Способ лапароскопического лечения медиогастральной язвы желудка

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕДИОГАСТРАЛЬНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Якута Игорь Сергеевич Тарасик Лариса Владимировна Шорох Григорий Павлович Шорох Сергей Григорьевич Седун Владимир Валентинович Богушевич Олег Семенович(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(57) Способ лапароскопического лечения медиогастральной язвы желудка, заключающийся в том, что устанавливают пять троакаров первый - на 2 см выше пупка по срединной линии для лапароскопа, второй - в правом подреберье по переднеподмышечной линии для печеночного ретрактора, третий - в левом подреберье по среднеключичной линии для зажимов и два основных рабочих троакара, которые устанавливают с обеих сторон на середине расстояния, соединяющего пупок и гребень подвздошной кости, затем выполняют 11969 1 2009.06.30 фиброэзофагогастродуоденоскопию с маркировкой коагулятором границ язвенной альтерации, намечают проксимальную линию резекции желудка на 2-3 см выше язвы и дистальную - на 4-6 см выше пилорического жома, проводят мобилизацию большой кривизны желудка по желудочно-ободочной связке с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, выделяют заднюю стенку желудка, разделяют язвенный инфильтрат по зоне пенетрации, скелетируют малую кривизну желудка на 3-4 см выше и ниже язвы пристеночно с визуальным контролем нерва Латерже, после чего резецируют желудок по намеченным линиям сшивающими аппаратами, формируя избыток передней стенки, срезы перитонизируют отдельными лигатурами, культи фиксируют друг к другу адаптирующими швами,накладывают на переднюю стенку желудка гастрогастроанастомоз, ушивая отверстие на назогастральном зонде, и перитонизируют переднюю губу анастомоза. Изобретение относится к медицине, к разделу абдоминальной хирургии. Медиогастральная язва, все возрастающая частота ее осложненных форм представляет собой сложную хирургическую проблему, решение которой до настоящего времени неоднозначно. Предложенный вариант оперативного вмешательства, заключающийся в лапароскопической резекции желудка по Бильрот-, имеет ряд недостатков 1) удаление пилороантрального комплекса - сложной, ключевой анатомической зоны,обеспечивающей защитные факторы и нейроэндокринную регуляцию секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка 2) значительный рефлюкс желчи и дуоденального содержимого в культю желудка после операции 3) риск несостоятельности аппаратных швов без перитонизации в условиях иммунодефицита и выраженных нарушений гомеостаза вследствие кровопотери при кровоточащей медиогастральной язве 4) высокая степень вероятности массивного внутрибрюшного кровотечения при эндоскопическом легировании левой желудочной артерии в язвенном инфильтрате. Задачей заявляемого изобретения является 1) достижение эффективного хирургического гемостаза при кровоточащей медиогастральной язве путем выполнения лапароскопического варианта резекции желудка 2) максимальное снижение риска интра- и послеоперационных осложнений 3) достижение оптимального функционального результата после оперативного вмешательства. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ лапароскопического лечения медиогастральной язвы желудка, заключающийся в том, что устанавливают пять троакаров первый- на 2 см выше пупка по средней линии для лапароскопа, второй - в правом подреберье по переднеподмышечной линии для печеночного ретрактора, третий - в левом подреберье по среднеключичной линии для зажимов, два основных рабочих троакара устанавливают с обеих сторон на середине расстояния, соединяющего пупок и гребень подвздошной кости, затем выполняют фиброэзофагогастродуоденоскопию с маркировкой коагулятором границ язвенной альтерации, определяют уровни резекции (проксимальный выше язвы на 2-3 см, дистальный 4-6 см вверх от пилорического жома), производят мобилизацию большой кривизны по желудочно-ободочной связке с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, выделяют заднюю стенку желудка, разделяют язвенный инфильтрат по зоне пенетрации, малую кривизну скелетируют на 3-4 см выше и ниже язвенного поражения пристеночно с визуальным контролем нерва Латерже, желудок пересекают по намеченным линиям сшивающими аппаратами эндо 60 (три аппликации со стороны тела и две со стороны антрального отдела) таким образом, чтобы сформировался избыток передней стенки желудка, срезы перитонизируют отдельными лигатурами, культи фиксируют друг к другу 2 11969 1 2009.06.30 3-4 адаптирующими интракорпоральными швами по линии предполагаемого анастомоза,после формирования окон на переднюю стенку желудка накладывают аппаратный гастрогастроанастомоз одной кассетой эндо 60, а не на весь просвет с созданием дозированного препятствия, ниже проводят назогастральный зонд, ушивают образовавшееся отверстие и перитонизируютпереднюю губу анастомоза отдельными эндошвами с фиксацией дистальной культи желудка, резецированную часть удаляют через расширенный прокол внизу справа. Брюшная полость дренируется тремя силиконовыми трубками. Заявляемый способ иллюстрируется фиг. 1, 2, 3, 4 фиг. 1 - проекции троакарных портов на переднюю брюшную стенку фиг. 2 - схема лапароскопической мобилизации желудка фиг. 3 - схема выполняемого способа лапароскопической резекции желудка фиг. 4 - окончательный вид операции, где 1 - точка 1 - троакар для лапароскопа,2 - точка 2 - троакар для печеночного ретрактора,3 - точка 3 - троакар для зажимов,4 - точки 4 и 5 - основные рабочие троакары для зажимов, диссекторов, эндоножниц,инструментов, ультразвукового скальпеля, сшивающих аппаратов,5 - пищевод,6 - селезенка,7 - желудок,8 - язва,9 - пилорический жом,10 - двенадцатиперстная кишка,11 - поперечноободочная кишка,12 - правая желудочно-сальниковая артерия,13 - нерв Латерже,14 - линия мобилизации по большой кривизне,15 - линия мобилизации по малой кривизне,16 - аппарат,17 - проксимальная культя желудка,18 - дистальная культя желудка,19 - линия среза проксимальной культи,20 - линия среза дистальной культи,21 - шов, перитонизирующий линию среза,22 - шов, адаптирующий культи желудка по линии предполагаемого анастомоза,23 - окна на передней стенке желудка для введения бранш сшивающих аппаратов,24 - сшивающий аппарат и направление его ротации,25 - шов, фиксирующий дистальную культю,26 - гастрогастроанастомоз,27 - шов, перитонизирующий переднюю губу анастомоза,28 - задняя губа гастрогастроанастомоза,29 - сформированное дозированное препятствие,30 - назогастральный зонд. Такая схема операции обусловлена тем, что предложенный вариант мобилизации желудка максимально снижает риск массивного внутрибрюшного кровотечения, связанного с лигированием левой желудочной артерии в язвенном инфильтрате обеспечивает радикальное удаление осложненной медиогастральной язвы способ и характер формирования аппаратного гастрогастроанастомоза позволяют произвести качественную перитонизацию линии швов, максимально снизив при этом риск несостоятельности, восстановить депонирующую и эвакуаторную функции оставшейся части желудка наложение дозированного препятствия увеличивает емкость проксимальной камеры, сохраняя объем щелочной ан 3 11969 1 2009.06.30 тральной части желудка на прежнем уровне, при этом происходит четкое разобщение кислотопродуцирующей и антральной щелочной зон желудка отсутствие перегрузки антрального отдела, функционирующий пилорический сфинктер создают все условия для снижения дуоденогастрального рефлюкса таким образом технически удается выполнить лапароскопический вариант резекции желудка с сохранением и функциональным восстановлением всех главных отделов органа, обеспечивая тем самым высокий уровень качества жизни после операции. Пример выполнения. Больной Е., 53 года госпитализирован в Центр гастродуоденальных кровотечений г. Минска 18.11.2006 г с клиникой желудочно-кишечного кровотечения через двое суток от начала заболевания с жалобами на слабость, стул черного цвета. Из анамнеза - в течение двух лет отмечает боли в эпигастрии, изжогу, не обследовался. При поступлении состояние тяжелое, кровопотеря средней степени тяжести. На фиброэзофагогастродуоденоскопии - в желудке содержимое цвета кофейной гущи, в средней трети тела ближе к задней стенке глубокая язва диаметром до 2,5 см, контактно кровоточит, выполнен эндоскопический гемостаз этоксисклеролом. Больному назначена интенсивная консервативная терапия - инфузионная (гемо-плазмотрансфузия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови), гемостатические и противоязвенные препараты. Параллельно проведено дообследование 1 - ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявило патологии 2 - рентгенография органов грудной клетки - норма 3 - рентгенография желудка, на которой пищевод свободно проходим, желудок обычной формы, в средней трети тела по малой кривизне определяется ниша до 2 см в диаметре, перистальтика прослеживается по обеим кривизнам, привратник проходим,двенадцатиперстная кишка без особенностей 4 - на контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии язва тела желудка до 2,5 см,глубокая, в области дна гематин, сосуд. По срочным показаниям, в связи с высоким риском рецидива кровотечения больному предложено хирургическое лечение. На операции - расположение операционной бригады оперирующий хирург между разведенных ног пациента, ассистенты слева и справа по бокам. Через разрез выше пупка на 2 см по средней линии вводят первый троакар для лапароскопа (фиг. 1 (1, после диагностической видеолапароскопии с ревизией органов брюшной полости дополнительно устанавливают 4 троакара (фиг. 1 (2-4 в правом подреберье по переднеподмышечной линии для печеночного ретрактора, в левом подреберье по среднеключичной линии для зажимов,два основных рабочих троакара вводят в области 1/2 линии, соединяющей пупок и гребень подвздошной кости с обеих сторон для зажимов, инструментов, ультразвукового скальпеля, сшивающих аппаратов. На операционном столе выполняют фиброэзофагогастродуоденоскопию с маркировкой коагулятором границ язвенной альтерации. Определяют уровни резекции (проксимальный выше язвы на 2-3 см, дистальный - 4-6 см вверх от пилорического жома). Производят мобилизацию большой кривизны по желудочно-ободочной связке с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии (фиг. 2 (14, выделяют заднюю стенку желудка, разделяют язвенный инфильтрат по зоне пенетрации. Малую кривизну скелетируют на 3-4 см выше и ниже язвенного поражения пристеночно с визуальным контролем нерва Латерже (фиг. 2 (15. Желудок пересекают по намеченным линиям сшивающими аппаратами эндо 60 (три аппликации со стороны тела и две со стороны антрального отдела) таким образом, чтобы сформировался избыток передней стенки желудка (фиг. 3 (19, 20. Срезы перитонизируют отдельными лигатурами (фиг. 3(19-21, культи фиксируют друг к другу 3-4 адаптирующими интракорпоральными швами по линии предполагаемого анастомоза (фиг. 3 (22. После формирования окон (фиг. 3 (23 на переднюю стенку желудка накладывают аппаратный гастрогастроанастомоз одной кассе 4 11969 1 2009.06.30 той эндо 60, а не на весь просвет с созданием дозированного препятствия (фиг. 4 (29,ниже проводят назогастральный зонд (фиг. 4 (30. Ушивают образовавшееся отверстие и перитонизируют переднюю губу анастомоза отдельными эндошвами (фиг. 4 (27 с фиксацией дистальной культи желудка (фиг. 3, 4 (25, резецированную часть удаляют через расширенный прокол внизу справа. Послеоперационный период без осложнений. На контрольном рентгенологическом обследовании отмечены порционность эвакуации бариевой взвеси из фундального отдела в антральный, удовлетворительная работа пилороантральной зоны, ритмичное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на амбулаторное лечение. Таким образом, заявляемый способ обладает следующими преимуществами 1 - появился вариант лапароскопической резекции желудка, максимально сохраняющий и восстанавливающий главные отделы органа с учетом всей сложности морфофункциональной организации желудка 2 - характер мобилизации желудка позволяет максимально снизить риск массивного внутрибрюшного кровотечения, связанного с эндоскопическим лигированием левой желудочной артерии в язвенном инфильтрате 3 - дозированная ротация сшивающих аппаратов при выполнении резекции создает значительный запас передней стенки желудка, что позволяет без натяжения сформировать гастрогастроанастомоз, произвести качественную дополнительную перитонизацию линии швов, сводя тем самым к минимуму риск несостоятельности в послеоперационном периоде в условиях выраженных нарушений гомеостаза, связанных с кровопотерей 4 - сохранение привратника, всего пилароантрального комплекса как анатомической зоны защитных факторов и центра нервно-эндокринной регуляции всей пищеварительной системы, характер формирования гастрогастроаностомоза с наложением дозированного препятствия, разобщающего кислотопродуцирующую и щелочную (антральную) зоны желудка, обеспечивает удовлетворительную резервуарную и моторно-эвакуаторную функции культи, антирефлюксный принцип оперативного вмешательства, отсутствие постгастрорезекционных расстройств. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6