Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека(72) Авторы Рожко Юлия Ивановна Марченко Людмила Николаевна Рожко Анастасия Александровна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека(56) ХУДЯКОВ А.Ю. и др. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010.12562 1, 2009.2077296 1, 1997.2318478 1, 2008.2244530 1, 2005. ЗАХАРОВ В.Д. Офтальмохирургия. 2007. -3. - С. 4-6.(57) Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий витрэктомию в объеме, достаточном для устранения тракций со стороны стекловидного тела на ретинальный разрыв, дренаж субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки, заполнение витреальной полости тампонирующим веществом, дозированную отграничивающую коагуляцию края ретинального дефекта, отличающийся тем, что выполняют двухпортовую 27 витрэктомию, в качестве тампонирующего вещества используют перфторорганическое соединение в объеме 0,2 мл, а дозированную отграничивающую коагуляцию выполняют лазером, причем коагуляты диаметром 250 мкм формируют через 150 мкм на расстоянии 30 мкм от края дефекта в количестве по 7 коагулятов на вертикальном и горизонтальном меридианах глаза и по 6 коагулятов на диагональных меридианах. 18381 1 2014.06.30 Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения отслойки сетчатки с одиночным разрывом в нижнем секторе. Отслойка сетчатки является одной из основных причин инвалидности по зрению и слепоты, поэтому адекватное хирургическое лечение данной патологии очень важно для получения высоких функциональных результатов. Для хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки применяются различные методики эписклеральное пломбирование, баллонирование, витрэктомия с применением тампонирующих веществ. Основным принципом лечения данной патологии является блокирование ретинального разрыва. Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки методом локального эписклерального пломбирования путем фиксации силиконовой губки к эписклере при помощи одного или нескольких П-образных швов, включающий формирование разреза конъюнктивы в 3-4 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки, выделение и взятие на швы держалки граничащих с зоной разрыва двух прямых мышц глаза, локализацию проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии, создание вала склерального вдавления над зоной проекции разрыва силиконовой пломбой, которая фиксируется к эписклере швами 1. Недостатком данного способа является травматизация конъюнктивы и склеральной ткани при подшивании пломбы, существует вероятность перфорации склеры при проведении шва, что может привести к кровотечению из склеральных и хориоидальных сосудов и даже повреждению сетчатой оболочки, что особенно вероятно при миопии высокой степени. При прорезывании швов происходит дислокация силиконовой пломбы, что приводит к ухудшению косметических и функциональных результатов хирургического лечения отслойки сетчатки в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Известен способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, при котором подшивают к склере циркляжный элемент и в проекции разрыва сетчатки - эписклеральную пломбу, осуществляют дренирование субретинальной жидкости в проекции максимальной высоты купола отслойки сетчатки, проводят криокоагуляцию сетчатки в месте перфорации склеры, вводят в полость стекловидного тела газ 6, проводят ушивание и криокоагуляцию склеры и парацентез передней камеры глазного яблока 2. Недостатком способа помимо вышеперечисленных для эписклерального этапа операции является дополнительная травматизация глазного яблока при дренировании субретинальной жидкости с перфорацией склеры и последующим наложением швов и криокоагуляцией. Используемый расширяющийся газ сульфургексафторид (6) в вертикальном положении больного поднимается вверх, и вследствие усиления динамического тракционного воздействия стекловидного тела нижний клапанный разрыв сетчатки может разблокироваться. Выполнение парацентеза передней камеры сопряжено с риском развития катаракты, инфицирования глазного яблока, геморрагии, офтальмогипотонии с отслойкой сосудистой оболочки. Наиболее близким к заявляемому является способ хирургического лечения неосложненной регматогенной отслойки сетчатки, при котором выполняется трехпортовая 2325 витрэктомия в объеме, достаточном для устранения тракций со стороны стекловидного тела на разрыв, осуществляется дренаж субретинальной жидкости через имеющиеся ретинальные разрывы с постепенным заполнением витреальной полости воздухом, по завершении воздушной тампонады края ретинальных дефектов подвергаются дозированной криокоагуляции 3 (прототип). Недостатком данного способа является трехпортовая техника с установкой инфузионной канюли, так как ирригация в глаз сбалансированных солевых растворов нередко сопровождается выраженным повышением внутриглазного давления, развитием отека роговицы, снижением прозрачности оптических сред и усилением ишемических процессов в сетчатке и зрительном нерве. При технологии 23-25 вследствие несостоятельности краев тоннельного склеротомического отверстия возможно выпадение внутриглазного со 2 18381 1 2014.06.30 держимого, что требует наложения швов на рану. Выполнение криопексии, которая проводится через склеру без визуального контроля разрыва, предполагает фиксацию глаза швами держалками, что является дополнительной травматизацией, повышает риск послеоперационных осложнений, появления новых разрывов сетчатки и прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. При использовании воздушной тампонады в период рассасывания газа зрение остается низким, поскольку газовый пузырь нарушает ход лучей в оптической системе глаза и вызывает светорассеяние. Задача, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, заключается в повышении эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с получением высоких функциональных результатов, достижении максимального анатомического прилегания сетчатки к нижележащим оболочкам глаза, снижении травматизации глазного яблока в случаях, сопряженных с одиночным нижним разрывом сетчатки. Технический результат достигается способом хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий витрэктомию в объеме, достаточном для устранения тракций со стороны стекловидного тела на ретинальный разрыв, дренаж субретинальной жидкости через имеющийся разрыв сетчатки, заполнение витреальной полости тампонирующим веществом, дозированную отграничивающую коагуляцию края ретинального дефекта, причем выполняют двухпортовую 27 витрэктомию, в качестве тампонирующего вещества используют перфторорганическое соединение в объеме 0,2 мл, а дозированную отграничивающую коагуляцию выполняют лазером, а коагуляты диаметром 250 мкм формируют через 150 мкм на расстоянии 30 мкм от края дефекта в количестве по 7 коагулятов на вертикальном и горизонтальном меридианах глаза и по 6 коагулятов на диагональных меридианах. На фиг. 1 схематично показан нижний полюс глазного яблока, отслоенная сетчатка с разрывом, а на фиг. 2 - должное расположение перфторорганического соединения с прижатием сетчатки и блокированием разрыва. Позицией 1 обозначена склера, 2 - сосудистая оболочка, 3 - отслоенная сетчатка, 4 - ретинальный разрыв, 5 - витреальная полость, 6 перфторорганическое соединение, 7 - блокированный разрыв сетчатки, 8 - прилежащая сетчатка. Способ осуществляют следующим образом. Создают позиционное приподнятое положение головы пациента на операционном столе. Под общим или местным обезболиванием с визуальным биомикроскопическим контролем под операционным микроскопом операцию проводят в несколько этапов установка 2-х портов 27 для микроинструментов локальная витрэктомия в зоне, граничащей с зоной разрыва 4, для устранения тракций и для ограничения разрыва 4 дренаж субретинальной жидкости через имеющийся разрыв 4 для создания контакта отслоенной сетчатки 3 с сосудистой оболочкой 2 заполнение витреальной полости 5 перфторорганическим соединением 6 (например,перфтордекалин, перфлюорон, перфторооктан) в объеме 0,2 мл для усиления контакта прилежащей сетчатки 8 с сосудистой оболочкой 2 лазерная коагуляции края ретинального дефекта 7 так, чтобы коагуляты диаметром 250 мкм на расстоянии 150 мкм располагались циркулярно по 6 коагулятов на каждом диагональном меридиане, по 7 коагулятов на вертикальном и горизонтальном меридианах с расстоянием от края разрыва 7 до первого коагулята 30 мкм, для блокирования и обеспечения стойкого слияния между сетчаткой 8 и сосудистой оболочкой 2 к склере 1 экструзия перфторорганического соединения 6 из витреальной полости 5 удаление портов. Показанием к использованию способа является отслойка сетчатки с одиночным разрывом в нижнем секторе. 3 18381 1 2014.06.30 Пример. Больной Ю., 42 года, диагноз Субтотальная отслойка сетчатки с клапанным разрывом на 7 часах правого глаза. Миопия слабой степени, начальная витреальная деструкция, ленсопатия обоих глаз. Острота зрения правого глаза 0,09, коррекции нет острота зрения левого глаза 0,4 с корр. -1,51,0. В анамнезе - ухудшение зрения правого глаза в виде появления занавески сверху и затуманивания зрения в течение последних 3-х недель. Диагноз отслойка сетчатки подтвержден ультразвуковым 3 В-сканированием,разрыв локализован непрямой бинокулярной офтальмоскопией и осмотром трехзеркальной линзой Гольдмана. На правом глазу была выполнена операция. Описание техники операции. Обычная обработка операционного поля. Местная анестезия 2 раствором лидокаина ретробульбарно и акинезия. Эпибульбарная анестезия 0,25 раствором дикаина. Установлены 2 порта 27 в проекции плоской части цилиарного тела (3,5 мм от лимба) на 4,0 и 9,0 часах. В один порт введен световод от ксенонового источника, в другой - микрохирургический инструмент витреотом. Выполнена локальная витрэктомия в зоне, граничащей с разрывом, для устранения тракции. Извлечен наконечник витреотома и в тот же порт введен экструдор, удаление субретинальной жидкости произведено непосредственно через разрыв сетчатки. После удаления субретинальной жидкости сетчатка частично расправилась. Извлечен экструдор, в порт введен шприц с тупой иглой и введено 0,2 мл перфлюорооктана , . Голове больного придали положение, при котором перфлюорооктан сместился в зону периферического разрыва в нижнем сегменте и в силу своей тяжести расправил сетчатку. Игла удалена, в тот же порт введен лазерный световод, проведена отграничивающая аргоновая лазерная фотокоагуляция вокруг разрыва сетчатки циркулярно нанесены коагуляты диаметром 250 мкм на расстоянии 150 мкм, располагая по 6 коагулятов на каждом диагональном меридиане, по 7 коагулятов на вертикальном и горизонтальном меридианах с расстоянием от края разрыва до первого коагулята 30 мкм (мощность 120 мВт, длительность экспозиции импульса 0,15 с, количество коагулятов 130, длина волны 532 нм). Наконечник лазера извлечен, в тот же порт введена экструзионная канюля, через которую удален . Удалены порты с самогерметизацией конъюнктивы и склеры. Под конъюнктиву введен раствор антибиотика широкого спектра действия с гормоном (левомицетин 0,25 -0,5 млдексаметазон 0,4 -0,5 мл). В конъюнктивальную полость заложена антибактериальная мазь. Асептическая наклейка леобант. Хирургическое вмешательство проведено и использованием витреоретинального комбайна 800, . Визуальной контроль осуществлялся с помощью широкоугольной системы и интравитреального световода. Продолжительность хирургического вмешательства составила 17 мин. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. При контрольных осмотрах на протяжении всего периода (18 мес.) наблюдения пациента глаз спокоен, сетчатка прилежит, разрыв блокирован, катаракты нет. Острота зрения правого глаза 0,2 с корр. -2,00,4 острота зрения левого глаза 0,4 с корр.-1,51,0. Данные ультразвукового В-сканирования, осмотра методом непрямой бинокулярной офтальмоскопии и трехзеркальной линзой Гольдмана подтвердили полное прилегание сетчатки и блокирование ретинального разрыва хориоретинальными рубцами. Таким образом, предлагаемый способ позволяет исключить повреждение конъюнктивы, склеры, сосудистой оболочки, сетчатки в связи с тем, что пропадает необходимость в шовной фиксации. Преимуществами способа являются меньшая травматизация цилиарного тела и более раннее заживление операционных ран. Способ позволяет добиться полного прилегания сетчатки за счет блокирования ретинального дефекта циркулярными рядами коагулятов с образованием хориоретинальных рубцов, препятствующих сползанию сетчатки в раннем и позднем послеоперационном периодах. Способ отличается значительным сокращением времени выполнения операции, снижает риск образования ятрогенных разрывов сетчатки и не вызывает помутнения хрусталика с образованием ка 4 18381 1 2014.06.30 таракты. Способ позволяет повысить остроту зрения, снизить количество послеоперационных осложнений и получить хорошие функциональные и анатомические результаты хирургии. Источники информации 1. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М., 2003. - С. 39-41. 2. Патент РБ 12562, МПК (2006) 61 9/00 2009. 3. Худяков А.Ю., Жигулин А.В. К вопросу о применении витрэктомии в лечении неосложненной регматогенной отслойки сетчатки. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. 2010 Сб. тезисов науч.-практ. конф. - М., 18-19 марта 2010. Федерал. гос. учр. Микрохирургия глаза / Под ред. Х.П.Тахчиди. - М., 2010. - С. 176-178. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5