Способ кардиопротекции при хирургических операциях в условиях искусственного кровообращения

61 19/00 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ КАРДИОПРОТЕКЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ(71) Заявитель Республиканский научнопрактический центр Кардиология(72) Авторы Шестакова Лиана Геннадьевна Островский Юрий Петрович(57) Способ кардиопротекции при хирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, включающий проведение кардиоплегий охлажденной смесью оксигенированной крови и кристаллоидного раствора, содержащего хлорид калия, хлорид натрия,трометамол и глюкозу, декомпрессию левого желудочка сердца и контролируемую реперфузию, отличающийся тем, что кристаллоидный раствор дополнительно содержит хлорид магния, хлорид кальция, лидокаин и динитрат изосорбита при следующем соотношении компонентов для первой кардиоплегии, г/л хлорид калия 7,0-9,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 динитрат изосорбита 0,01-0,04 глюкоза 12,0-16,0 и при следующем соотношении компонентов для последующих кардиоплегий, г/л хлорид калия 4,0-6,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 динитрат изосорбита 0,01-0,04 глюкоза 12,0-16,0 при этом реперфузию проводят согретой до 35-36 смесью оксигенированной крови и кристаллоидного раствора для последующих кардиоплегий с добавлением экзогенного фосфокреатина в концентрации 12-26 г/л кристаллоидного раствора.(56) . .. -, 1993. - . 1. - . 142-143. Асмоловский А.В. Кровяная кардиоплегия при протезировании клапанов сердца. Автореф. дис. канд. мед. наук. - М. 1987. - С. 21.2036646 1, 1995.2036659 1, 1995.1473132 1, 1996.2086181 1, 1997. Изобретение относится к медицине, в частности к сердечно-сосудистой хирургии и может быть использовано при различных хирургических вмешательствах на остановленном сердце. Наиболее близким к изобретению по совокупности признаков и достигаемому результату является способ кардиопротекции при хирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, включающий проведение кардиоплегий охлажденной смесью оксигенированной крови и кристаллоидного раствора, содержащего хлорид калия, хлорид натрия, трометамол и глюкозу, декомпрессию левого желудочка и контролируемую реперфузию ( . .. -, 1993. - . 1. - . 142-143). Недостатком этого способа является то, что он не обеспечивает адекватную защиту миокарда в течение длительного (более 200 мин) периода его интраоперационной ишемии без очаговых холодовых повреждений миокарда и диафрагмального нерва, тем самым ограничивается выполнение сложных реконструктивных операций на сердце и магистральных сосудах с длительным сроком выключения сердца из кровообращения (например,операций по поводу аневризм грудной аорты с вовлечением аортального клапана, дуги аорты и брахиоцефальных артерий). Задачей изобретения является сохранение жизнеспособности миокарда во время операции. Технический результат, получаемый при осуществлении изобретения, - повышение качества защиты миокарда, которое проявляется самостоятельным восстановлением сердечной деятельности после возобновления коронарного кровотока, предупреждением ишемических изменений, нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и снижением интра- и ранней послеоперационной летальности. Кроме того, предложенный способ позволяет увеличить длительность безопасной интраоперационной ишемии миокарда до 5 ч. Указанный технический результат достигается тем, что в способе кардиопротекции при хирургических операциях в условиях искусственного кровообращения, включающем проведение кардиоплегий охлажденной смесью оксигенированной крови и кристаллоидного раствора, содержащего хлорид калия, хлорид натрия, трометамол и глюкозу, декомпрессию левого желудочка сердца и контролируемую реперфузию, согласно изобретению,кристаллоидный раствор дополнительно содержит хлорид магния, хлорид кальция, лидокаин и динитрат изосорбита при следующем соотношении компонентов, для первой кардиоплегии, г/л хлорид калия 7,0-9,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 динитрат изосорбита 0,01-0,04 2 6174 1 глюкоза 12,0-16,0,и при следующем соотношении компонентов для последующих кардиоплегий, г/л хлорид калия 4,6-6,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 изосорбида динитрат 0,01-0,04 глюкоза 12,0-16,0 при этом реперфузию проводят согретой до 35-36 смесью оксигенированной крови и кристаллоидного раствора для последующих кардиоплегий с добавлением экзогенного фосфокреатина в концентрации 12-26 г/л кристаллоидного раствора. Способ осуществляют следующим образом. После проведения необходимой подготовки начинают искусственное кровообращение. Кардиоплегическую систему в соотношении 41 заполняют оксигенированной кровью больного и кристаллоидным раствором для первой кардиоплегии, содержащим хлорид калия, хлорид натрия, трометамол, глюкозу, хлорид магния, хлорид кальция, лидокаин,динитрат изосорбита при следующем соотношении компонентов, г/л хлорид калия 7,0-9,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 изосорбида динитрат 0,01-0,04 глюкоза 12,0-16,0. Полученную в кардиоплегической системе смесь охлаждают до 10-12 и освобождают от воздуха с целью профилактики воздушной эмболии коронарного русла. В циркулирующем растворе проводят контроль исходных биохимических показателей (см. таблицу 1). После пережатия аорты проводят первую кардиоплегию нагнетают полученную смесь при помощи роликового мотора через кардиоплегическую канюлю в коронарное русло. Хирург выполняет операцию на сердце, например маммаро-коронарное и аорто-коронарное шунтирование. Через 20-30 мин после первой кардиоплегии проводят вторую кардиоплегию. Для этого заполняют кардиоплегическую систему в соотношении 41 охлажденной до 10-12 смесью крови больного из оксигенатора и кристаллоидного раствора для последующей кардиоплегии, содержащего хлорид калия, хлорид натрия, трометамол, глюкозу, хлорид магния,хлорид кальция, лидокаин и динитрат изосорбита при следующем соотношении компонентов, г/л хлорид калия 4,0-6,0 хлорид натрия 6,0-8,0 трометамол 1,5-2,0 хлорид магния 1,2-2,0 хлорид кальция 0,1-0,3 лидокаин 0,2-0,6 динитрат изосорбита 0,01-0,04 глюкоза 12,0-16,0. Полученную в кардиоплегической системе смесь охлаждают до 10-12 и освобождают от воздуха с целью профилактики воздушной эмболии коронарного русла. В циркулирующем растворе проводят контроль исходных биохимических показателей (табл. 1). 3 6174 1 Вся смесь после прохождения коронарного русла поступает в контур искусственного кровообращения. Для профилактики субэндокардиальной ишемии выполняют декомпрессию левого желудочка путем постоянной активной аспирации крови по дренажу, установленному в правую верхнюю легочную вену при протезировании клапанов сердца и в восходящую аорту при операциях аорто-коронарного шунтирования. При таком способе кардиопротекции наружного охлаждения сердца ледяной крошкой не требуется. Последующие кардиоплегии проводят каждые 20-30 мин на протяжении всего времени хирургического вмешательства. После завершения основного этапа операции проводят контролируемую реперфузию. Для этого кардиоплегическую систему заполняют смесью для второй и последующих кардиоплегий и добавляют в нее экзогенный фосфокреатин, например неотон, в концентрации 12-26 г га литр кристаллоидного раствора. Смесь согревают до 35-36 и освобождают от воздуха. Затем полученную смесь вводят в течение 3-х мин в корень аорты. По истечении этого времени зажим с аорты удаляют, меняют направление вращения роликового мотора и конфигурацию кардиоплегических магистралей для профилактики воздушной эмболии у больного. Кровь с воздухом из полостей сердца поступает в венозный резервуар. Пример осуществления способа. Пример 1. Больной Ш., 70 лет,истории болезни 1169/70. Находился на обследовании и лечении во 2-м кардиохирургическом отделении 4-й клинической больницы в г. Минске. Клинический диагноз ИБС. Стенокардия напряжения, ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. Суправентрикулярная экстрасистолия. Атеросклероз аорты. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь, ст. 2. 1. Хронический бронхит с астматическим компонентом. 1.02.1999 г. За 12 ч до операции больному внутривенно капельно вводят калийполяризующую смесь 10 раствор глюкозы - 200 мл, 5 единиц инсулина, 10 раствор калия хлорида - 20 мл. 2.02.1999 г. в условиях искусственного кровообращения выполнена хирургическая операция - маммаро-коронарное и аорто-коронарное шунтирование. Были приготовлены раствор 1 - для первой и раствор 2 - для последующих кардиоплегий по прописи, представленной в таблице 2. Эти растворы расфасовывают во флаконы по 200 мл и стерилизуют. До начала операции во время сборки контура искусственного кровообращения распаковывают одноразовую стерильную кардиоплегическую систему для кровяной кардиоплегии 41 - Д 515 производства , Италия, включают ее в физиологический контур аппарата искусственного кровообращения (ИК), соединяют с оксигенатором. Больного укладывают на операционный стол, подключают мониторные системы, проводят индукцию в наркоз, канюлируют центральную вену, артерию, катетеризируют мочевой пузырь, желудок, устанавливают температурные датчики, интубируют трахею,начинают искусственную вентиляцию легких, регулярно проводят контроль газового состава крови и функции внешнего дыхания, поддерживают анестезию. Хирурги осуществляют доступ к грудине, проводят срединную стернотомию, гемостаз, вскрывают перикард,канюлируют восходящую аорту и полые вены. Начинают искусственное кровообращение по схеме правое предсердие, нижняя полая вена - восходящая аорта. Канюля для антеградной кардиоплегии установлена в корень аорты, для ретроградной - в коронарный синус. 6174 1 Во флакон с 200 мл раствора 1 вводят 2 раствор лидокаина - 3 мл, 0,1 раствор изосорбида динитрата - 5 мл, 3,6 раствор трометамола - 10 мл и получают кристаллоидный раствор для первой кардиоплегии. После достижения расчетной скорости ИК (2,2-2,4 л/мин/м 2) кардиоплегическую систему заполняют полученным кристаллоидным раствором для первой кардиоплегии и оксигенированной кровью больного в соотношении 14 (для системы Д 515150 мл раствора и 600 мл оксигенированной крови). Эту смесь охлаждают до 10-12 и освобождают от воздуха с целью профилактики воздушной эмболии коронарного русла. В циркулирующей смеси проводят контроль биохимических показателей. После пережатия аорты проводят первую кардиоплегию. Для этого в течение 2-х мин в корень аорты со скоростью 250 мл/мин нагнетают полученную смесь и 1-2 минуты в коронарный синус со скоростью 200 мл/мин. Давление в корне аорты 90 мм рт. ст., в коронарном синусе 40 мм рт. ст. Контроль электромеханической активности сердца проводят по электрокардиограмме(ЭКГ) и кривой артериального давления в лучевой артерии. Электромеханическая активность сердца прекратилась через 86 с после начала кардиоплегии. Начата декомпрессия левого желудочка путем активной аспирации через дренаж в восходящей аорте. Хирург наложил первый дистальный анастамоз аутовены с задней межжелудочковой артерией. Во флакон с 200 мл раствора 2 вводят 2 раствор лидокаина - 3 мл, 0,1 раствор изосорбида динитрата - 5 мл, 3,6 раствор трометамола 10 мл, получают кристаллоидный раствор для последующих кардиоплегий. Кардиоплегическую систему заполняют смесью 200 мл оксигенированной крови больного и 50 мл раствора для последующих кардиоплегий. Смесь охлаждают до 10 . Через 20 мин после первой кардиоплегии проводят вторую кардиоплегию в коронарный синус с объемной скоростью 200 мл/мин в течение 1-2 мин. Подобным же образом через 23 мин после второй кардиоплегии проведены третья, через 21 мин - четвертая и через 23 мин- последняя, пятая, кардиоплегии. Затем, после завершения хирургического вмешательства, перед удалением зажима с аорты проводят контролируемую реперфузию, для чего заполняют кардиоплегическую систему смесью 200 мл оксигенированной крови больного и 50 мл кристаллоидного раствора для последующих кардиоплегий, в которую добавляют неотон в концентрации 1226 г/л кристаллоидного раствора. Полученные 750 мл смеси согреты в системе до 36 и освобождены от воздуха. После того, как хирург наложил все дистальные анастамозы, проведена контролируемая реперфузия этой смесью 1,5 мин ретроградно со скоростью 200 мл/мин и 1,8 мин. антеградно со скоростью 250 мл/мин. Снят зажим с аорты. Время ишемии миокарда составило 114 мин. Через 3 мин после удаления зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно (синусовый ритм). Наложены проксимальные анастамозы. Окончено ИК. Удалены канюли. Гемостаз. Дренирование перикарда и средостения. Ушивание раны. Ишемических изменений и нарушений ритма на ЭКГ не зарегистрировано. Инотропная поддержка катехоламинами не проводилась. В послеоперационном периоде приступов стенокардии не было. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Применение предложенного способа позволило расширить относительно безопасный период ишемии миокарда до 300 мин. У больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца с использованием предложенного метода кардиопротекции, сопоставимых по клиническим характеристикам с пациентами, у которых применялся метод,5 6174 1 разработанный в НИИ трансплантологии и искусственных органов, самостоятельное восстановление сердечной деятельности достигло 80 . Инотропная поддержка катехоламинами в раннем послеоперационном периоде проводилась у 31 больных, при этом длительная и в значительных дозах (отражающая наличие острой сердечной недостаточности) - лишь у 3,6 пациентов. Госпитальная летальность составила 5,5 , при этом летальность от острой сердечной недостаточности - 0,6 . Таким образом применение предложенного способа позволит повысить качество защиты миокарда при проведении хирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Таблица 1 Биохимические показатели циркулирующего раствора Показатель К Пропись кристаллоидных растворов Компоненты КС СаС Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6