Способ хирургического лечения болезни Рейно

(51) А 611 17/00 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОИ СОБСТВЕННОСТИ(54) СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ РЕЙНО(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет (ВУ)(72) Авторы Шнитко Светослав Николаевич Стринкевич Андрей Леони(73) Патентообладатель Учреждение обра зования Белорусский государственный медицинский университет (ВУ)дович (ВУ) Шнитко С.Н. и др. Медицинские новости. 2002. - Не 4. - С.63-66. Кузуров Г.П. и др. ХП съезд хирургов республики Беларусь Материалы съезда. - Мн., 2002. - Ч.1. - С.218-219.Способ хирургического лечения болезни Рейно путем видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии в пределах Т 112 - Т 114, отличающийся тем, что троакар для видеоторакоскопа располагают по задней подмышечной линии в 3-м межреберье у пациента с долихоморфным телосложением или в 4-м межреберье у пациента с брахиморфным телосложением, троакары для инструментов располагают по передней подмышечной линии, соответственно, в 3-м и 5-м межреберьях при долихоморфном или в 4-м и 6-м межреберьях при брахиморфном телосложении, симпатический ствол у нижней границы резецируемого участка мобилизуют и проводят его резекцию снизу вверх, межреберные вены при их расположении над симпатическим стволом выделяют из окружающих тканей и берут на турникет, симпатический нерв ротируют при выделении симпатических ганглиев из окружающих тканей, 2-й грудной симпатический ганглий мобилизуют, пересекают симпатический ствол между 2-м грудным и звездчатым ганглиями с помощью эндоскопических ножниц без электрокоагуляции.Изобретение относится к хирургии и может быть использовано для хирургического лечения болезни Рейно.Известен способ хирургического лечения болезни Рейно с помощью верхней грудной симпатэктомии. В описываемом способе торакоскоп вводят в 3-м межреберье по передней подмышечной линии, гальванокаутер - на одно-два межреберья выше также по передней подмышечной линии, а манипулятор - на одно-два межреберья ниже торакоскопа по средней или задней подмышечной линии. Под визуальным контролем каутером рассекают париетальную плевру над симпатическим стволом от верхней до нижней границы резекции. Затем холодной петлей каутера пограничный ствол освобождают от окружающей жировой клетчатки. Пересечение ствола начинают от верхней границы резекции - рассекаютего в поперечном направлении И далее, убедившись в том, что пересеченный тяж является пограничным стволом, выделяют его в каудальном направлении до ближайшего ганглия. При выделении ганглиев стараются пересечь все соединительные ветви. При непосредственной близости межреберных сосудов К ганглию и невозможности его резекции вь 1 полняют коагуляцию ганглионарной ткани ш 5111. Симпатический ствол резецируется в пределах Т 112 Т 114. По завершении оперативного пособия осуществляют контроль на гемостаз и инородные тела в плевральной полости оставляют дренажную трубку 1.Данный способ обладает рядом недостатков. При введении торакоскопа в 3-м межреберье по передней подмышечной линии легочная ткань будет затруднять обзор симпатического ствола. Использование обычного торакоскопа вынуждает хирурга следить за ходом операции через его окуляр и, как следствие, находиться в функционально невь 1 годном положении. Это увеличивает продолжительность операции и создает риск интраоперационнь 1 х осложнений. При введении инструментов во 2-м межреберье по передней подмышечной линии увеличивается риск повреждения крупных артериальных сосудов, а расположение торакопортов на расстоянии одного межреберного промежутка затрудняет манипуляции инструментами. Рассечение париетальной плевры и последующее вь 1 деление симпатического ствола сверху вниз ведет к попаданию крови на нижележащее операционное поле (в силу приподнятого положения головного конца операционного стола),что увеличивает риск повреждения сосудистых ветвей. Использование электрокаутера для пересечения верхнего полюса резецируемого участка симпатического ствола может приводить к коллатеральному повреждению нейронов вышележащих симпатических ганглиев электрическим током и развитию синдрома Горнера. Сохранение анатомической целостности соединительных ветвей, равно как и каутеризация ганглия без его удаления, увеличивает риск рецидива заболевания в послеоперационном периоде.Известен также способ хирургического лечения болезни Рейно с помощью видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии. При данной методике в качестве оптической системы используют видеоторакоскоп, передающий увеличенное изображение операционного поля на монитор. Это освобождает хирурга от утомительного следования за окуляром торакоскопа, позволяет визуализировать мельчайшие анатомические образования и осуществлять тщательный визуальный контроль за выполнением манипуляций. По данной методике троакар для видеоторакоскопа размещают во 2-м межреберье по передней подмышечной линии, троакар для инструмента - в 4-м межреберье по средней подмышечной линии. Париетальную плевру над 2-3-м грудными симпатическими ганглиями рассекают электрическим крючком или лазером, указанные ганглии мобилизуют и иссекают 2.Данный метод операции также имеет ряд недостатков. При введении торакоскопа во 2-м межреберье по передней подмышечной линии имеется риск повреждения крупных артериальных сосудов. Использование в ходе операции только одного эндоскопического инструмента не позволяет полноценно выполнить выделение симпатических ганглиев, пересечь их соединительные ветви. Использование электрического крючка для пересечения верхнего полюса резецируемого участка симпатического ствола может приводить к коллатеральному повреждению нейронов вышележащих симпатических ганглиев электрическим током и развитию синдрома Горнера. Иссечение только 2-го и 3-го грудных симпатических ганглиев недостаточно для достижения стойкого терапевтического эффекта при болезни Рейно.Наиболее близким, принятым за прототип, является способ хирургического лечения болезни Рейно с помощью видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии 3, в котором троакары для видеоторакоскопа и двух инструментов располагают следующим образом для оптики в 4-м межреберье по передней подмышечной линии, для манипуляторов - в 3-м и 5-м межреберьях по задней подмышечной линии. Операция производится на симпатическом стволе в пределах Т 112 - Т 114.Недостатком данного способа операции является нерациональное расположение эндоскопа и инструментов. Так, при введении видеоторакоскопа в 4-м межреберье по передней подмышечной линии коллабированное легкое затрудняет визуализацию симпатического ствола и тем самым увеличивает риск интраоперационнь 1 х осложнений. Неполное иссечение участка симпатического ствола, что имеет место при расположении ганглиев в непосредственной близости от кровеносных сосудов, при расположении сосудов над симпатическим стволом, при выраженном развитии субплевральной жировой клетчатки не позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта при болезни Рейно.Задача, на решение которой направлено предполагаемое изобретение, состоит в осуществлении оптимального хирургического доступа, уменьшении количества осложнений,сокращении времени операции, повышении полноценности десимпатизации верхних конечностей и, как следствие, увеличении эффективности грудной симпатэктомии при болезни Рейно.Поставленная задача решается предлагаемым способом хирургического лечения болезни Рейно путем видеоторакоскопической верхней грудной симпатэктомии, при которой троакар для видеоторакоскопа располагают по задней подмышечной линии в 3-м межреберье у пациентов долихоморфного телосложения и в 4-м у пациентов с брахиморфным телосложением, троакары для инструментов - по передней подмышечной линии в 3-м и 5-м межреберьях при долихоморфном и в 4-м и 6-м межреберьях при брахиморфном телосложении, а резекцию участка симпатического ствола осуществляют путем мобилизации и резекции последнего снизу вверх, выделения из окружающих тканей и взятия на турникет межреберных вен при их расположении над симпатическим стволом,ротирования симпатического нерва при выделении симпатических ганглиев из окружающих тканей, диссекции 2-го грудного симпатического ганглия с последующим пересечением симпатического ствола между 2-м грудным и звездчатым ганглиями с помощью эндоскопических ножниц без электрокоагуляции.При данном способе введение видеоторакоскопа и инструментов осуществляют согласно критериев оптимального эндоскопического доступа, а использование оперативных приемов при резекции участка симпатического ствола позволяет повысить полноценность десимпатизации верхних конечностей и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.Способ осуществляют следующим образом.Под эндотрахеальным наркозом в положении пациента на здоровом боку с приподнятым головным концом операционного стола в 3-м или 4-м межреберье по задней подмышечной линии (у пациентов с долихо- и брахиморфным типом телосложения соответственно) на стороне операции через разрез кожи длиной 1,0 см по верхнему краю нижележащего ребра вводят 10 мм троакар для видеоторакоскопа. Легкое коллабируется и смещается медиально и вниз осуществляется обзор органов грудной полости. В 3-м и 5-м или 4-м и 6-м межреберьях (у пациентов с долихоморфным и брахиморфным типом телосложения соответственно) по передней подмышечной линии через разрезы кожи длиной 1,0 см по верхнему краю нижележащего ребра под контролем изображения на мониторе вводят 10-12 мм троакары для эндоскопического зажима и диатермокоагуляционного крючка. Идентифицируют симпатический ствол, намечаются пределы резецируемого участка - между 1-м и 2-м сверху и между 4-м и 5-м грудными симпатическими ганглиями снизу. Париетальная плевра, подплевральная клетчатка и листок превертебральной фасции рассекают снизу вверх в пределах резецируемого участка. Симпатический ствол у нижней границы резецируемого участка выделяют из окружающих тканей, берут на зажим и пересекают диатермокоагуляционным крючком. В дальнейшем диатермокоагуляционным крючком осуществляют выделение симпатического ствола из окружающих тканей путем подтягивания с помощью эндоскопического зажима вверх и ротирования по и против часовой стрелки свободного конца резецируемого участка. После мобилизации 2 го грудного симпатического ганглия вместо диатермокоагуляционного крючка в плевральную полость вводятся эндоскопические ножницы, с помощью которых завершают выделение верхнего полюса резецируемого участка, ими же симпатический ствол пересекают между 1-м и 2-м трудными симпатическими ганглиями. Осуществляют контроль на гемостаз и инородные тела. Инструменты и троакары для них извлекают. Через верхнее отверстие под контролем изображения на мониторе в плевральную полость вводят полихлорвиниловую трубку. Воздух из плевральной полости удаляют, расправление легкого контролируют с помощью видеоторакоскопа. Видеоторакоскоп и его троакар извлекают из плевральной полости. Завершают аспирацию воздуха. Дренажную трубку удаляют из плевральной полости на операционном столе после подтверждения полноценности расправления легкого.1). Больная Х., 40 лет, в течение последних трех лет отмечает приступы периферического ангиоспазма верхних конечностей, развивающиеся в ответ на действие холодовых и эмоциональных раздражителей. Ранее неоднократно проходила курсы консервативной терапии. На момент обследования кисти холодные, цианотичные, отечные. Изменения вь 1 ражены симметрично. Пульсация лучевых артерий отчетливая, симметрична. При реовазографическом исследовании установлено реографический индекс - 0,4 (2-я степень недостаточности кровоснабжения кистей по Максимовой). При клиническом обследовании заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно, не выявлено. Выставлен клинический диагноз болезнь Рейно, ангиопаралитическая стадия. Выполнена двухсторонняя видеоторакоскопическая верхняя грудная симпатэктомия. Продолжительность операций составила 25 мин справа и 35 мин слева интра- и послеоперационных осложнений не бь 1 ло. После операции кисти бледно-розовые, теплые, сухие. При реовазографическом исследовании реографический индекс - 0,7 (1 степень недостаточности кровоснабжения кистей по Максимовой). Больная обследована через 5 лет после операции. Субъективно отмечает выраженное улучшение в сравнении с дооперационным состоянием, состояние кистей расценивает как хорошее, выполненной операцией довольна ежегодно проходит курсы поддерживающей консервативной (физиотерапевтической) терапии. Приступы побледенения кожи развиваются редко, симптомы ангиоспазма нивелируются через 1012 мин после возвращения в теплое помещение. Объективно кожа кистей бледно-розовая,теплая, сухая. При реовазографическом исследовании реографический индекс - 1,0(0 степень недостаточности кровоснабжения кистей по Максимовой).2). Больной К., 19 лет, приступы периферического ангиоспазма верхних конечностей,провоцируемые холодом и эмоциональными перегрузками, отмечает в течение последних двух лет. Проходил курсы консервативного лечения, терапевтический эффект которых оказывался непродолжительным, явления асфиксии дистальных отделов верхних конечностей прогрессировали. При поступлении кисти холодные, цианотичные, влажные,отечные. Симптомы выражены симметрично на обеих кистях, пульсация лучевых артерий отчетлива, симметрична. При реовазографическом исследовании установлено реографический индекс - 0,5 (2 степень недостаточности кровоснабжения кистей по Максимовой). При клиническом обследовании заболеваний, сопровождающихся синдромом Рейно, не выявлено. Выставлен клинический диагноз болезнь Рейно, ангиопаралитическая стадия. Выполнена двухсторонняя видеоторакоскопическая верхняя грудная симпатэктомия. Продолжительность каждой операции (справа и слева) составила 20 мин интра- и послеоперационных осложнений не было. После операции кисти бледно-розовые, теплые, сухие, их отек нивелировался. При реовазографическом исследовании реографический индекс - 0,9 (1 степень недостаточности кровоснабжения кистей по Максимовой). Больной обследован через 4 года после операции. Субъективно отмечает отчетливое улучшение в сравнении с дооперационным состоянием, состояние кистей расценивает как отличное,выполненной ему операцией доволен. Приступы периферического ангиоспазма не возни 4