Способ дифференциальной диагностики хронического псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПСЕВДОТУМОРОЗНОГО ПАНКРЕАТИТА И РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Щастный Анатолий Тадеушевич Шиленок Александр Васильевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(56) КУНЦЕВИЧ Г.И. и др. Ультразвуковая диагностика, 1998,4, С. 20-27.2293523 С 2, 2007. НЕЙМАРК Т.С. Диагностика хронического панкреатита в амбулаторных условиях. Автореферат диссертации. Барнаул, 2005. - С. 9, 15-17, 20. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т Москва,Видар, 1996. - С. 166-168, 171-173,176, 179-181.(57) Способ дифференциальной диагностики хронического псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы, включающий ультразвуковое исследование поджелудочной железы, отличающийся тем, что при выявлении очагового изменения дополнительно осуществляют дуплексное сканирование в режиме тканевой допплерографии, причем определяют и сравнивают тканевой кровоток в выявленном очаге с кровотоком в неизмененном участке железы, и при отсутствии разницы или увеличении кровотока в выявленном очаге по сравнению с неизмененным участком железы диагностируют хронический псевдотуморозный панкреатит, а при снижении кровотока - рак поджелудочной железы. Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике, панкреатологии, хирургии, и применяется для проведения дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Ультразвуковые методы диагностики в настоящее время остаются наиболее доступными в первичной диагностике заболеваний поджелудочной железы. Возрастающие разрешающие возможности этих методов позволяют исчерпывающе оценить изменения в поджелудочной железе. При возникновении трудностей в интерпретации обнаруженных очаговых изменений и необходимости проведения дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы используются специальные методики, которые дополняют стандартное ультразвуковое исследование поджелудочной железы 1. 12519 1 2009.10.30 Известен способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом дуплексного сканирования с использованием режимов цветового допплеровского картирования (ЦДК или режим-) двухмерное изображение биологических структур, в котором скорость движения отдельных элементов отображается с помощью цвета различных оттенков) или его разновидности энергетической допплерографии ( -), дополняемый трехмерной реконструкцией ангиоархитектоники области поджелудочной железы. Недостатком метода является то, что данный способ позволяет оценить состояние сосудистого русла поджелудочной железы только в достаточно крупных артериях и венах и не позволяет характеризовать кровоток непосредственно в самом очаге поджелудочной железы. К тому же метод трудоемок, трудно применим при плохой визуализации сосудов,ожирении пациентов, невозможности выполнения задержки дыхания. На основании данной методики возможно отдифференцировать рак поджелудочной железы и хронический панкреатит только при достаточно больших размерах опухоли и вовлечении в патологический процесс крупных магистральных сосудов, т.е. в стадии неоперабельного рака 2. Известен способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом эндоскопического ультразвукового исследования и его разновидности - ультразвукового внутрипротокового исследования. Основными достоинствами данного способа являются отсутствие на пути УЗ-луча помех, что позволяет детально исследовать структуру поджелудочной железы, возможность оценить форму и размеры небольших опухолей, стадию заболевания. Недостатком метода является то, что данный способ является дорогостоящей и сложной инвазивной методикой, применение его резко ограничено и носит вспомогательный, уточняющий характер непосредственно перед операцией. Известен способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом чрескожной аспирационной пункционной биопсии поджелудочной железы под контролем УЗИ. Недостатком метода является то, что данный способ инвазивен, достаточно сложен, имеет осложнения, обусловленные развитием кровотечения, инфекции, а также опухолевым обсеменением пункционного канала, и не позволяет провести достаточно надежную дифференциальную диагностику, применение его ограничено крупными специализированными клиниками. Известен способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом чрескожной трепанобиопсии (толстоигольной биопсии) поджелудочной железы под контролем УЗИ с гистологическим исследованием биоптата. Метод трепанобиопсии под контролем УЗИ с гистологической оценкой биоптата единственный метод, позволяющий провести надежную дифференциальную диагностику рака поджелудочной железы и хронического панкреатита. Недостатком метода является то, что данный способ является особо сложной инвазивной диагностической методикой и его применение имеет много ограничений и противопоказаний ввиду значительной толщины игл, риска развития тяжелого кровотечения и повреждения полых органов. Осуществлять пункционную биопсию возможно только при условии нормальных показателей свертывающей системы крови, при отсутствии асцита 1. Известен способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом ультразвукового интраоперационного исследования. Данный способ позволяет наиболее точно оценить размеры и характер изменений поджелудочной железы среди всех известных методик ультразвукового исследования поджелудочной железы 1. Недостатком является то, что интраоперационное ультразвуковое исследование - достаточно точный и информативный метод ультразвукового исследования, однако скорее является вариантом проведения операции и не может рассматриваться как самостоятельный способ диагностики. Аналогичные ограничения относятся к проведению интрапротокового и лапароскопического УЗИ, применение которых ограничено даже в крупных клиниках. 2 12519 1 2009.10.30 Прототипом является способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы методом ультразвукового исследования поджелудочной железы 2. Серьезным недостатком данной методики является возможность оценивать кровоток сосудистого русла поджелудочной железы только в достаточно крупных артериях и венах, что не позволяет оценить кровоток непосредственно в самом очаге поджелудочной железы. К тому же метод трудоемок, трудно применим при плохой визуализации сосудов, ожирении пациентов, невозможности выполнения задержки дыхания, на основании данной методики в настоящее время возможно отдифференцировать рак поджелудочной железы и хронический панкреатит только при достаточно больших размерах опухоли и вовлечении в патологический процесс крупных магистральных сосудов, т.е. обычно в стадии неоперабельного рака. Тем не менее, метод один из самых информативных 2. Задачей изобретения является разработка способа проведения дифференциального диагноза между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы. Реализация этой задачи достигнута за счет стандартного ультразвукового исследования поджелудочной железы, дополненного методом дуплексного сканирования с методикой тканевой допплерографии ( -) в оценке особенностей кровотока в ранее выявленном патологическом очаге поджелудочной железы. Метод допплеровской визуализации тканей ( -) появился и используется для регистрации движения тканей, например миокарда, путем отображения на двухмерной картине пространственного распределения скоростей движения отдельных элементов тканей тем же способом, что при цветовом допплеровском картировании. Принципиальное отличие метода состоит в том, что если при цветовом допплеровском картировании с помощью фильтров исключаются эхо-сигналы от стенок сердца и сосудов, то при допплеровской визуализации тканей, наоборот, исключается информация о магистральном кровотоке и регистрируется только движение тканей. Возможны различные режимы отображения информации о движении тканей картирование относительной скорости и направления движения тканей картирование ускорения (изменения во времени скорости) картирование уровня энергии эхосигналов от движущихся тканей. Области применения метода включают прежде всего исследования физиологической функции миокарда. Учитывая, что, в отличие от движущихся тканей сердца, поджелудочная железа относительно неподвижный орган, отраженная энергия сигнала характеризует энергию тканевого кровотока, изменяющегося с суммарной пульсацией сосудов (артерий и вен). Отличительной особенностью тканевой допплерографииявляется изучение в диапазоне низких скоростей от 1 до 10 см/с, устойчивость к помехам, связанным с дыханием пациента и пульсацией крупных сосудов, - основным недостаткам использования режимов цветного доплеровского картирования и энергетической допплерографии. Сущность способа заключается в следующем. Ультразвуковое исследование проводят на приборе экспертного класса 730 фирмысекторным мультичастотным датчиком 2-5 МГц, позволяющим использовать одномоментно ультразвуковое исследование в В-режиме и режимы ЦДК, энергетической допплерографии, а также режим тканевой допплерографии . Для осуществления успешного проведения тканевой допплерографии требуется также наличие в ультразвуковом аппарате режима кинопамяти ( , или), т.е. возможности запоминать ряд последовательно получаемых кадров (в данном аппарате до 5000) с тем, чтобы потом их просматривать в более медленном темпе. Запись кадров может сопровождаться синхронной регистрацией на экране прибора кривой ЭКГ. Проводят стандартное ультразвуковое исследование по общепринятым методикам 3 и при выявлении очагового изменения в поджелудочной железе осуществляют переключение работы прибора в режим дуплексного сканирования с использованием тканевой допплерографии . Выбирают зону исследования, в режимеустанавливают скорость 1 см/с, исследуемая зона интенсивно окрашивается синим или красным цветом, при 3 12519 1 2009.10.30 этом очаг сливается с окружающей паренхимой поджелудочной железы и окружающей клетчаткой. Плавно изменяют настройку и повышают исследуемую скорость на 1 см/с,покадрово, в режиме кинопамяти просматривают изображение очага в поджелудочной железе, при появлении устойчивой разницы в интенсивности окраски очага и окружающей неизмененной ткани проводят визуальную оценку. В количественном измерении разница в скоростисоставляет от 1-2 до 6-7 см/сек в зависимости от генеза выявленных изменений. Выявлена закономерность в снижении кровотока при раке поджелудочной железы,при сохраненном или повышенном кровотоке диагностируют хронический панкреатит. Эффективность применения разработанного метода подтверждается следующими клиническими примерами. Больной В. 1944 года рождения, ИБ 9401, доставлен в клинику 28.08.2005 скорой помощью с диагнозом обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При поступлении предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастрии. Считает себя больным около месяца, когда впервые появились боли в животе, тошнота. Лечился стационарно. Последнее обострение началось 2 недели назад. ФГДС от 28.08.2005. Заключение язва луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром до 1 см, нельзя исключить ее пенетрацию. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной перстной кишки. При ультразвуковом обследовании 4004 от 30.08.2005 выявлено поджелудочная железа в области головки с нечеткими бугристыми контурами, увеличена в размерах, неравномерно пониженной эхогенности. В области тела, хвоста поджелудочная железа не увеличена, однородной эхоструктуры. Вирсунгов проток в проекции тела железы неравномерно расширен до 3 мм. В головке железы определяется участок ткани низкоэхогенной структуры неправильной формы, с нечеткими контурами размерами до 37 мм. Эхоструктурных изменений со стороны других органов брюшной полости не выявлено. Проведение дуплексного исследования с режимами ЦДК и энергетической допплерографии сопровождалось значительными артефактами и не оказало значение на характер предварительного заключения - очаговое образование поджелудочной железы. Дополнительно проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографиипо описанной методике. В очаговом образовании головки поджелудочной железы отмечается понижение кровотока по сравнению с другими участками поджелудочной железы и окружающей клетчаткой. Заключение необходимо дифференцировать хронический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Рекомендовано ультразвуковое исследование в динамике. Учитывая отсутствие положительной динамики от проводимого лечения 8.09.2005 больному выполнена чрескожная трепанобиопсия поджелудочной железы автоматическим устройствомс иглой 16(1,8 мм) под контролем УЗИ, получен столбик ткани для последующего гистологического исследования. Диагностирован рак поджелудочной железы. После предоперационной подготовки 15.09.2005 больной оперирован. Выполнена панкреатэктомия, дуоденэктомия, резекция желудка, спленэктомия. Диагноз дополнительно верифицирован гистологическим исследованием операционного материала. Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался простым в исполнении и достоверным в диагностике рака поджелудочной железы. Точность методики сопоставима с комплексным инструментальным исследованием, включая трепанобиопсию поджелудочной железы с гистологическим исследованием биоптата и превосходя ультразвуковое исследование с использованием ЦДК и энергетической допплерографии. Больная К., 66 лет, ИБ 10431, поступила в хирургическое отделение Витебской областной клинической больницы 22.09.2005 в плановом порядке из областного диагностического центра с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастрии, желтушность кожных покровов, зуд кожи. 4 12519 1 2009.10.30 В июне 2005 после повторного приступа острого калькулезного холецистита в центральной районной больнице выполнена операция холецистэктомия. В начале сентября появилась желтушность кожи, склер, зуд кожи. Направлена в диагностический центр, где проведено комплексное исследование УЗИ от 22.09.2005 признаки хронического панкреатита. Кальцинаты поджелудочной железы. Состояние после холецистэктомии, дилатация холедоха. Фиброгастродуоденоскопия от 22.09.2005 атрофический гастрит. Компьютерная томография от 22.09.2005 КТ-признаки в пользу хронического (индуративного, псевдотуморозного) панкреатита с формированием псевдокисты хвоста поджелудочной железы. Билиарная гипертензия. Блок на уровне головки поджелудочной железы. Учитывая неспецифичность КТ-признаков, нельзя исключить объемный процесс головки поджелудочной железы. При ультразвуковом исследовании 4606 от 23.09.2005 выявлено печень без очаговых изменений, нормальных размеров, диффузно пониженной эхогенности. Печеночные вены не расширены. При дуплексном УЗИ с режимами ЦДК икровоток в печени без особенностей. Селезенка не увеличена в размерах, обычной эхоструктуры. Лимфоузлы в области ворот печени, по ходу общей печеночной артерии, увеличены, округлые. Желчный пузырь отсутствует. Внутрипеченочные желчные протоки расширены. Внепеченочные желчные протоки расширены, холедох расширен до 11 мм, прослежен до уровня головки поджелудочной железы. Поджелудочная железа в области тела и хвоста выраженно увеличена в размерах с нечеткими бугристыми контурами. Поджелудочная железа в проекции головки незначительно увеличена. В области тела-хвоста поджелудочной железы определяется образование пониженной эхогенности с нечеткими неровными контурами размерами до 93 мм. В режиме ЦДК икровоток в поджелудочной железе и региональных сосудах без особенностей. Проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографиипо описанной методике. В очаговом образовании тела-хвоста поджелудочной железы отмечается понижение кровотока по сравнению с другими участками поджелудочной железы и окружающей клетчаткой. Заключение рак поджелудочной железы, увеличение лимфоузлов брюшной полости, механическая желтуха. 30.09.2005 больной выполнена панкреатдуоденэктомия, диагноз рака поджелудочной желез верифицирован послеоперационным гистологическим исследованием. Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался достоверным в диагностике рака поджелудочной железы. Точность методики оказалась выше, чем стандартный комплекс инструментальных методов (стандартное УЗИ, дуплексное УЗИ с ЦДК и энергетической допплерографией, компьютерная томография, ФГДС). Больная Г. 1949 года рождения, ИБ 4201, поступила в клинику 13.04.2006 в плановом порядке для дообследования и лечения, т.к. при ультразвуковом обследовании, выполненном в другом медучреждении, находили кистозное образование в теле поджелудочной железы. Жалоб при поступлении не предъявляет. Считает себя больной в течение 2-х лет, после перенесенного о. панкреатита. Неоднократно лечилась стационарно по поводу обострения хронического панкреатита, последняя госпитализация в мае 2005 г. При ультразвуковом исследовании от 14.04.2006 выявлено печень нормальных размеров, обычной эхоструктуры. В паренхиме правой доли печени определяется единичная киста размерами до 15 мм. Поджелудочная железа в области головки не увеличена, с ровными четкими контурами. Поджелудочная железа в области тела, хвоста не увеличена,диффузно повышенной эхогенности. Контуры железы в проекции тела железы бугристые. В теле железы определяется образование овальной формы с четкими контурами, пониженной эхогенности размерами до 20 мм, образование расположено преимущественно интрапанкреатически. Головка и хвост железы однородной структуры, повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. По ходу общей печеночной артерии визуа 5 12519 1 2009.10.30 лизируются увеличенные лимфоузлы овальной формы, размерами до 13 мм. Эхоструктурных изменений со стороны других органов брюшной полости не выявлено. Дополнительно проведено ультразвуковое исследование с использованием режима тканевой допплерографиипо описанной методике. В очаговом образовании тела поджелудочной железы отмечается повышение кровотока по сравнению с другими участками поджелудочной железы. Заключение доброкачественное образование поджелудочной железы. Учитывая отсутствие клинической симптоматики панкреатита, изменений УЗИ в динамике и невозможность выполнения биопсии поджелудочной железы с гистологическим исследованием, 25.04.2006 больная оперирована. Осуществлена лапаротомия,выявлен очаг в проекции тела поджелудочной железы. Для уточнения характера изменений в железе проведено интраоперационное УЗИ высокочастотным датчиком 10 МГц. В проекции тела поджелудочной железы обнаружено тканевое образование пониженной эхогенности размерами до 22 мм, с четкими контурами, т.е. размеры и структура совпадают с ранее выполненным чрескожным УЗИ от 14.04.2006. Произведено иссечение измененного участка поджелудочной железы с экспресс-биопсией и последующим гистологическим исследованием. Данные биопсий подтверждают доброкачественный характер изменений,вызванных хроническим панкреатитом. Таким образом, в данном случае предложенный метод оказался достоверным в диагностике доброкачественного генеза очаговых изменений поджелудочной железы, вызванных хроническим панкреатитом, и сопоставимым по точности с комплексным клиникоинструментальным исследованием, включая интраоперационное УЗИ. Заявленный способ диагностики хронического псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы сопоставим по точности с комплексным клиническим обследованием, позволяет качественно улучшить дифференциальную диагностику, уменьшить диагностические ошибки, превосходя все применяемые инструментальные методы по точности,сопоставим с данными инвазивных методик, но лишен ограничений в применении по сравнению с ними. Предложенный способ требует меньших затрат времени, материалов и оборудования. Обследование сокращается на 2-3 дня, необходимых для последовательного применения стандартных методов исследования. Методом тканевой допплерографии обследовано 54 пациента, из них с хроническим панкреатитом - 29 пациентов, с раком поджелудочной железы - 25 больных. Окончательная верификация диагноза производилась путем сопоставления полученных результатов с данными гистологического исследования резецированного образования поджелудочной железы в 46 случаях (85,1 ), биопсийного материала - в 8 случаях (14,8 ) наблюдений(включены только данные трепанобиопсии с гистологическим исследованием биоптата) Источники информации 1. Кубышкин В.А. и др. Рак поджелудочной железы. - М. Медпрактика. - М., 2003. С. 386. 2. Кунцевич Г.И. и др. Ультразвуковая диагностика, 1998. -4. - С. 20-27. 3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - Т.1. - М. Видар, 1996. С. 166-168, 171-173, 179-181. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6