Способ хирургического лечения новообразования поднижнечелюстной слюнной железы

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ(22) 2011.06.10 микрохирургия больших слюнных же(62)20110810, 2011.06.10 лез. - Минск, 2007. - С. 66-72, 93-94,(43) 2014.06.30 98-99.(71) Заявитель Государственное учреждеЛАСТОВКА А.С. и др. Современные ние Республиканский научно-практидиагностические технологии на службе ческий центр радиационной медимедицины Сб. научн. трудов. - Минск цины и экологии человекаЗималетто, 2010. - С. 178-180.(72) Авторы Ядченко Владислав НиколаСЕДОВА Ю.С. и др. Ультразвуковая и евич Ластовка Александр Сергеевич функциональная диагностика. - 2010. Свистунов Сергей Владимирович До 6. - С. 117-124. манцевич Виктор АнатольевичБЫКОВА А.А. Комплексная соногра(73) Патентообладатель Государственное фия в диагностике и лечении объемных учреждение Республиканский научнообразований больших слюнных желез практический центр радиационной Автореф. дис. - М., 1999. - С. 20-21. медицины и экологии человека(57) Способ хирургического лечения новообразования поднижнечелюстной слюнной железы, заключающийся в том, что внутриротовым доступом параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы в проекции новообразования проводят линейный разрез слизистой оболочки подъязычной области, выделяют выводной проток железы,вскрывают продольно его верхнюю стенку, устанавливают на поднижнечелюстную область датчик аппарата УЗИ с диапазоном излучения 5-12 МГц, поддавливанием датчика смещают железу кверху в дорсомедиальном направлении, визуализируют ткани в операционном поле и удаляют новообразование. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии, и может быть использовано при внутриротовом способе удаления новообразований слюнной железы. Слюннокаменная болезнь проявляется образованием конкрементов в слюнных железах и их выводных протоках. В ряде случаев образование конкрементов сопровождается разрастанием фиброзной ткани в поздних стадиях с почти полной атрофией паренхимы и замещением ее склерозированной соединительной тканью 1. Другими видами новообразований слюнной железы являются доброкачественные и злокачественные опухоли 2. Конкременты при слюннокаменной болезни могут располагаться в протоке слюнной железы. При этой их локализации удаление их относительно доступно и не представляет трудностей, особенно при локализации выше диафрагмы дна полости рта. Трудности возникают при расположении конкремента ниже диафрагмы дна полости рта и, соответственно, ниже физиологического перегиба главного выводного протока через задний край 18479 1 2014.08.30 челюстно-подъязычной мышцы. По литературным данным ряд авторов рекомендует прибегать к экстирпации железы, когда в ней определяется множество камней (мультицентрическое конкрементообразование, или каменный песок), при рецидивах и непрекращающемся воспалении, при резко выраженных изменениях паренхимы (рубцовых изменениях после травмы, гнойных изменениях железы) и, следовательно, изменениях паренхимы железы со значительным дегенеративным ее изменением 3. В остальных случаях можно и нужно сохранять железу, т.е. предпочтительно прибегать к органосохраняющей операции, несмотря на значительные трудности при удалении конкремента, особенно внутриротовым доступом. Диагностируют локализацию конкремента с использованием а) рентгенографии(внутриротовой рентгенограммы дна полости рта и рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции с соответствующей стороны) б) с целью выявления рентгеннегативных и дополнительных конкрементов внутрижелезистой локализации или в проксимальной части выводного протока, а также определения степени структурных изменений со стороны пораженной поднижнечелюстной слюнной железы проводят ультразвуковое исследование с высокой диагностической ценностью в) контрастную сиалографию г) рентгенкомпьютерную томографию поднижнечелюстных желез и дна полости рта 4. Диагностические методы направлены на наиболее точное определение расположения конкремента по отношению к мышечной диафрагме на полости рта (над, на уровне или под диафрагмой дна полости рта) для дальнейшего выбора адекватного метода лечения и варианта оперативного доступа. До настоящего времени при слюннокаменной болезни поднижнечелюстных желез ультразвуковая диагностика считалась наиболее доступным, безвредным и высокоинформативным методом как в предоперационный, так и в послеоперационный период. По полученным данным можно судить о структурно-функциональных изменениях в железе и,соответственно, определиться в выборе и возможности проведения органосохраняющего типа операции на железе. При расположении конкремента над или на уровне диафрагмы дна полости рта, т.е. в проксимальной части выводного протока железы, конкременты удаляют внутриротовым доступом, при котором выполняется разрез слизистой челюстно-язычного желобка 3, 5. Однако при расположении конкремента ниже диафрагмы дна полости рта возникают значительные диагностические и интраоперационные трудности, заключающиеся в риске повреждения в ходе операции язычных артерий и/или вен с возникновением обильных кровотечений, а также повреждения язычного и подъязычного нервов с последующим развитием явления травматического неврита. При небольших размерах конкрементов до 4 мм в диаметре невозможно визуально с точностью определить локализацию конкремента. При локализации конкремента во внутрижелезистом отделе или проксимальной части внежелезистого отдела выводного протока поднижнечелюстной железы ниже уровня мышечной диафрагмы дна полости рта возможно проведение органосохраняющей операции путем применения микрохирургической методики удаления данного конкремента наружным поднижнечелюстным хирургическим доступом 6. Если же в ходе выполнения данной операции возникают существенные технические сложности или выявляются какие-то неблагоприятные анатомо-топографические особенности, хирург на любом этапе этой операции имеет возможность перейти к экстирпации поднижнечелюстной железы. Известен способ удаления конкрементов внутриротовым доступом, при котором параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы в проекции определяемого конкремента проводят линейный разрез слизистой оболочки подъязычной области с последующим обнаружением выводного протока железы. После этого выделяют выводной проток железы и продольно рассекают его стенку до вскрытия просвета, т.е. выполняют сиалодохотомию. С помощью хирургического инструментария обнаруженный конкремент извлекают наружу 7 (прототип). 2 18479 1 2014.08.30 При удалении конкрементов внутриротовым доступом из проксимальной части выводного протока возникает большая вероятность повреждения в ходе операции язычных артерий или вены с возникновением обильного кровотечения, а также язычного и даже подъязычного нервов с последующим развитием явлений травматического неврита (невропатии) нервов 3. Задача, на решение которой направлен предлагаемый способ, заключается в разработке способа удаления новообразований из паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы и из ее проксимальной части выводного протока при внутрижелезистой локализации ниже диафрагмы дна полости рта внутриротовым доступом с сохранением поднижнечелюстной слюнной железы. Задача решается за счет создания способа хирургического лечения новообразования поднижнечелюстной железы, заключающегося в том, что внутриротовым доступом параллельно ходу выводного протока поднижнечелюстной железы в проекции новообразования проводят линейный разрез слизистой оболочки подъязычной области, выделяют выводной проток железы, вскрывают продольно его верхнюю стенку, устанавливают на поднижнечелюстную область датчик аппарата УЗИ с диапазоном излучения 5-12 МГц,поддавливанием датчика смещают железу кверху в дорсомедиальном направлении, визуализируют ткани в операционном поле и удаляют новообразование. Интраоперационную ультрасонографию оперируемой слюнной железы проводят непосредственно в процессе выполнения оперативного внутриротового доступа. Хирург осуществляет доступ в подъязычной области с соответствующей стороны к внутрижелезистой части выводного протока железы и к ее паринхиме. Также, располагая датчик на коже поднижнечелюстной области, врач УЗИ поддавливает слюнную железу кверху таким образом, чтобы одновременно расширить диапазон манипулятивных возможностей работы хирурга на железе. Все этапы оперативного вмешательства контролируются на мониторе ультразвукового аппарата врачом ультразвуковой диагностики, при этом имеется возможность для хирурга увидеть образование как непосредственно в операционной ране, так и/или на мониторе аппарата УЗИ в режиме реального видения. После удаления образования рану дренируют и ушивают. Пример 1. Пациент К., 1960 г. р., поступил в отделение ЧЛХ на третий день после обострения заболевания с жалобами на боли в левой поднижнечелюстной области, усиливающиеся при глотании. Ранее в течение 5 месяцев пациент периодически отмечал похожего характера боли с меньшей их интенсивностью. После обследования установлен диагноз хронический калькулезный сиалоаденит левой поднижнечелюстной слюнной железы, в стадии обострения. Осмотр при бимануальной пальпации в левой поднижнечелюстной области определена увеличенная поднижнечелюстная железа, среднеэластической консистенции,относительно однородна, из ее выводного вартонова протока вытекает скудная мутная слюна. Левый челюстно-язычный желобок приподнят над уровнем здоровой слизистой дна полости рта, умеренно отечен, болезнен. При инструментальном исследовании выявлено увеличение левой поднижнечелюстной слюнной железы, структура ее неоднородна,ниже диафрагмы дна полости рта во внутрижелезистой части выводного протока определен конкремент около 2-4 мм в диаметре. Пациенту выполнена операция - удаление конкремента из внутрипаренхиматозной части выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы с УЗИ-навигацией и контролем. Описание операции под общим наркозом выполнен разрез мягких тканей по ходу и в проекции внутренней трети выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы доступом со стороны слизистой дна полости рта. Края раны разведены. Вскрыта продольная верхняя стенка выводного протока железы. Визуально конкремент не выявлен. Установлен датчик УЗИ-аппарата с диапазоном излучения 6 МГц на предварительно смоченной коже левой поднижнечелюстной области, локализован конкремент в толще слюнной железы. Выполнено рассечение верхней стенки протока. Одновременно 3 18479 1 2014.08.30 врач УЗИ лоцирует с выводом на экран УЗИ-аппарата крупные сосуды. Выполнено рассечение паренхимы железы, конкремент визуализирован и удален. Ткань железы послойно ушита. Время операции составило 1 ч. Послеоперационный период протекал без осложнений. С профилактической целью проведен 8-дневный курс антибитикотерапии с назначением цефазолина по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно. Ежедневно после операции производилась перевязка раны и физиотерапевтическое лечение. При выписке на 8-й день после операции левая поднижнечелюстная железа незначительно увеличена, мягкоэластической консистенции, из ее выводного протока светлая слюна, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. На контрольном УЗИ-исследовании через 5 суток после операции конкременты в железе и ее протоковой системе не определены. Пример 2. Пациент М., 1963 г. р., поступил в отделение ЧЛХ с жалобами на боли в левой поднижнечелюстной слюнной железе, усиливающиеся при приеме пищи. До поступления боли подобного характера периодически беспокоили в течение предыдущих 5 месяцев и,преимущественно усилились за 8-9 дней до поступления. После обследования установлен диагноз хронический калькулезный сиалоаденит левой поднижнечелюстной слюнной железы с паренхиматозной локализацией конкремента в стадии обострения. Осмотр при бимануальной пальпации левая поднижнечелюстная слюнная железа увеличена до размера около 6 см в диаметре, болезненная, среднеэластичной консистенции, из ее выводного вартонова протока течет скудная гнойная слюна. При рентгенологическом исследовании конкремента в слюнной железе и ее выводных протоках не выявлено. При УЗИ-исследовании слюнных желез в главном выводном протоке левой поднижнечелюстной слюнной железы, а именно во внутрижелезистой ее части и, соответственно, ниже диафрагмы дна полости рта, определен конкремент примерно 10 мм в диаметре левая поднижнечелюстная слюнная железа увеличена за счет расширения протоков. Пациенту выполнена операция - удаление конкремента из паренхиматозной части выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы с УЗИ-навигацией и контролем. Описание операции под общим наркозом выполнен разрез мягких тканей по ходу и в проекции внутренней трети выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы доступом со стороны слизистой дна полости рта. Края раны разведены. Вскрыта продольно верхняя стенка главного выводного протока железы. Визуально конкремент не определен. Установлен датчик УЗИ-аппарата на коже левой поднижнечелюстной области,локализован конкремент размерами около 10 мм в диаметре в толще слюнной железы. Рассечена междольковая соединительная ткань. Одновременно спроецированы на экране УЗИ-аппарата крупные сосуды. Локализованный конкремент удален, ткань железы послойно ушита. Время операции составило 1 ч 40 мин. Трудности операции имелась значительная выраженность подкожной жировой клетчатки из-за наличия у пациента ожирения - степени, индекс массы тела составил 35. Послеоперационный период протекал без осложнений, несмотря на имеющиеся у пациента сопутствующие заболевания - сахарный диабетст. и артериальную гипертензию. С профилактической целью проведен 8-дневный курс антибактериальной терапии с назначением цефазолина по 1,0 г 3 раза в сутки внутримышечно. Ежедневно после операции производилась перевязка раны и физиотерапевтическое лечение. При выписке левая поднижнечелюстная слюнная железа незначительно увеличена, мягкой консистенции, из ее выводного протока светлая слюна. Послеоперационная рана зажила. На контрольном УЗИ-исследовании через 5 суток после операции конкременты в железе и ее протоковой системе не определены. Пример 3. Пациент П., 1937 г. р., поступил в отделение ЧЛХ УГОКБ с жалобами на боли в правой подъязычной области, иррадирующие в правую поднижнечелюстную область. До поступления в отделение боли подобного характера беспокоили периодически в течение 4 18479 1 2014.08.30 3 месяцев и преимущественно усилились за 7-8 дней до поступления. После обследования выявлен инфильтрат в правой подъязычной области, распространившийся в правую поднижнечелюстную область с вовлечением прилежащей части поднижнечелюстной слюнной железы и, соответственно, части внутрижелезистого отдела выводного протока железы. Для дальнейшей верификации диагноза показано оперативное лечение. Пациенту выполнена операция - ревизия выводного протока правой поднижнечелюстной слюнной железы, расширенная биопсия с УЗИ-навигацией и контролем. Описание операции под местной анестезией выполнен разрез мягких тканей по ходу и в проекции инфильтрата в правой подъязычной области. Края раны разведены. Вскрыта продольно верхняя стенка выводного протока железы. Визуализирован инфильтрат - мягкотканная опухоль без четких границ с вовлечением выводного протока железы и верхнего полюса железы. На поднижнечелюстную область установлен датчик УЗИ-аппарата, локализованы в ходе операции ориентировочные границы инфильтрата, наличие крупного артериального сосуда, предположительно лицевой артерии, прободающего мягкую ткань паренхимы слюнной железы. Выполнена инцизионная биопсия наиболее измененного участка опухолевидного инфильтрата с направлением его на патогистологическое исследование. После гемостаза рана ушита наводящими швами. Время операции составило 25 мин. В послеоперационном периоде рана медленно зажила преимущественно первичным натяжением. После получения результатов патогистологического заключения установлен диагноз аденокарценома правой поднижнечелюстной слюнной железы. Пациент направлен для дальнейшего специализированного лечения к ЛОР-онкологу в УГООД. Использование предлагаемого способа хирургического лечения слюннокаменной болезни позволяет точно локализовать образование опухоль, конкремент, опухолевидное образование, значительно расширить манипулятивные возможности хирурга в ходе операции, позволяет снизить риск повреждения сосудов при работе со слюнной железой, непосредственно в процессе операции осуществить контрольное УЗ-исследование в режиме реального времени и, следовательно, обеспечить радикализм операции. Использование способа снижает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, расширяет возможности и показания к органосохраняющим операциям на поднижнечелюстных слюнныхжелезах. При выполнении заявляемого способа отсутствуют осложнения, связанные с использованием УЗИ, значительно сокращается время оперативного вмешательства на железе, а использование УЗИ-метода относительно дешево, и возможно проведение постоянного интраоперационного УЗИ-диагностического исследования во время операции. Источники информации 1. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007. - С. 5. 2. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007. - С. 61. 3. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007. - С. 32. 4. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007. - С. 14-15. 5. Гуцан А.Э., Вернадский Ю.И., Годорожа П.Д. и др. Челюстно-лицевые операции Справочник / Под ред. А.Э.Гуцана - Витебск Белмедкнга, 1997. - С. 376. 6. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007.- С. 60. 7. Ластовка А.С. Органосохраняющая микрохирургия больших слюнных желез Монография. - Минск БГМУ, 2007.- С. 30. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5