Способ лечения острого парапроктита

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Гинюк Вадим Анатольевич Русинович Валерий Михайлович Рычагов Григорий Петрович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) 1. Способ лечения острого парапроктита, заключающийся в том, что вскрывают гнойновоспалительный очаг хирургическим путем, эвакуируют гнойно-некротические ткани, санируют полость раны, после чего в течение 4-5 дней ежедневно стенки раны орошают раствором фотосенсибилизатора с последующим их облучением неполяризованным излучением при длине волны 405 нм и плотности мощности 250 мВт/см 2 в течение 5-10 мин,выдерживают паузу 50-70 с и облучают излучением при длине волны 630 нм и плотности мощности 300 мВт/см 2 в течение 5-10 мин, затем проводят надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба неполяризованным излучением при длине волны 630 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 15 мин, а в последующие 4-5 дней ежедневно облучают стенки раны поляризованным излучением при длине волны 520 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и излучением при длине волны 870 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин. 2. Способ лечения острого парапроктита по п. 1, отличающийся тем, что в качестве раствора фотосенсибилизатора используют 0,5 -ный раствор комплекса, содержащего хлорин е 6 и поливинилпирролидон в массовом соотношении 11, или 0,5 -ный раствор метиленового синего. Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения острых парапроктитов. Изобретение применимо как в комплексном лечении острого парапроктита (когда после хирургического лечения применяются различные медикаменты, в том числе антибактериальные препараты, и фототерапия), так и в случаях, когда из-за выраженной поливалентной лекарственной аллергии у пациента невозможно применить целые группы препаратов, в том числе и антибиотики. В этом случае возможно применить только фотодинамическую и фоторегуляторную терапию. Фототерапия (ФТ) является распространенным методом лечения различных заболеваний человека. Терапевтический эффект световой энергии обусловлен регуляторным (неповреждающим) действием поляризованного света на клетки тканей тела человека, способным оказывать стимулирующее и нормализирующее действие на важнейшие метаболические и регенераторные процессы в организме. 14411 1 2011.06.30 Хорошо изучен и доказан лечебный эффект ФТ на гемопоэз, антиоксидантную активность крови, протеолитическую активность, кислотно-основное состояние крови. ФТ используется с целью регуляции гемостатического потенциала крови, улучшения ее реологических свойств, для повышения неспецифической резистентности организма и коррекции клеточного и гуморального иммунитета. Широкое применение в медицине находит метод фототерапии - фотодинамическая терапия (ФДТ) 1. Метод ФДТ основан на повреждающем действии света на патологические для организма клетки. Для действия света на указанные клетки необходимо присутствие молекул фотосенсибилизатора - специальных соединений, введенных в патологический очаг, которые поглощают кванты действующего излучения и переходят в возбужденное химически активное состояние. В таком состоянии молекулы фотосенсибилизатора инициируют химические реакции, приводящие к повреждению и гибели молекулярных структур патологических клеток. Метод ФДТ выгодно отличается от традиционных методов лечения высокой избирательностью поражения, малой инвазивностью, возможностью многократного повторения лечебного сеанса в случае необходимости. До сих пор широко применяется способ лечения острого парапроктита, заключающийся во вскрытии гнойника с последующей его ревизией, санацией различными антисептиками и дренированием гнойной полости марлевыми турундами 2. Недостатком данного способа является то, что послеоперационная рана у проктологических больных заживает длительное время, причем с образованием грубых рубцов, деформирующих область анального сфинктера, часто необходимо прибегать к антибиотикотерапии. У пациентов с глубоко расположенными гнойниками (ишиоректальный и пельвиоректальный парапроктиты) достаточно трудно быстро добиться полного удаления патогенной микрофлоры, часто возникают рецидивы заболевания. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату является способ лечения острого парапроктита, сущность которого заключается в следующем 3. После двух очистительных клизм активированной электрохимическим методом с 5,4-6,6 водопроводной водой (общим объемом 1,5-2,5 литра), сфинктеродилятации, находят внутреннее отверстие, вскрывают гнойную полость копьевидным разрезом, промывают полость свежеприготовленным озонированным раствором Рингера-Локка сконцентрацией озона 2,0-3,0 мг/л объемом не менее 60,0 мл, иссекают кожно-слизистый лоскут,проводят фотокоагуляцию раны высокоинтенсивным лазерным излучением, вводят в просвет прямой кишки и в рану тампоны с озонированным и омагниченным в течение не менее 7 дней в постоянном магнитном поле с индукцией 50 мТл вазелиновым маслом. Недостатки известного способа следующие 1. Низкая эффективность способа из-за невозможности применения его при глубоко расположенных гнойниках и не всегда имеющейся возможности найти внутреннее отверстие. 2. Получение воды для клизм является достаточно сложным техническим процессом,для которого необходимо специальное оборудование и подготовка медперсонала. Это является дополнительной физической нагрузкой на медперсонал и финансовой нагрузкой на медучреждение. 3. При использовании данной методики применяется промывание гнойной полости озонированным раствором Рингера-Локка. Получение такого раствора также является технически сложной процедурой, увеличивает нагрузку на медперсонал и требует наличия специальной аппаратуры и специальной подготовки. 4. Применяемый лазерный аппарат для выполнения фотокоагуляции операционной раны стоит достаточно дорого и доступен не всем лечебным учреждениям. Кроме того,для работы с лазерными приборами требуется специальное разрешение, для получения которого врачу необходимо пройти подготовку на соответствующих курсах повышения квалификации, что является финансовой нагрузкой на медучреждение. 2 14411 1 2011.06.30 5. Выполнение фотокоагуляции невозможно при глубоких локализациях абсцессов. 6. Омагничивание вазелинового масла, вводимого в просвет прямой кишки и в операционную рану, требует специального оборудования и подготовки медперсонала, что также является дополнительной физической и материальной нагрузкой. Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности способа и качества оперативного пособия при остром парапроктите любой локализации. Поставленная задача решается за счет того, что способ лечения острого парапроктита заключается в том, что вскрывают гнойно-воспалительный очаг хирургическим путем,эвакуируют гнойно-некротические ткани, санируют полость раны, после чего в течение 4-5 дней ежедневно стенки раны орошают раствором фотосенсибилизатора с последующим их облучением неполяризованным излучением при длине волны 405 нм и плотности мощности 250 мВт/см 2 в течение 5-10 мин, выдерживают паузу 50-70 с и облучают излучением при длине волны 630 нм и плотности мощности 300 мВт/см 2 в течение 5-10 мин,затем проводят надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба неполяризованным излучением при длине волны 630 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 15 мин,а в последующие 4-5 дней ежедневно облучают стенки раны поляризованным излучением при длине волны 520 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и излучением при длине волны 870 нм и плотности мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин. В качестве раствора фотосенсибилизатора используют 0,5 -ный раствор комплекса,содержащего хлорин е 6 и поливинилпирролидон в массовом соотношении 11, или 0,5 -ный раствор метиленового синего. Сущность изобретения заключается в следующем производится вскрытие гнойновоспалительного очага и санация его антисептиками по общепринятой методике. После промывания полость раны с целью орошения стенок фотосенсибилизатором тампонируется марлевой салфеткой, смоченной 0,5 -ным раствором Фотолона или 0,5 -ным раствором метиленового синего на 15 мин. Далее салфетка удаляется и проводится облучение стенок гнойной раны неполяризованным излучением с длиной волны изл.405 нм и плотностью мощности 250 мВт/см 2 светодиодным источником фототерапевтического комплекса Ромашка (фоторегуляторная терапия - ФРТ) в течение 5-10 мин в зависимости от размеров очага. Затем через 50-70 с проводится фотодинамическая терапия - ФДТ неполяризованным излучением - светодиодным источником фототерапевтического комплекса Ромашка с изл.630 нм и плотностью мощности 300 мВт/см 2 в течение 5-10 мин. После этого с целью усиления лечебного эффекта за счет стимуляции клеточного и гуморального иммунитета проводится надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба. Для этого используется неполяризованное излучение светодиодного источника фототерапевтического комплекса Ромашка с изл.630 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2. Время облучения - 15 мин. Курс надвенного облучения крови составляет 8-10 сеансов. ФДТ проводится только в первую фазу воспалительного процесса (4-5 дней). Затем ежедневно проводится комбинированная фоторегуляторная терапия (ФРТ) и местно используются мази, ускоряющие процессы регенерации (Метилурацил, Солкосерил и др.). Начиная с 5-6-х суток стенки гнойной раны поочередно облучаются поляризованным излучением фототерапевтического комплекса Ромашка с изл.520 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и поляризованным излучением с изл.870 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин. Общее количество процедур составляет 8-10. Для проведения лечения используются фототерапевтический комплекс Ромашка,фотосенсибилизаторы Фотолон и метиленовый синий. Препарат Фотолон на основе хлорина е 6 разработан в Научно-фармацевтическом центре РУП Белмедпрепараты и разрешен к клиническому применению 4. Фотосенсибилизатор Фотолон зарегистрирован Министерством здравоохранения Республики Беларусь (рег.0106886 от 01.06.2001 г.) и Министерством здравоохранения Российской 3 14411 1 2011.06.30 Федерации (рег.015948/01) к клиническому применению в качестве средства для ФДТ опухолей кожи и слизистых оболочек полых органов. Фотолон представляет собой молекулярный комплекс хлорина е 6 и поливинилпирролидона (ПВП) в массовом соотношении 11. Субстанцию хлорина е 6 получают полусинтетическим методом, исходя из доступного природного пигмента хлорофилла а. Изучение спектральных характеристик Фотолона позволило установить свойственное фотосенсибилизаторам второго поколения интенсивное поглощение в длинноволновой области спектра (с 652-663 нм), высокий квантовый выход флуоресценции (0,16-0,22). Особые спектральные характеристики Фотолона, такие как высокое значение поляризации флуоресценции (20 ), обусловлены комплексообразованием пигмента с ПВП и его фиксацией на полимерной цепочке. Метиленовый синий представляет собой темно-зеленый кристаллический порошок или темно-зеленые с бронзовым блеском кристаллы. Трудно растворим в воде (130), мало в спирте. Водные растворы имеют синий цвет. Стерилизуют при температуре 100 С в течение 30 мин. Метиленовый синий является бактериостатическим препаратом, а уже возбужденный излучением выделяет синглетный кислород, обладающий бактерицидным эффектом. Эффективная спектральная полоса, переводящая метиленовый синий в возбужденное состояние, от 550 до 700 нм 5. Многоцветный фототерапевтический комплекс Ромашка, основанный на сверхъярких светодиодах, разработан в государственном научном учреждении Институт физики им. Б.И.Степанова НАН Республики Беларусь 6. Фототерапевтический комплекс Ромашка состоит из блока питания, блока управления и светоизлучающих модулей и включает 5 светодиодных матриц со спектрами излучения макс.изл.40515 нм 465 15 нм 525 15 нм 630 15 нм 870 15 нм. Плотность мощности излучения для фото динамической терапии имеет величину 250-300 мВт/см 2,плотность мощности поляризованного излучения (в оптическую схему вносится поляризатор) имеет величину от 50 до 150 мВт/см 2. Излучение с максимумами спектров поглощения макс.изл.405 нм, макс.изл.630 нм обеспечивает возможность проведения процедуры ФДТ с любым из известных и разрешенных к применению фотосенсибилизаторов. Конструктивно аппарат выполнен так, что обеспечивает возможность удобной доставки большой мощности поляризованного и неполяризованного (по выбору) излучения различных длин волн для воздействия на очаги поражения внутренней и наружной локализации,а также на проекцию внутренних органов. Усиление лечебного эффекта при использовании комплекса Ромашка достигается за счет комбинации излучения различных областей спектра. Использование коллимированного светодиодного излучения обеспечивает максимальную плотность мощности и максимальную глубину проникновения в ткань. Клинический пример 1. Больной В., 29 лет. Поступил в колопроктологическое отделение УЗ 3-я ГКБ им. Е.В.Клумова с жалобами на боль в области ануса. Из анамнеза установлено, что боль беспокоит около четырех суток, отмечается увеличение температуры тела до 37,9 С, за медпомощью не обращался. По профессии - водитель. При клиническом исследовании и осмотре выявлен воспалительный инфильтрат размером 7 на 5 см слева от ануса с размягчением в центре. У пациента клиническая картина острого парапроктита. Пациенту предложено оперативное лечение с применением метода фотодинамической терапии, на что было получено письменное согласие. Пациент доставлен в операционную после проведения минимальной предоперационной подготовки и выполнения премедикации. Оперативное пособие выполнялось под сакральной анестезией. Для этого провели обработку и бельевую подготовку операционного поля. Внутреннее отверстие найдено не было. Вскрыли гнойную полость параректального клетчаточного пространства разрезом 4,5 см на расстоянии 2,5 см от заднепроходного отверстия сразу же за местом наибольшего выбухания гнойника, эвакуировали гной в количестве примерно 40-50 мл из гнойной поло 4 14411 1 2011.06.30 сти, взяли гной на бактериологический посев. Выполнили пальцевую ревизию гнойника,которой установлено, что процесс распространяется в подвздошнопрямокишечную клетчатку достаточно глубоко. Указательным пальцем разрушены перемычки. Провели санацию образовавшейся гнойной раны 3 -ным раствором перекиси водорода и раствором фурацилина, после чего полость была осушена марлевой салфеткой. С целью орошения стенок гнойной полости фотосенсибилизатором выполнили тампонирование ее марлевой салфеткой, смоченной 0,5 -ным раствором Фотолона на 15 мин. Далее тампон удалили и провели облучение стенок гнойной раны аппаратом Ромашка неполяризованным излучением изл.405 нм, плотностью мощности 250 мВт/см 2 в течение 5 мин. Затем через 70 с провели ФДТ неполяризованным излучением светодиодным источником с изл.630 нм и плотностью мощности 300 мВт/см 2 в течение 5 мин. После проведенных манипуляций в гнойную рану поставлены марлевые турунды с 10 -ным раствором натрия хлорида, наложена асептическая повязка. Вся операция заняла 35 мин. В первые сутки после операции пациент практически не предъявлял жалоб на боль в зоне оперативного вмешательства. ФДТ проводилась в первые 4 дня. С целью усиления лечебного эффекта осуществлялось надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба. Для этого использовалось поляризованное излучение светодиодного источника изл.630 нм с плотностью мощности 150 мВт/см 2. Время облучения - 15 мин. Начиная с 5-х суток, ежедневно операционная рана поочередно облучалась поляризованным излучением аппарата Ромашка изл.520 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и поляризованным излучением с изл.870 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин, местно использовалась мазь Метилурацил. Общее количество процедур составило 8. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной был выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 3 сутки от момента операции и через 11 дней после операции приступил к работе. Клинический пример 2. Больная Ж., 75 лет, поступила в колопроктологическое отделение УЗ 3-я ГКБ им. Е.В.Клумова с жалобами на боль в области заднепроходного отверстия. Из анамнеза установлено, что боль беспокоит около трех суток, отмечается увеличение температуры тела до 38,1 С, за медпомощью не обращалась. Пенсионерка. Страдает ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа, по поводу чего принимает ряд медикаментов. При клиническом исследовании и осмотре выявлен плотный воспалительный инфильтрат размером 3,5 на 6 см справа от ануса. У пациентки клиническая картина острого парапроктита. Больной предложено оперативное лечение с применением метода фотодинамической терапии, на что было получено письменное согласие. Больная доставлена в операционную после проведения минимальной предоперационной подготовки и выполнения премедикации. Оперативное пособие выполнялось под спинномозговой анестезией. Провели обработку и бельевую подготовку операционного поля. Найдено внутреннее свищевое отверстие. Вскрыли гнойную полость параректального клетчаточного пространства разрезом 4,5 см на расстоянии 2,5 см от заднепроходного отверстия, эвакуировали гной в количестве примерно 55 мл из гнойной полости, взяли его на бактериологический посев. Выполнили пальцевую ревизию гнойника, которой установлено, что процесс распространяется в подвздошнопрямокишечную клетчатку. Указательным пальцем разрушены перемычки. Иссечена пораженная крипта. Провели санацию образовавшейся гнойной раны 3 раствором перекиси водорода и раствором фурацилина, после чего полость была осушена марлевой салфеткой. Выполнили тампонирование гнойной полости марлевой салфеткой, смоченной 0,5 -ным раствором Фотолона на 15 мин с целью орошения ее стенок фотосенсибилизатором. Далее салфетку удалили и провели облучение стенок гнойной раны аппаратом Ромашка неполяризованным излучением изл.405 нм плотностью мощности 250 мВт/см 2 в течение 5 мин. Затем через паузу в 60 с провели ФДТ неполяризованным облучением 5 14411 1 2011.06.30 светодиодным источником с изл.630 нм и плотностью мощности 300 мВт/см 2 в течение 5 мин. После проведенных манипуляций в гнойную рану поставлены марлевые турунды с 10 -ным раствором натрия хлорида, наложена асептическая повязка. Вся операция заняла 35 мин. В первые сутки после операции жалобы на боль в зоне оперативного вмешательства были минимальные. ФДТ проводилась в первые 5 дней. С целью усиления лечебного эффекта осуществлялось надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба. Для этого использовалось поляризованное излучение светодиодного источника изл.630 нм с плотностью мощности 150 мВт/см 2. Время облучения - 15 мин. Затем, начиная с 6-х суток, ежедневно операционная рана поочередно облучалась поляризованным излучением аппарата Ромашка изл.520 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и поляризованным излучением с изл.870 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин, местно использовались мази Левомеколь и Метилурацил. Общее количество процедур составило 10. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 4 сутки от момента операции. Рана полностью зажила на 15 сутки. Клинический пример 3. Больной Н., 69 лет поступил в колопроктологическое отделение УЗ 3-я ГКБ им. Е.В.Клумова с жалобами на боль в области заднепроходного отверстия. Из анамнеза установлено, что боль беспокоит около шести суток, отмечается увеличение температуры тела до 37,6 С, за медпомощью не обращался. Пенсионер. Страдает ИБС, артериальной гипертензией, по поводу чего принимает ряд медикаментов. При клиническом исследовании и осмотре выявлен воспалительный инфильтрат размером 6 на 5 см справа от ануса с размягчением в центре. У пациента клиническая картина острого парапроктита. Пациенту предложено оперативное лечение с применением метода фотодинамической терапии, на что было получено письменное согласие. Пациент доставлен в операционную после проведения минимальной предоперационной подготовки и выполнения премедикации. Оперативное пособие выполнялось под сакральной анестезией. Для этого провели обработку и бельевую подготовку операционного поля. Внутреннее свищевое отверстие найдено не было. Вскрыли гнойную полость параректального клетчаточного пространства разрезом 4 см на расстоянии 2 см от заднепроходного отверстия сразу же за местом наибольшего выбухания гнойника, эвакуировали гной в количестве примерно 40 мл из гнойной полости, взяли его на бактериологический посев. Выполнили пальцевую ревизию гнойника, которой установлено, что процесс распространяется глубоко в подвздошнопрямокишечную клетчатку. Указательным пальцем разрушены перемычки. Провели санацию образовавшейся гнойной раны 3 -ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, после чего полость была осушена марлевой салфеткой. Выполнили тампонирование гнойной полости марлевой салфеткой, смоченной 0,5 -ным раствором метиленового синего на 15 мин с целью орошения ее стенок фотосенсибилизатором. Далее салфетку удалили и провели облучение раневой поверхности аппаратом Ромашка неполяризованным излучением изл.405 нм и плотностью мощности 250 мВт/см 2 в течение 5 мин. Затем через паузу в 50 с провели ФДТ неполяризованным излучением светодиодным источником с изл.630 нм и плотностью мощности 300 мВт/см 2 в течение 5 мин. После проведенных манипуляций в гнойную рану поставлены марлевые турунды с 10 раствором натрия хлорида, наложена асептическая повязка. Вся операция заняла 35 мин. В первые сутки после операции пациент практически не предъявлял жалоб на боль в зоне оперативного вмешательства. ФДТ проводилась в первые 4 дня. С целью усиления лечебного эффекта проводилось надвенное облучение крови на уровне локтевого сгиба. Для этого использовалось поляризованное излучение светодиодного источника изл.630 нм с плотностью мощности 150 мВт/см 2. Время облучения - 15 мин. 6 14411 1 2011.06.30 Затем, начиная с 5-х суток, ежедневно операционная рана поочередно облучалась поляризованным излучением аппарата Ромашка изл.520 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин и поляризованным излучением с изл.870 нм и плотностью мощности 150 мВт/см 2 в течение 10 мин, местно использовались мази Левомеколь и Метилурацил. Общее количество процедур составило 9. Больной был выписан из стационара на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 3 сутки от момента операции. Рана полностью зажила полностью на 12 сутки. Преимущества заявляемого способа лечения по сравнению с прототипом следующие 1. Метод достаточно прост и удобен в применении. 2. Может применяться при любых формах и локализациях острого парапроктита, что свидетельствует о высокой эффективности заявляемого способа. 3. Обеспечивает равномерность заживления послеоперационной раны вследствие возможности облучения очагов поражения внутренней локализации. 4. При использовании метода не возникает привыкания и устойчивости микроорганизмов к фотодинамической терапии. 5. Селективность воздействия ФДТ на патологические для организма клетки. 6. После применения метода в раннем послеоперационном периоде у пациентов значительно уменьшается болевой синдром. 7. Возможность продолжать курс фототерапии амбулаторно. Это обеспечивает повышение эффективности и качества оперативного пособия при любой локализации острого парапроктита, сокращение сроков лечения больных. Источники информации 1. Попова Н.А., Волотовская А.В. Фотодинамическая терапия - подходы к повышению эффективности // Медицина. -2007. -4. - С. 8. 2. Берикхамова К.Е. Первичный шов в хирургии острого и хронического парапроктита Автореф. дисканд. мед. наук 14.00.27 / Семипалатинская гос. мед. акад. - Семипалатинск, 2005. - С. 3. 3. Патент РФ на изобретение 2210323, МПК 61 17/00, 2003. 4. Петров П.Т., Трухачева Т.В. и др. Фотолон - средство для фотодинамической терапии и диагностики, опыт клинического применения // Вестн. фармации. Сер. Фармакология и фармакотерапия. - 2007. -3. - С. 69-81. 5. )/ Заблодский А.Н., Плавский В.Ю. и др. Эндоскопическая фотодинамическая терапия метиленовым синим геликобактер-ассоциированной патологии двенадцатиперстной кишки у детей (клинико-экспериментальное исследование// Вестн. Витебского гос. мед. ун-та. Сер. Педиатрия.- 2002. -2. - Т. 1. - С. 74-79. 6. Комплекс многоцветный фототерапевтический Ромашка. Руководство по эксплуатации. 100217336.006 РЭ. - С. 2-20. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7