Способ эндоскопического лечения миомы матки с сопутствующей патологией эндомиометрия

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОМИОМЕТРИЯ(71) Заявитель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(72) Авторы Кичигин Олег Владимирович Арестова Ирина Михайловна Занько Юрий Валерьевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет(57) Способ эндоскопического лечения миомы матки с сопутствующей патологией эндомиометрия, отличающийся тем, что выполняют одномоментно консервативную миомэктомию из лапароскопического и гистероскопического доступов, а также резекцию эндомиометрия. Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для оперативного консервативного лечения различных вариантов субмукозной миомы матки, а также при их сочетании с узлами другой локализации, гиперпластическими процессами эндометрия, аденомиозом. Известен способ удаления субмукозных узлов в 2 этапа 1 этап - удаление только выступающий в полость части узла до уровня миометрия,2 этап - через 1-3 месяца полное удаление оставшейся части узла, которая за время прошедшее от момента первой операции мигрирует в полость матки 1. Существующий способ одноэтапного удаления глубокорасположенных в миометрии узлов с помощью электрохирургической техники связан с повреждением окружающего миометрия и увеличенным риском операционных осложнений (перфорация, кровотечение, интравазация) во время удаления интрамуральной части узла 2. Но даже успешная трансцервикальная миомэктомия во многих случаях не решает проблем сопутствующей доброкачественной патологии эндометрия и профилактики рецидива миомы. 18432 1 2014.08.30 Проблему, обусловленную многообразием форм локализации узлов, их количеством и размерами, а также сочетанием различных патологических процессов в одном органе, частично решает способ лапароскопической окклюзии маточных сосудов 3. Этот способ применяется как самостоятельный вид оперативного лечения, так и в сочетании с консервативной миомэктомией у пациенток с менометроррагиями и симптомной миомой матки 4, 5. При лапароскопическом доступе используют различные методики окклюзии маточных артерий биполярная коагуляция маточных артерий как самостоятельный метод, так и в сочетании с коагуляцией анастомозов между маточными и яичниковыми артериями, окклюзия маточных сосудов с применением ультразвукового скальпеля или клипирования 6. Несмотря на наличие разнообразных способов оперативного эндоскопического лечения миомы матки, остается нерешенной проблема возможности одноэтапного хирургического вмешательства и сохранения матки. Прототипом заявляемого способа оперативного лечения миомы матки является лапароскопическая окклюзия маточных сосудов путем биполярной коагуляции или клипирования в сочетании с консервативной миомэктомией 3. Недостатком способа является недостаточная эффективность в случае сочетанной патологии эндомиометрия, а также при сочетании субмикозного узла и миоматозных узлов различной локализации. Также при существующем способе не проводится тщательное выделение и пересечение всех маточно-яичниковых сосудов в широкой связке с учетом их индивидуальной анатомии, что может быть причиной рецидива заболевания 7. Задачей изобретения является разработка способа комбинированного эндоскопического лечения миомы матки, позволяющего выполнять одномоментную миомэктомию из различных доступов - лапароскопического и гистероскопического с сохранением матки. Реализация данной задачи достигается за счет одномоментной миомэктомии из различных доступов, а также резекции эндомиометрия в случае сопутствующей патологии и не требует ушивания брюшины после окклюзии маточных артерий и яичниково-маточных сосудов. Способ осуществляется следующим образом. Операцию выполняют в два этапа 1 этап - лапароскопия, клипирование маточных артерий, коагуляция и пересечение маточно-яичниковых сосудов, при наличии интрамуральной или интрамуральносубсерозной миомы - консервативная миомэктомия. 2 этап - гистерорезектоскопия, удаление субмукозной миомы, резекция эндомиометрия. Операцию выполняют с использованием эндохирургического комплекса , под общим эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в положении, как при промежностной литотомии. Перед началом лапароскопического этапа операции вводят внутриматочную канюлю для выполнения манипуляций с маткой. Лапароскопический этап операции. Рассекают кожу в точке введения иглы Вереша и первого троакара - обычно параумбиликально, при наличии предшествующего срединного разреза в точке Палмера (левое подреберье чуть ниже места пересечения среднеключичной линии с девятым межреберным пространством). После введения иглы Вереша проводят инсуффляцию углекислого газа под давлением 15-20 мм рт. ст. После введения первого троакара диаметром 10 мм в брюшной полости устанавливается давление в пределах 12-15 мм рт. ст. Второй троакар диаметром 10 мм и третий троакар диаметром 5 мм вводят соответственно в левой и правой подвздошной области на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок и гребень подвздошной кости с обеих сторон. Используя внутриматочную канюлю, отклоняют матку резко кпереди и визуализируют маточную артерию под брюшиной в нижней части заднего листка широкой связки, чуть выше и латеральнее отхождения крестцово-маточной связки соответствующей стороны. Выполняют разрез брюшины в данной области длинной 1-2 см ножницами, что дает прямой доступ к маточной артерии. 2 18432 1 2014.08.30 В ряде случаев требуется выделение маточной артерии из окружающей клетчатки с использованием биполярной коагуляции мелких сосудов забрюшинного пространства, так как она не визуализируется под брюшиной. Мочеточник в данном месте располагается под пульсирующей артерией и в отличие от артерии перестальтирует. После выделения из окружающей клетчатки маточную артерию клипируют одной или двумя титановыми клипсами. Брюшину в месте операции не зашивают. Затем выполняют такие же манипуляции с противоположной стороны. После чего выполняют коагуляцию и пересечение маточно-яичниковых сосудов. Маточную трубу коагулируют биполярными щипцами и пересекают на уровне собственной связки яичника для лучшего доступа к маточнояичниковым сосудам в широкой связке. Поочередно, между листками широкой связки выделяют, коагулируют с использованием биполярных щипцов и пересекают анастомозы маточной и яичниковой артерии на уровне собственной связки яичника. Собственную связку яичника не пересекают. Такие же манипуляции выполняют с другой стороны. При наличии интрамуральных или интрамурально-субсерозных узлов, узлового аденомиоза выполняют консервативную миомэктомию или удаление узлового аденомиоза. Выполняют гистеротомию монополярным крючком над миоматозным узлом на длину чуть меньше предполагаемого диаметра узла, в случае узла исходящего из передней стенки разрез косой, из задней стенки прямой. Остановку кровотечения из интрамиометральных сосудов по ходу разреза выполняют биполярными щипцами. После достижения верхнего полюса узла фиксируют его 10 мм зубчатым зажимом и подтягивают по направлению к передней брюшной стенке. Выполняют диссекцию узла с использованием мягкого зажима. Края прилежащего к узлу миометрия сдвигают в противоположном направлении под контролем зрения с использованием биполярной коагуляции сращений и сосудов между узлом и окружающими его тканями. После удаления узла ложе коагулируют, при глубине раны более 0,5 см ушивают серозно-мышечными узловыми однорядными экстракорпоральными швами. Гистерорезектоскопический этап операции. Выполняют диллятацию цервикального канала до 11 расширителями Гегара. В матку вводят гистерорезектоскоп, оценивают размер и расположение узла. С использованием электрода петли в монополярном режиме выполняют удаление узла. Техника удаления зависит от типа расположения узла в стенке матки и его размера. При узлах субмукозных и субмукозно-интерстициальных до 3 см используют технику удаление узла с использованием электрода петли. При интрамурально-субмукозных узлах размером до 3 см выполняют резекцию петлей выступающей части узла до уровня стенки матки, затем выполняют резекцию прилежащего к краям узла миометрия на глубину 1-2 см в зависимости от величины узла, в результате расположенная в миометрии часть узла вдается в полость матки и становится доступной для последующих манипуляций. При субмукозных узлах размером больше 3 см выполняют резекцию узла по его краям до размеров, приемлемых для захвата узла окончатым зажимом. После чего проводят расширение цервикального канала расширителями Гегара до 12-20 в зависимости от размеров узла. Узел захватывают окончатым зажимом и удаляют из матки путем выкручивания. При субмукозно-интерстициальных и интрамурально-субмукозных узлах размером больше 3 см выполняют резекцию выступающей части узла до уровня стенки матки, после чего выполняют резекцию прилежащего к краям узла миометрия на глубину 1-2 см, в результате чего интрамуральная часть узла вдается в полость и становится доступной для удаления. Если интрамуральная часть узла не вдается в полость матки, проводят механическое разъединение сращений между узлом и сосудистой капсулой узла с помощью игольчатого электрода. В случае необходимости им проводят рассечение сращений в монополярном режиме до уровня, который позволяет ввести между узлом и капсулой элек 3 18432 1 2014.08.30 трод-петлю. Электрод-петлю аккуратно вводят между сосудистой капсулой и узлом и в режиме резания выполняют постепенную резекцию узла. В случае сопутствующей патологии эндомиометрия (гиперплазия эндометрия, аденомиоз, мелкие интрамуральные узлы) выполняют резекцию эндомиометрия на глубину 1015 мм электродом-петлей с удалением эндометрия, очагов аденомиоза и прилежащих небольших интрамуральных миоматозных узлов. По предложенной методике выполнена 21 операция лапароскопия, клипирование маточных артерий, коагуляция маточно-яичниковых сосудов, в сочетании с консервативной миомэктомией и/или гистерорезекто-скопической миомэктомией и/или резекцией эндомиометрия, у пациенток с сочетанной патологией эндомиометрия. Лапароскопическая окклюзия маточных сосудов путем клипирования маточных артерий, коагуляции и пересечения маточно-яичниковых сосудов выполнена у 21 пациентки в сочетании с лапароскопической миомэктомией - у 7 пациенток в сочетании с гистерорезектоскопической миомэктомией - у 13 пациенток, у одной пациентки в сочетании с резекцией эндомиометрия. У 10 пациенток лапароскопическая окклюзия маточных сосудов выполнена одновременно с лапароскопической и гистерорезектоскопической миомэктомией. У 4 из этой группы дополнительно выполнена резекция эндомиометрия. У 3 пациенток пременопаузального возраста с множеством интрамуральных и иннрамуральносубсерозных узлов была выполнена гистеро резектоскопическая миомэктомия, из них у 2 с резекцией эндометрия, а лапароскопический этап операции был ограничен окклюзией маточных сосудов. Всего удалено при гистерорезектоскопической миомэктомии 11 субмукозных узлов различного типа размером от 1 до 5 см, и 6 интрамуральных узлов размером от 1 до 3 см,и 1 узел узлового аденомиоза размером 4 см. При лапароскопии удалено 23 интрамуральных или интрамурально-субсерозных миоматозных узлов и 1 узел в виде узлового аденомиоза. Размер узлов варьировал от 1 до 10 см. Одномоментно у 1 пациентки удалялось от 1 до 5 узлов. У 7 пациенток матка была ушита однорядными узловыми экстракорпоральными швами. Положительный эффект предлагаемого способа состоит в том, что он позволяет в условиях одного хирургического вмешательства совмещать несколько эндоскопических операций из различных доступов, удалять труднодоступные и большие по размеру интрамуральные и субмукозные миоматозные узлы с минимальной кровопотерей и на фоне анемии различной степени тяжести, а также уменьшить вероятность рецидива заболевания. Не требует длительной госпитализации. Не требует применения различных вариантов гормональной терапии как для подготовки к операции, так и послеоперационном периоде. Может выполняться любым специалистом, владеющим эндоскопической техникой оперативных вмешательств. Предложенный способ комбинированного эндоскопического хирургического лечения позволяет выполнять одномоментно несколько различных оперативных вмешательств на органе и сохранить матку при сочетанной патологии эндомиометрия. До настоящего времени не применялся. Источники информации 1..//. - 2008. - . 14. - . 2. - . 101-119. 2...//. - 2011. - . 20. - . 1. - . 58-61. 3..//. - 2001. - . 75. - . 2. - . 417-422. 4//. - 2008. - . 15. - . 6. - . 712-718. 6...-// ,. - 2007. - . 11. - . 3. - . 309-314. 7. Коков Л.С. Артериальное кровоснабжение матки и ее придатков в норме, в различные возрастные периоды и при патологических состояниях применительно к эндоваскулярной окклюзии маточной артерии // Гинекология. Журн. для практ. врачей. - Т. - 6. 2004. -5. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5