Способ мастоидопластики после операции открытого типа на среднем ухе

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ МАСТОИДОПЛАСТИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ОТКРЫТОГО ТИПА НА СРЕДНЕМ УХЕ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр оториноларингологии(72) Авторы Гребень Николай Иванович Макарина-Кибак Людмила Эдуардовна Затолока Дмитрий Александрович Еременко Юлия Евгеньевна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр оториноларингологии(56)11862 , 2006.6423 1, 2004.2371105 1, 2009.2074688 1, 1997.62692 , 2003.2316269 2, 2008. ХОРОВ О.Г. Актуальные вопросы имплантологии в травматологии и ортопедии. Материалы международной научнопрактической конференции. - Гродно,2000. - С. 78-81. ДЖАББАРОВ К.Д. и др. Вестник оториноларингологии. - 2010. -2. - С. 36-38. ЕРЕМЕЕВА К.В. и др. Вестник оториноларингологии. - 2009. -4. - С. 45-47.(57) Способ мастоидопластики после операции открытого типа на среднем ухе, при котором восстанавливают дефект задней стенки наружного слухового прохода с помощью перфорированной титановой пластины, смоделированной по форме дефекта и превышающей длину дефекта на 0,1 см, и хряща, взятого из ушной раковины и смоделированного по форме дефекта, который укладывают на перфорированную титановую пластину со стороны наружного слухового прохода, а мастоидальную полость заполняют аутогенной костной стружкой кортикального слоя височной кости. Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при хирургическом лечении пациентов с хроническим гнойным средним отитом, которым выполнена операция открытого типа на среднем ухе. Хронический гнойный средний отит - одна из главных проблем оториноларингологии. Данная патология имеет существенное медицинское и социальное значение приводит к потере трудоспособности, снижению или потере слуха, а также в ряде случаев может стать причиной внутричерепных осложнений. Больным хроническим гнойным средним отитом, у которых патологический процесс сопровождается развитием холестеатомы, требуется удаление больших участков височной кости. После таких операций образуется трепанационная полость, заживление которой многие десятилетия является нерешенной проблемой отохирургии. Полная эпителизация трепанационной полости по данным различных авторов происходит далеко не во всех случаях 1, 2. У пациентов с наличием трепанационной полости 17206 1 2013.06.30 сохраняется периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижается слух, продолжаются головная боль, шум в ушах, отмечаются вестибулярные расстройства 2, 3. По данным различных авторов, в 13-35 случаев наблюдается плохое заживление трепанационной полости с развитием длительного, вялотекущего гнойного процесса, образованием грануляций, рубцовых мембран и т.п. 2. Многими оториноларингологами доказано,что размер трепанационной полости, наличие в ней углублений и карманов способствуют накоплению слущенного эпителия и ушной серы, их распаду и, как следствие, поддержанию хронического воспаления вплоть до развития лабиринтных и внутричерепных осложнений 3. Проведены акустические измерения резонанса наружного и среднего уха в норме и при патологии у больных после радикальной операции на ухе и при хроническом перфоративном среднем отите. Установлено, что отсутствие задней стенки наружного слухового прохода ухудшает чувствительность слуха в области частоты 4000 Гц. Восстановление задней стенки наружного слухового прохода при реконструктивной операции нормализует акустический резонанс уха. При закрытых вариантах хирургического вмешательства, где имеет место сохранение или реконструкция задней стенки наружного слухового прохода, функциональные результаты были лучше, чем при открытых. Костно-воздушный интервал менее 20 дБ при закрытом типе операции выявлен у 53 , а при открытом - только у 11,1 больных(0,012, ТКФ). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о клинической эффективности операций по закрытому типу с реконструкцией задней стенки наружного слухового прохода (при невозможности ее сохранения) единым хрящевым трансплантатом. Такой вариант операции позволяет сохранить нормальную архитектонику среднего и наружного уха, уменьшить вероятность западения стенок вновь сформированной барабанной и ретротимпанальной полостей и улучшить функциональные показатели (уменьшение костно-воздушного интервала в послеоперационном периоде по данным пороговой аудиометрии). Резюмируя вышесказанное, необходимо отметить, что в функциональном отношении закрытые варианты оперативного вмешательства имеют преимущества перед открытыми. Проблема уменьшения объема трепанационной полости решается путем мастоидопластики - замещением удаленных участков височной кости различными трансплантатами. Современные материалы, используемые для пластики сосцевидного отростка, подразделяются на ауто-, алло- и эксплантаты. Идеальный пластический материал должен обладать прочностью, легкостью и низкой электропроводностью, а также биохимическим совпадением и пластичностью. Имплантат должен обладать низкой антигенной активностью,устойчивостью к патогенной микрофлоре инфицированной трепанационной полости. Традиционно на протяжении десятков лет в отохирургической практике используются следующие виды реконструктивных операций мастоидопластика собственными тканями(донорскими) материалами, эксплантатами (протакрил, плексиглас, стеклокерамика, летилан). Аутотрансплантанты имеют преимущество над конкурирующими материалами полную биологическую совместимость. Эксплантаты применяются для мастоидопластики относительно короткое время. Используются такие материалы, как стеклокристаллические гранулы биосит-элкор, гидроксиапатитколлагеновый материал Литар, целлюлоза с ксенотрансплантатом, протакрил,плексиглас, стеклокерамика, летилан. Новые перспективы в реконструктивных операциях на среднем ухе открылись благодаря разработке и внедрению в клиническую практику конструкций из высокочистого титана. Использование этого материала имеет ряд существенных преимуществ перед другими металлами и сплавами ввиду ценных физико-химических и физико-механических характеристик титана. 2 17206 1 2013.06.30 Известен способ реконструкции латеральной стенки аттика и задней стенки наружного слухового прохода 4. Для этого предложено использование единого хрящевого трансплантата из ушной раковины по размеру дефекта задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика. Недостатком данного способа является недостаточная фиксация трансплантата, невозможность придания ему необходимой формы, высокая вероятность ретракции хрящевой пластины в сторону мастоидальной полости, отсутствие облитерации мастоидальной полости. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому является способ хирургического лечения - способ пластики трепанационной полости после радикальной мастоидэктомии 5. Способ пластики трепанационной полости после радикальной мастоидэктомии включает в себя восстановление задней костной стенки наружного слухового хода с помощью смоделированной пластинки из керамики и последующее заполнение мастоидальной полости искусственным биоинертным материалом. Кроме того, восстановление задней костной стенки осуществляют смоделированной кортикальной костью сосцевидного отростка,а для заполнения мастоидальной полости в качестве искусственного материала используют биоактивный керамический композит Синтекость. Недостатками данного способа являются недостаточная фиксация трансплантата, невозможность придания ему необходимой формы ввиду нелабильности кости, вероятность отторжения композита Синтекость и возникновения воспалительного процесса. Задача заявляемого изобретения - повышение надежности фиксации трансплантата и предупреждение рецидивов воспалительного процесса трепанационной полости. Поставленная задача достигается за счет того, что в способе мастоидопластики после операции открытого типа на среднем ухе восстанавливают дефект задней стенки наружного слухового прохода с помощью перфорированной титановой пластины, смоделированной по форме дефекта и превышающей длину дефекта на 0,1 см, и хряща, взятого из ушной раковины и смоделированного по форме дефекта, который укладывают на перфорированную титановую пластину со стороны наружного слухового прохода, а мастоидальную полость заполняют аутогенной костной стружкой кортикального слоя височной кости. При проведении по заявляемому способу операции открытого типа на среднем ухе реконструкция задней стенки наружного слухового прохода позволяет восстановить архитектонику наружного и среднего уха, повысить эффективность хирургического вмешательства и улучшить функциональный результат. Операцию выполняют после премедикации под общим эндотрахеальным наркозом. После инфильтрации мягких тканей 0,5 раствором новокаина выполняется разрез кожи в заушной области, отступя 0,5 см от заушной складки от основания завитка до верхушки сосцевидного отростка. Отсепаровываются мягкие ткани в области треугольника Шипо,также отсепаровывается кожа задней стенки наружного слухового прохода и барабанная перепонка. С помощью фрез выполняется вскрытие антрума и всех клеток сосцевидного отростка, фрезой удаляется задняя костная стенка наружного слухового прохода, сглаживается шпора, ревизируется барабанная полость. Далее выполняется реконструктивновосстановительная часть операции. Задняя стенка наружного слухового прохода восстанавливается с помощью титановой перфорированной пластины толщиной 0,3 мм по форме дефекта задней стенки наружного слухового прохода и по длине, превышающей размер дефекта на 0,1 см. Перфорированную титановую пластину вводят в рану по специальным пазам глубиной 0,1 см в верхней и нижней стенках наружного слухового прохода и вставляют в бороздку в шпоре глубиной 0,1 см (пазы и бороздка выполняются предварительно алмазной фрезой диаметром 1 мм). Далее пластина выше наружного слухового прохода изгибается и фиксируется двумя титановыми винтами толщиной 0,3 см к кортикальному 3 17206 1 2013.06.30 слою височной кости. Со стороны наружного слухового прохода на пластину укладывается хрящ, взятый из ушной раковины, по форме дефекта задней стенки наружного слухового прохода. Латеральная стенка аттика и тимпанальная мембрана восстанавливаются с помощью хряща ушной раковины предварительно истонченного до толщины 0,4 мм. Далее хрящ, уложенный на перфорированную титановую пластину, прикрывается кожей задней стенки наружного слухового прохода. Мастоидальная полость заполняется аутогенной костной стружкой кортикального слоя височной кости, взятой при помощи костного экстрактора, подсоединенного к аспиратору. Наружный слуховой проход тампонируется. Заушная рана послойно ушивается, и накладывается асептическая повязка. Характеристика титановой пластины биологически инертна, коррозионно устойчива,нетоксична, обладает высокой механической прочностью, пластична и имеет малый удельный вес. Титановые пластины не являются ферромагнитными и позволяют проводить магнитно-резонансную томографию в послеоперационном периоде. 6 Титан на протяжении многих лет используется во всем мире, в том числе и РБ, для реконструкции цепи слуховых косточек при деструктивных формах хронических гнойных средних отитов. Перфорированные титановые пластины успешно применяются на протяжении нескольких лет в реконструктивно-восстановительной хирургии дефектов черепа. Для осуществления операции по заявляемому способу перфорированная титановая пластина используется впервые. Сущность изобретения поясняется клиническим примером. Пациентка Б., 61 год, история болезни 2778/1334. Диагноз хронический левосторонний эпитимпаноантральный средний отит. Состояние после операции закрытого типа на левом ухе. Рецидив холестеатомы. Смешанная тугоухость 2 степени слева. Поступила в РНПЦ оториноларингологии с жалобами на кровянистые гнойные выделения из левого уха, снижение слуха на левое ухо. В 2004 году пациентке выполнена операция закрытого типа на левом ухе. Ухудшение состояния в течение первого года. При поступлении нос - носовое дыхание свободное, слизистая бледно-розовая, носовая перегородка по средней линии. Глотка, гортань - без видимой патологии. Уши АД барабанная перепонка серого цвета, опознавательные контуры четкие. АС - в наружном слуховом проходе кровянисто-гнойное отделяемое, барабанная перепонка гиперемирована, субтотально перфорирована, в барабанной полости грануляционная ткань, холестеатома. На КТ височных костей - наличие патологического субстрата в полостях среднего уха. В условиях стационара пациентке выполнена операция - операция открытого типа на левом ухе с первичной мастоидопластикой по предложенному нами способу. Послеоперационный период протекал гладко. Тампоны удалены на 9 сутки после операции. Пациентка выписана на 19 сутки после операции. При выписке левое ухо наружный слуховой проход широкий, правильной формы, кожа наружного слухового прохода бледно-розового цвета, неотимпанальная мембрана бледно-розового цвета, состоятельна, дефекта нет. Пациентка осмотрена через 2 недели, 1 месяц, 1,5 месяца после операции. При последнем осмотре наружный слуховой проход широкий, правильной формы, кожа наружного слухового прохода бледно-розового цвета, неотимпанальная мембрана бледно-розового цвета, проросла сосудами, состоятельна, дефекта нет. Внедрение заявляемого изобретения в практическое здравоохранение позволит снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить инвалидизацию, временную нетрудоспособность и социальную дезадаптацию пациентов с хроническими деструктивными отитами в отдаленном послеоперационном периоде, значительно улучшить результаты медицинской реабилитации, сократить материальные затраты и сроки госпитального лечения за счет ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, улучшить качество их жизни. 17206 1 2013.06.30 Источники информации 1. Гусаков А.Д., Березнюк В.В. Влияние антромастоидальной полости на звукопроводимость среднего уха в эксперименте // Ушные, носовые и горловые болезни. -1987. -4. С. 54-58. 2. Мухаммедов И.Т. Современные аспекты хирургического лечения тугоухости. Автореф. дис. - М., 2009. 3. Полякова, С.Д. Отдаленные результаты восстановительной хирургии уха при хронических гнойных средних отитах // Российская оториноларингология, медицинский научно-практический журнал. - 2007. -6. - С. 129-134. 4. Патент РФ на изобретение 2371105, МПК 61 17/00, 2009. 5. Декларационный патент на полезную модель Украины 11862, МПК 61 17/56,2006. 6. Федоров А.В., Коллеров М.Ю., Рудаков С.С., Королев П.А. Применение нанотехнологически структурированного никелида титана в медицине // Хирургия. - 2009. -2. С. 71-74. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5