Способ репозиции эндокардиального электрода при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ РЕПОЗИЦИИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОДА ПРИ СПОНТАННОМ ПРЕРЫВАНИИ ИСКУССТВЕННОГО РИТМОВОЖДЕНИЯ(71) Заявитель Осмоловский Александр Николаевич(72) Авторы Осмоловский Александр Николаевич Бабенкова Лариса Васильевна(73) Патентообладатель Осмоловский Александр Николаевич(57) 1. Способ репозиции эндокардиального электрода при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения, заключающийся в том, что вынимают прямой стилет из внутреннего канала электрода, вводят во внутренний канал электрода стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба 6 мм, при этом электрод перемещается вверх по межжелудочковой перегородке на высоту 19 мм, и осуществляют стимуляцию желудочков сердца асинхронными электрическими импульсами, после чего при отсутствии ритмовождения оттягивают электрод назад из венозного русла в полость правого желудочка на 4 мм, 8 мм, 11 мм, 15 мм, 22 мм или 26 мм, вводят во внутренний канал электрода стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба 8 мм, 10 мм, 12 мм, 14 мм, 15 мм или 17 мм соответственно, до упора стилета в контактную оливу электрода, при этом 10672 1 2008.06.30 электрод перемещается вверх по межжелудочковой перегородке на высоту 29 мм, 39 мм,49 мм, 59 мм, 69 мм или 79 мм соответственно, осуществляют повторную стимуляцию желудочков сердца асинхронными электрическими импульсами и устанавливают положение электрода в правом желудочке сердца по навязыванию искусственного ритма сердцу. 2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что устанавливают положение электрода при регистрации соотношения фиксированной частоты стимулирующих импульсов к частоте пульса 11. Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, кардиохирургии, реанимации и интенсивной терапии при лечении нарушений ритма и проводимости сердца с помощью электрокардиостимуляции. Прототип 1 включает оттягивание электрода назад из венозного русла в полость правого желудочка сердца, стимуляцию сердца электрическими импульсами и установление положения электрода в правом желудочке сердца по навязыванию искусственного ритма сердцу. Такой способ репозиции эндокардиального электрода может быть осуществлен только при сохраненных функциях проводимости и возбудимости миокарда, так как в процессе установления положения электрода в правом желудочке сердца требуется навязывание искусственного ритма сердцу. Кроме того, способ не обеспечивает создание новых контактов электрода с эндокардом по ходу продвижения электрода назад из венозного русла в полость правого желудочка сердца и тем самым не позволяет воспроизвести эффект стимуляции сердца электрическими импульсами. При этом способ не исключает возможность дислокации эндокардиального электрода в полость правого предсердия. Более того, способ не обеспечивает одновременно навязывание сердцу искусственного ритма и фиксацию эндокардиального электрода при изменении местоположения электрода в правом желудочке сердца и тем самым не позволяет с помощью одного и того же эндокардиального электрода создать новые контакты электрода с эндокардом при спонтанном прерывании ритмовождения в случае утраты периэлектродной зоной миокарда токопроводящей функции в типичном месте контакта электрода с эндокардом. Задачей изобретения является разработка способа репозиции эндокардиального электрода при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения, который обеспечил бы продвижение электрода назад из венозного русла в полость правого желудочка сердца,стимуляцию сердца электрическими импульсами и создание одним и тем же электродом новых контактов электрода с эндокардом правого желудочка сердца как при наличии, так и при отсутствии функций проводимости и возбудимости сердца и при этом исключил бы дислокацию электрода из полости правого желудочка сердца, обеспечил бы фиксацию электрода с эндокардом и одновременно позволил бы навязать сердцу стабильный искусственный ритм в минимально короткое время. Поставленная задача достигается тем, что при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения прямой стилет вынимают из внутреннего канала электрода, вводят во внутренний канал электрода стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба 6 мм, при этом электрод перемещают вверх по межжелудочковой перегородке на высоту 19 мм и осуществляют стимуляцию желудочков сердца асинхронными импульсами, после чего при отсутствии ритмовождения оттягивают электрод назад из венозного русла в полость правого желудочка на 4 мм, 8 мм, 11 мм, 15 мм, 22 мм или 26 мм, вводят во внутренний канал электрода стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба 8 мм,10 мм, 12 мм, 14 мм, 15 мм или 17 мм соответственно, до упора стилета в контактную оливу электрода, при этом электрод перемещают вверх по межжелудочковой перегородке на высоту 29 мм, 39 мм, 49 мм, 59 мм, 69 мм или 79 мм соответственно, осуществляют повторную стимуляцию желудочков сердца асинхронными электрическими импульсами и 2 10672 1 2008.06.30 устанавливают положение электрода в правом желудочке сердца по навязыванию искусственного ритма сердцу при регистрации соотношения фиксированной частоты стимулирующих импульсов к частоте импульса 11. Сущность изобретения состоит в следующем. Внутренний контур правого желудочка сердца в систоле напоминает пирамиду, вписанную в конус, обращенный основанием вверх, причем боковые ребра пирамиды являются образующими конуса (фиг. 1). В конце каждой диастолы полость правого желудочка сердца заполняется кровью, приобретает максимальные размеры и представляет собой высоко усеченный конус, обращенный основанием вверх (фиг. 2). Осевое сечение полости правого желудочка сердца в диастоле представляет собой трапецию (фиг. 3-4). Размеры диастолической полости правого желудочка сердца во взаимно перпендикулярных плоскостях, проходящих через ось, равнозначны. При манипуляциях с электродом перемещения внутрижелудочкового конца электрода осуществляются только в одной плоскости осевого сечения, проходящего через входящий (трикуспидальное отверстие) и выходящий(ствол легочной артерии) тракты правого желудочка сердца. При этом одна боковая стенка трапеции осевого сечения полости правого желудочка сердца образована боковой стенкой правого желудочка, другая - межжелудочковой перегородкой. В эндо-миокарде межжелудочковой перегородки находятся нервные окончания и волокна всех проводящих путей обоих желудочков сердца (правой и левой ножек пучка Гиса, волокон Пуркинье). При спонтанном нарушении ритмовождения из-за утраты периэлектродной зоной миокарда токопроводящей функции репозицию эндокардиального электрода производят путем перемещения внутрижелудочкового конца электрода по межжелудочковой перегородке вверх. Алгоритм репозиции эндокардиального электрода при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения (фиг. 5). Трапецияосевого сечения правого желудочка сердца к концу каждой диастолы имеет стабильные размеры, при этом у трапецииоснование АВ 35 мм, основание 5 мм, высота 180 мм иВС(равнобокая трапеция). Точка О является серединой основания АВ, поэтому отрезок АО 0,5 АВ 17,5 мм, а отрезок А 1 О 0,52,5 мм, поэтому отрезок АА 10,5 АВ 0,517,5-2,515 мм. Из теоремы Пифагора следует, что в прямоугольном треугольнике 1 квадрат гипотенузыравен сумме квадратов катетов АА 1 и 1, то есть 2 АА 1212152802 или 2256400662581,481 мм. Известно, что синус острого углапрямоугольного треугольника 1 есть отношение противолежащего катета АА 1 к гипотенузеАА 115810,185. Всякое произвольное сечениетрапеции , перпендикулярное продольной оси правого желудочка сердца (продольной оси усеченного конуса), отсекает от нее другую трапециюс идентичным синусом острого угла(0,185). В прямоугольном треугольнике К катет МК, противоположный углу , равен произведению гипотенузынаМК 0,185. У трапецииоснование 2 К 5 мм, так как МК, а 5 мм. Тогда 20,1855 мм 0,375 мм, то есть 0,375 мм. Фактически, длинаравна длине свободного (прямого) участка электрода. Кроме этого, длина дуги внутрижелудочкового изгиба эндокардиального электрода 1 равна половине длины окружности с диаметром . Длина 1 должна быть равна длине, поэтому обозначим ее как , а длину отрезкакак . Так как отрезок- это максимальная длина внутрижелудочкового конца электрода,найдем минимальное значение , при котором электрод гарантированно коснется межжелудочковой перегородки, для чего составим уравнение 0,5(2)0,375, следовательно,0,3752, найдем 3 10672 1 2008.06.301912 радиус кривизны изгиба стилета равен 6. Найдем высоту , на которой возможен первый контакт, она будет К 22 МК 2 или иначе 22- 5)2)2.19. Сводная таблица- высота контак-- радиус кривизны изгиба- величина подъемаступени та электрода электрода 1 0 0 0 2 19 6 0 3 29 8 4 4 39 10 8 5 49 12 11 6 59 14 15 7 69 15 22 8 79 17 26- величина подъема электрода в полость правого желудочка сердца, эквивалентна величине оттягивания электрода назад из венозного русла после катетеризации правого желудочка сердца стимулирующим электродом. В случае спонтанного прекращения ритмовождения при обширной зоне повреждения(некроза) миокарда коррекцию позиции эндокардиального электрода сразу же следует начинать со ступени 5 или 6, то есть с подъема электрода в полость правого желудочка сердца на значительную -величину. Нередко навязанный искусственный ритм сердцу в результате репозиции эндокардиального электрода сопровождается явлением электромеханической диссоциации (ЭМД),при которой отсутствует функция сократимости инфарцированного миокарда (не пальпируется пульс на периферических артериях) на фоне искусственно вызванной электрической активности (возбуждения) желудочков сверхпороговыми импульсами кардиостимулятора. При этом, как правило, на электрокардиограмме или на экране кардиомонитора регистрируется характерная для наличия ритмовождения организованная электрическая возбудимость миокарда желудочков в ответ на каждый стимулирующий импульс. Поэтому навязанный искусственный ритм сердцу в результате репозиции эндокардиального электрода регистрируют при соотношении 11 частоты пальпируемого пульса и фиксированной частоты стимулирующих импульсов. Во избежание явления ЭМД при репозиции эндокардиального электрода проводят пороговую электрическую стимуляцию желудочков сердца асинхронными импульсами. При этом асинхронизм электрической стимуляции сердца подавляет патологическую (эктопическую) автоматическую функцию инфарцированного миокарда, гемодинамически мало эффективную, и потенциально способствует полноценным сокращениям сердца до восстановления нормального автоматизма. Способ репозиции эндокардиального электрода при спонтанном прерывании искусственного ритмовождения осуществляют следующим образом. Вынимают прямой стилет из внутреннего канала эндокардиального электрода, не меняя положения электрода в полости правого желудочка сердца, при спонтанном нарушении искусственного ритмовождения. Для этого проксимальную часть электрода заранее фиксируют к коже лейкопластырем. Затем уменьшают в два раза амплитуду тока, подаваемого на электрод и тем самым устанавливают пороговую величину электрокардиостимуляции. Переключают стимулятор в режим асинхронной генерации фиксированной частоты электрических импульсов. Осуществляют непрерывную электрокардиостимуляцию,несмотря на отсутствие эффекта искусственного ритмовождения. Во внутренний канал 4 10672 1 2008.06.30 электрода вводят стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба 6 мм. Придерживая периферическую часть электрода за корпус, продвигают стилет вперед по внутреннему каналу электрода и упирают дистальный конец стилета в контактную оливу электрода. Под действием изогнутого стилета, упруго упирающегося в контактную оливу электрода, дистальный конец электрода перемещается вверх по межжелудочковой перегородке на высоту 19 мм. Одновременно при этом электрод надежно фиксируется в правом желудочке сердца, приобретая постоянный контакт с эндокардом межжелудочковой перегородки. После этого, при отсутствии ритмовождения, оттягивают электрод назад из венозного русла в полость правого желудочка на 4 мм, 8 мм, 11 мм, 15 мм, 22 мм или 26 мм поочередно. Для этого проксимальный конец электрода освобождают от лейкопластыря, а периферическую часть электрода, оттянутую частично назад, вновь фиксируют к коже цапкой Мишеля. Предыдущий изогнутый стилет удаляют, а вместо него вводят во внутренний канал электрода другой стилет с радиусом кривизны внутрижелудочкового изгиба соответственно 8 мм, 10 мм, 12 мм, 14 мм, 15 мм или 17 мм, проталкивают стилет по внутреннему каналу электрода до упора в контактную оливу. При этом перемещают дистальный конец электрода вверх по межжелудочковой перегородке до навязывания искусственного ритма сердцу. Эффект возобновления искусственного ритмовождения наблюдают на кардиомониторе. Периферическую часть электрода прочно фиксируют к коже цапкой Мишеля для временной иммобилизации. Удерживают стилет в положении упора в контактную оливу электрода и при этом фиксируют проксимальную часть стилета к полиэтиленовой оплетке электрода с помощью лейкопластыря. Затем цапку Мишеля снимают,а электрод вновь фиксируют к коже лейкопластырем. Повторно нивелируют порог раздражения миокарда, увеличивают его величину в два раза и продолжают временную кардиостимуляцию. Репозиция (перемещение) внутрижелудочковой части электрода на соответствующую высоту 29 мм, 39 мм, 49 мм, 59 мм, 69 мм или 79 мм осуществляется в плоскости одного осевого сечения, проходящего через входящий и выходящий тракты правого желудочка сердца, при этом обеспечивается быстрое возобновление-навязывание искусственного ритма сердцу с одновременной надежной фиксацией электрода в правом желудочке сердца. Источники информации 1. Патент 2214, МПК А 61 1/362, 1998. Способ контроля локализации эндокардиального электрода / А.Н.Осмоловский. - Заявл. 05.12.1995 опубл. 30.06.1998. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20.