц, достигших 40 лет, составляет около 25 . При ФП удваивается риск смерти, пятикратно возрастает риск ишемического инсульта,который в данном случае имеет фатальный исход (риск смерти в два раза выше, чем в отсутствие ФП), чаще наблюдаются и повторные инсульты. Каждый пятый больной с острым нарушением мозгового кровообращения имеет ФП. С ФП связывают около 75 тыс. инсультов в год. Как при пароксизмальной форме ФП, так и персистирующей и постоянной частота развития инсульта сравнима (около 3 ). ФП является причиной развития и прогрессирования сердечной недостаточности, снижения когнитивной функции и качества жизни 1. Лечение пациентов с постоянной ФП предполагает достижение контроля частоты сердечных сокращений, тогда как пациенты с пароксизмальной и персистирующей ФП требуют восстановления и удержания синусового ритма. Несмотря на широкий арсенал фармакологических и нефармакологических средств частота рецидивирования аритмии остается высокой, в связи с чем требуются эффективные способы выявления пациентов с повышенным риском рецидива аритмии после успешного восстановления синусового ритма 1. Известен способ определения риска рецидивирования ФП, заключающийся в измерении диаметра левого предсердия (ЛП) при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ),при этом степень риска рецидива соответствует степени увеличения ЛП легкой, умеренной и выраженной 2. Недостатком данного способа является то, что оценка риска с помощью только одного параметра не обладает достаточной диагностической значимостью. Особенно сложно оценить риск и в соответствии с ним принять решение по тактике ведения пациента в случае небольших изменений и невозможности оценить динамику размера ЛП по отношению к предыдущим измерениям, поскольку величина ЛП может варьировать в зависимости от конституциональных особенностей пациента, возможны погрешности измерения при отклонении формы ЛП от сферической и т.д. Кроме того, изменение геометрии и размеров ЛП характеризуют структурные предпосылки для развития аритмии, при этом никак не учитываются функциональные нарушения, которые даже при структурно неизмененном ЛП могут вести к развитию пароксизма ФП. Известен способ прогнозирования возникновения ФП у пациентов с сердечной недостаточностью. При этом при ЭхоКГ измеряют ряд параметров, характеризующих ЛП индекс минимальногообъема ЛП, фракцию активногои пассивногоизгнания ЛП, индекс расширения ЛП , и вычисляют диагностический коэффициентпо формуле 0,02450,1230,065-0,00195,на основании которого и определяют прогноз. Если значение диагностического коэффициента, рассчитанное по формуле, не превышает 6,1, то прогнозируется в течение последующих 12 месяцев развитие ФП, а если значениебольше чем 6,1, то делается вывод об отсутствии значимого риска возникновения этого вида осложнения 3. 2 18183 1 2014.04.30 Недостатком данного изобретения является то, что оно предназначено для определения риска возникновения ФП у пациентов с уже развившейся сердечной недостаточностью. Вместе с тем, ФП может иметь место как у пациентов без сердечной недостаточности при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, постмиокардитическом кардиосклерозе, так и у лиц без сердечно-сосудистой патологии вообще (идиопатическая ФП). Поэтому необходима оценка риска возникновения ФП до развития сердечной недостаточности, так как ФП является независимым фактором риска развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Данный способ требует, кроме того, расширения протокола ЭхоКГ по сравнению со стандартным, что ведет к увеличению временных затрат на одного пациента. Результаты ЭхоКГ позволяют оценить геометрию ЛП, которое является источником ФП, но патогенез ФП многофакторный, и развитие пароксизма ФП возможно при сохраненных размерах ЛП на фоне флуктуации сердечного ритма, нарушения кислородтранспортной функции крови (КТФК) и, как следствие, развития гипоксии. Наиболее близким к предлагаемому является способ прогнозирования возникновения пароксизмальной ФП после операции коронарного шунтирования, включающий определение возраста больного и наличия у него ФП в анамнезе, измерение длительности зубца Р стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) во втором отведении, измерение размера ЛП и суточное мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ), по результатам которого подсчитывают количество одиночных и парных предсердных экстрасистол до операции, и вычисление суммарного балла (СБ) по формуле СБ 0,290,01110,07420,0770,106-35,630, где 4,035 при наличии пароксизмов ФП в анамнезе или 0 при их отсутствии,- возраст больного (лет),1 - суточное число одиночных предсердных экстрасистол, 2 - суточное число парных предсердных экстрасистол,- длительность зубца Р (мс),- размер ЛП (мм), и если СБ больше 1,0, то прогнозируют возникновение пароксизмальной ФП в послеоперационном периоде, в случае если СБ меньше 1,8, то прогнозируют отсутствие пароксизмальной ФП после операции, а если СБ попадает в диапазон от 1,8 до 1,0, то прогноз не определен 4. Недостатком данного способа является то, что он направлен на сравнительно небольшую по отношению к общему количеству пациентов с ФП группу пациентов, которым показано выполнение операции коронарного шунтирования, а перечисленные измерения проводят до выполнения оперативного вмешательства. Вместе с тем, риск развития ФП в данном случае во многом определяется именно самим вмешательством (длительность, т.е. как долго ткани сердца находятся в состоянии гипоксии) и результатами коронарного шунтирования (качество реваскуляризации, т.е. в какой степени удалось устранить гипоксию, вызванную атеросклеретическим процессом). Количество предсердных экстрасистол отражает электрическую нестабильность в предсердиях, однако подвержено вариабельности, особенно с учетом того, что фармакологическое сопровождение операции включает назначение антиаритмических препаратов, эффективность которых зависит от накопления дозы. Измерение длительности зубца Р субъективно ввиду низкой амплитуды зубца, таким образом, затруднительно определить истинные начало и окончание его на поверхностной электрокардиограмме. Задача изобретения - расширение области применения и повышение точности оценки риска рецидивирования ФП при проведении антиаритмической терапии. Поставленная задача решается путем определения на фоне антиаритмической терапии динамики кислородтранспортной функции крови по показателям парциального давления кислорода в крови, общего содержания кислорода в крови и парциального давления кислорода, при котором гемоглобин оксигенирован на 50 , при этом динамику кислородтранспортной функции крови считают положительной, если все три показателя характеризуются значимым, а именно более чем 5 -ным, изменением и сумма значимых изменений трех показателей более 15 , если два показателя характеризуются значимым изменением и сумма значимых изменений двух показателей более 10 , или если один показатель ха 3 18183 1 2014.04.30 рактеризуется значимым изменением и его значение более чем 5 , определяют также размер левого предсердия путем проведения трансторакальной эхокардиографии, а после проведения антиаритмической терапии - среднее значение стандартных отклоненийинтервалов, вычисленных по всем пятиминутным сегментам,при суточном мониторировании электрокардиограммы, рассчитывают сумму балловпо формуле 123,где 1 принимают равным 1 баллу, если размер левого предсердия более 40 мм, или 0 баллов, если размер левого предсердия менее 40 мм,2 принимают равным 1 баллу, еслименее 40 мс, или 0 баллов, еслиравно 40 мс или более,3 принимают равным 1 баллу, если динамика кислородтранспортной функции крови не является положительной, или 0 баллов, если динамика кислородтранспортной функции крови положительная,и оценивают риск рецидивирования фибрилляции предсердий при проведении антиаритмической терапии как низкий, еслиравно 0 баллов, или как средний, еслиравно 1 баллу,или как высокий, еслиравно 2 баллам, или как очень высокий, еслиравно 3 баллам. Предложенным способом обследовано 65 пациентов с ФП (возраст 54 (48-60) лет,мужчины 72,3 ), среди них 37 пациентов с пароксизмальной формой и 28 с персистирующей формой ФП, идиопатической (2 (3,1 и развившейся на фоне артериальной гипертензии (15 (23,1 , ишемической болезни сердца (12 (18,5 , их сочетания (29(44,6 либо постмиокардитического кардиосклероза (7 (10,8 . Пациенты со значимой соматической сочетанной патологией (инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, инсульт, хроническая бронхолегочная патология, сахарный диабет,гипертиреоз, экзогенная интоксикация) были исключены из исследования. Помимо сбора жалоб, изучения анамнеза, физикального исследования, общеклинических анализов, стандартных биохимического и коагулографического исследования, записи ЭКГ дополнительно проводят ЭхоКГ для измерения размера ЛП, ХМ ЭКГ для определения среднего значения стандартных отклонений величин последовательных синусовыхинтервалов для всех пятиминутных сегментов всей записи ЭКГи определение газов крови и кислотно-основного состояния, при этом ЭхоКГ проводят до восстановления синусового ритма, ХМ ЭКГ - через сутки после восстановления синусового ритма, а газы крови определяют исходно при поступлении и через сутки после восстановления синусового ритма. Среди параметров газового состава крови последовательно оценивают парциальное давление кислорода крови (2), общее содержание кислорода в крови (2) и парциальное давление кислорода, при котором гемоглобин оксигенирован на 50(50). Рассчитывают относительное изменение указанных параметров в процентах от значения при предыдущем измерении и определяют сумму значимых относительных величин, при этом значимым является изменение любого из параметров более чем на 5 . Оценивают динамику кислородтранспортной функции крови как положительную в следующих случаях если находят значимое увеличение всех трех параметров и суммарное изменение составляет более 15 если находят значимое увеличение двух из трех параметров и суммарное изменение составляет более 10 если находят значимое увеличение одного из трех параметров и суммарное изменение составляет более 5 . Во всех остальных случаях констатируют отсутствие положительной динамики КТФК 5. Пациенты получают антиаритмическую (амиодарон или соталол), антитромботическую (варфарин или аспирин) терапию, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (рамиприл или эналаприл или лизиноприл), бета-адреноблокаторы (метопролол или бисопролол или карведилол) согласно стратегиям контроля ритма (пароксизмальная и персистирующая ФП) или контроля ЧСС (постоянная ФП). 18183 1 2014.04.30 После выписки из стационара осуществляли динамический контроль (медиана 1 год) за состоянием пациентов путем беседы по телефону, амбулаторных визитов, при необходимости, повторной госпитализации. Размер ЛП (медиана, интерквартильный размах) в выборке составил 38 (36-42) мм,более 40 мм был выявлен у 25 (38,5 ) пациентов.43 (35-51) мс, при этом менее 40 мс у 26 (40 ) пациентов. Отсутствие либо отрицательная динамика КТФК на фоне лечения обнаружена у 15 пациентов (23,1 ). На основании суммы баллов низкий риск был выявлен у 18 (27,7 ) пациентов, средний - у 22 (33,8 ) пациентов, высокий - у 20 (30,8 ) пациентов и очень высокий у 5 (7,7 ) пациентов. За исследуемый промежуток времени рецидивирование ФП имело место в 10 случаях у пациентов с пароксизмальной (27,0 ) и 12 случаях у пациентов с персистирующей(42,9 ) формами ФП, из них в постоянную форму ФП перешла у двух пациентов. Соответственно, у 43 пациентов в течение наблюдения сохранялся синусовый ритм. Оказалось, что у пациентов, у которых за время наблюдения сохранялся синусовый ритм, низкий риск рецидивирования ФП по предложенной шкале имел место чаще (18(41,9 относительно пациентов с развитием рецидива ФП в течение года, среди которых пациенты с низким риском отсутствовали (0,0000). По частоте среднего риска пациенты с и без рецидивирования ФП не различались (7 (31,8 ) и 15 (34,9 ) соответственно,0,6). Высокий и очень высокий риск чаще имел место у пациентов с рецидивированием ФП нежели со стабильным ритмом 10 (45,5 ) против 10 (23,3 ),0,048 для высокого и 5 (22,8 ) против 0 (0 ),0,003 для очень высокого. На основе логистического регрессионного анализа установлена связь между рецидивированием ФП и увеличением размера ЛП более 40 мм (отношение шансов (ОШ) 2,67,95 доверительный интервал (ДИ) 1,15-8,65,0,046) снижениемменее 40 мс(ОШ 7,55, 95 ДИ 1,99-28,18,0,002) и отсутствием положительной динамики КТФК(ОШ 4,57, 95 ДИ 1,28-16,39,0,017), а также риском рецидивирования ФП на основе перечисленных параметров (ОШ 5,0, 95 ДИ 1,94-12,88,0,0007). Вероятность рецидивирования ФП в течение одного года с использованием предложенного способа, рассчитанная по уравнению логистической регрессии, составила при низком риске 4,4 , при среднем 18,9 , при высоком 53,8 , при очень высоком 85,3 . Это согласуется с наблюдаемыми частотами среди 18 пациентов с низким риском рецидивирование ФП не наблюдалось, из 22 со средним имело место у 7 (31,8 ), из 20 с высоким - у 10 (50 ), из 5 с очень высоким - у 5 (100 ). Приводим примеры, подтверждающие возможность осуществления способа. Пример 1. Пациент С., женщина, 53 года, доставлена в приемное отделение скорой медицинской помощью с жалобами на ощущение неправильной работы сердца, учащенное сердцебиение,общую слабость. Госпитализирована в кардиологическое отделение 3 УЗ Гродненский областной кардиологический диспансер с диагнозом Миокардитический кардиосклероз. Пароксизмальная ФП. Малая аномалия сердца пролапс митрального клапанаст. с митральной регургитациейст. 0. Из анамнеза впервые пароксизм ФП развился в июле 2004 г., всего за 6 лет имело место 9 пароксизмов. Назначено лечение амиодарон 600 мг,рамиприл 2,5 мг, аспирин 75 мг. Синусовый ритм восстановлен в течение 8 ч после начала лечения. При эхокардиографическом исследовании размер левого предсердия 33 мм, суточном мониторировании электрокардиограммы 45 мс, при исследовании газов крови - положительная динамика КТФК (исходные и повторные измерения соответственно 2 63,6 и 63,7 мм рт. ст. 2 14,8 и 15,6 мг/дл 50 28 и 28 мм рт. ст.). Таким образом,риск рецидивирования ФП, оцененный по предложенному способу, низкий (сумма 0 баллов). По результатам динамического наблюдения (последний осмотр - 14 мес. с момента госпитализации) состояние пациента стабильное, на электрокардиограмме - синусовый ритм, пароксизмов ФП не было. 5 18183 1 2014.04.30 Пример 2. Пациент Ч., мужчина, 55 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение 3 УЗ Гродненский областной кардиологический диспансер с жалобами на сердцебиение,снижение толерантности к физической нагрузке, периодически ноющие боли в прекордиальной области без связи с физической нагрузкой. Около месяца назад развился пароксизм ФП, медикаментозно восстановить синусовый ритм не удалось. После антикоагулянтной подготовки рекомендовано восстановление ритма методом электроимпульсной терапии. Диагноз ИБС стабильная стенокардия напряжения. Функциональный класс . Кардиосклероз. Персистирующая ФП. 1. Лечение амиодарон 400 мг, рамиприл 5 мг, варфарин 5 мг. Синусовый ритм был успешно восстановлен. Больной выписан. По результатам обследования риск рецидивирования ФП средний (сумма 1 балл) размер левого предсердия 45 мм,66 мс, динамика КТФК на фоне лечения и в результате восстановления синусового ритма положительная (исходные и повторные измерения соответственно 2 58,9 и 63,3 мм рт. ст. 2 18,4 и 18,9 мг/дл 50 28 и 28,3 мм рт.ст.). По результатам динамического наблюдения в течение 11 месяцев повторные пароксизмы ФП не отмечались, при контрольном обследовании на электрокардиограмме - ритм синусовый. Пример 3. Пациент П., мужчина, 57 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение 3 УЗ Гродненский областной кардиологический диспансер с жалобами на сердцебиение, ощущение неправильной работы сердца, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что данная госпитализация вторая, предыдущая - около полутора лет ранее в связи с развитием пароксизма ФП, тогда же проведена электрическая кардиоверсия, синусовый ритм восстановлен. Диагноз ИБС кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 степени. Риск 4. Персистирующая ФП. Атеросклероз аорты. 0. Назначено лечение амиодарон 400 мг, лизиноприл 10 мг, варфарин 10 мг. Выполнена электрическая кардиоверсия, синусовый ритм восстановлен. Обследование по предложенному способу выявило высокий риск рецидивирования ФП (сумма 2 балла) размер левого предсердия 39 мм,31 мс, в результате восстановления синусового ритма и на фоне лечения значимая положительная динамика КТФК не отмечена (исходные и повторные измерения соответственно 2 71,8 и 64,6 мм рт.ст. 2 18,9 и 17,9 мг/дл 50 27 и 27,7 мм рт.ст.). По результатам динамического наблюдения через 4 месяца развился рецидив ФП. Пример 4. Пациент Х., мужчина, 48 лет, госпитализирован в кардиологическое отделение 3 УЗ Гродненский областной кардиологический диспансер с жалобами на одышку и сердцебиение. При регистрации ЭКГ выявлена фибрилляция предсердий. Длительность пароксизма со слов пациента около 2 месяцев. На основании комплексного обследования выставлен диагноз ИБС кардиосклероз. Персистирующая ФП. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. 1. Назначено лечение амиодарон 600 мг, метопролол 100 мг, рамиприл 5 мг, варфарин 7,5 мг. После антикоагулянтной подготовки (достижения и поддержания в течение месяца целевого значения ) синусовый ритм восстановлен методом электрической кардиоверсии. Риск рецидивирования ФП, оцененный по предложенному способу, очень высокий (сумма 3 балла) размер левого предсердия 41 мм, 23 мс, в результате лечения динамика КТФК отрицательная (исходные и повторные измерения соответственно 2 67,7 и 63,9 мм рт. ст. 2 19,4 и 19,1 мг/дл 50 27,8 и 28,8 мм рт.ст.). В процессе динамического наблюдения через 1 месяц несмотря на нормальный уровень артериального давления, соблюдение рекомендаций по физической активности развился повторный пароксизм ФП. Таким образом, данный способ является объективным, так как оцениваемые параметры определяют лабораторными и инструментальными методами удобным в использовании,так как предполагает простую четырехбалльную стратификацию риска универсальным,т.к. может быть использован для широкого круга пациентов с различной этиологией ФП 6(идиопатической, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, постмиокардитическим кардиосклерозом, с и без сердечной недостаточности) учитывает структурные (размер левого предсердия) и функциональные (вариабельность сердечного ритма,положительный ответ кислородтранспортной функции крови на восстановление синусового ритма), которые являются важными независимыми патогенетическими звеньями рецидивирования ФП, позволяет оценить риск прогрессирования ХСН, что даст возможность заблаговременно назначить комплекс лечебных и профилактических мероприятий соответственно степени риска и, таким образом, улучшить прогноз для пациента. Источники информации 1...// .. 2010. - . 31. - . 2369-2429. 2...-// . . . . - 2005. - . 45. - . 12. . 2026-33. 3. Патент 2391913, 2010. 4. Патент 2355300, 2009. 5. Дешко М.С. и др. Значение исследования динамики кислородтранспортной функции крови для оценки прогноза пациентов с фибрилляцией предсердий // Факультетская терапия вчера, сегодня, завтра Материалы республиканской научно-практической конференции, посвящ. 50-летию кафедры факультетской терапии УО Гродненский государственный медицинский университет. - Гродно, 6 октября 2011. - Гродненский государственный медицинский университет / Редкол. В.И.Шишко и др. - Гродно ГрГМУ,2011. - С. 59-63. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7