Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ЖЕЛУДКА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Слобина Елена Леонидовна Шмак Андрей Иванович Якубович Игорь Анатольевич Котов Анатолий Анатольевич Ревтович Михаил Юрьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(56) Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. - М. Медицина, 1996. - С. 210-218.2003107769 , 2004.2375061 1, 2009.2369339 1, 2009. ШМАК А.И. и др. Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии Сб. научн. работ. - Минск,2001. - С. 138-148.(57) Способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка, отличающийся тем, что лучевую терапию проводят через 4-6 недель после операции на фоне монохимиотерапии препаратом фторпиримидинового ряда курсом из 8 сеансов разовыми очаговыми дозами 4 Гр до суммарной очаговой дозы 32 Гр, причем объем облучения включает ложе удаленной опухоли, регионарные лимфатические пути и при необходимости левый купол диафрагмы. Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, а именно к способам лучевой терапии рака желудка. Известен способ лучевой терапии рака желудка, заключающийся в адъювантном проведении послеоперационного курса дистанционной лучевой терапии пациентам с раком желудка в режиме классического фракционирования дозы РОД 2 Гр 1 раз в день 5 дней в неделю до СОД 50-60 Гр 1. Недостатком способа являются. Величина РОД 2 Гр небольшая и недостаточна для обеспечения максимального числа летальных исходов в клеточной популяции рака желудка Возможности проведения без перерывов послеоперационной лучевой терапии рака желудка СОД 50-60 Гр ограничены уровнем толерантности окружающих желудок нормальных органов и тканей печень, кишечник, сердце, легкие, почки, спинной мозг, пищевод. И большинство пациентов вынужденно прерывали лучевое лечение на 10-12 дней изза развития ранних побочных эффектов лучевой терапии, что, в свою очередь, требовало увеличения СОД на 10-12 для достижения терапевтического эффекта, которое в по 16441 1 2012.10.30 давляющем большинстве случаев приводило к развитию серьезных побочных эффектов- степени тяжести со стороны нормальных органов и тканей, и необходимая лечебная доза так и не была доставлена в объем облучения Общее время лучевого лечения составляет 5-6 недель. Оптимальная доза лучевой терапии рака желудка в режиме классического фракционирования неизвестна. Известен также способ лучевой терапии рака желудка в режиме гипофракционирования дозы, включающий предоперационное облучение желудка с опухолью в режиме РОД 7 Гр 5 сеансов (фракций) до СОД 35 Гр и одновременное облучение регионарных лимфатических узлов в режиме РОД 4 Гр 5 сеансов (фракций) до СОД 20 Гр с внутривенным введением 5-фторурацила по 750 мг после первых четырех сеансов лучевой терапии и одновременной профилактикой химиолучевых осложнений антиоксидантным комплексом витаминов АК 2. Его недостатками являются неточности в определении целевых объемов облучения , включая стадирование болезни, до операции неточности в ежедневной установке и воспроизведении лечебных условий из-за ежедневных внутренних движений и смещений желудка и окружающих нормальных органов и тканей ежедневная деформация органа дополнительное медикаментозное лечение для профилактики побочных эффектов противоопухолевой терапии. Известен способ адъювантной одновременной лучевой и химиотерапии больных раком желудка 9008/-0116, принятый в качестве стандарта лечения в Северной Америке 3. Он заключается в том, что больным после операции по удалению опухоли и пятидневного блока химиотерапии (внутривенное болюсное введение 5-фторурацила (5 ФУ) 425 мг/м 2/день и лейковорина (ЛВ) 20 мг/м 2/день) проводят лучевую терапию РОД 1,8 Гр до СОД 45 Гр в течение 5 недель, причем в первые 4 и последние 3 дня лучевой терапии проводят редуцированные блоки химиотерапии (5-ФУ 400 мг/м 2/деньЛВ 20 мг/м 2/день). Через месяц после окончания лучевой терапии проводят 2 пятидневных блока химиотерапии, аналогичные первому (5-ФУ 425 мг/м 2/деньЛВ 20 мг/м 2/день), с перерывом между блоками в один месяц. Недостатками способа 9008/-0116 являются высокая токсичность (по данным авторов, гематологическая токсичность 3-4 степени отмечена у 54 больных, у 33- гастроинтестинальная), в связи с чем около 36 больных не закончили планируемый курс лечения летальность, вызванная химиолучевым лечением, составила 1 величина РОД 1,8 Гр небольшая и недостаточна для обеспечения максимального числа летальных исходов в клеточной популяции рака желудка общее время одновременного химиолучевого лечения является продолжительным и составляет 5-6 недель, что обусловливает высокую трудоемкость и стоимость лечения и приводит, соответственно, к длительному стационарному пребыванию больного во время проведения данного вида лечения длительное стационарное лечение больных также является причиной психологической травмы, вызванной пребыванием в онкологическом стационаре, внутривенными инфузиями. Факторами фракционирования дозы, влияющими на результаты лечения, являются 1. Доза за фракцию (разовая очаговая доза - РОД). 2. Общая доза (суммарная очаговая доза - СОД) и число фракций. 3. Общее время лечения. 4. Интервал между фракциями. Если говорить о влиянии величины РОД на эффективность лучевого лечения, то радиобиологическими исследованиями было показано, что если используются небольшие 2 16441 1 2012.10.30 РОД, то каждая из них имеет меньший повреждающий опухолевые клетки эффект, чем применение больших РОД. В то же время СОД должна быть увеличена, если увеличено общее время лечения, для компенсации пролиферации в опухолях. Результаты рандомизированных исследований, опубликованные .. в 1986 году, статистически значимо показали, что увеличение общего времени лечения на одну неделю снижает локальный контроль опухоли до 25 при лучевой терапии опухолей головы и шеи. Рандомизированные исследования, проведенные под руководством .. в 1988 году,обеспечили хорошие примеры влияния общего времени лечения на результаты лечения. Было показано статистически значимое снижение локального контроля опухоли, когда перерыв в 3 недели был введен в 6-недельный режим классического фракционирования дозы. Потери локального контроля опухоли при одной и той же СОД 60 Гр в случае большего общего времени лечения достигали 40-504. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ лучевой терапии рака желудка, включающий предоперационное облучение ложа удаленной опухоли и регионарных лимфатических узлов по следующей схеме (режиму) фракционирования РОД 4 Гр 5 сеансов в неделю ежедневно до СОД 20 Гр (1). Недостатками способа являются неточности на дооперационном этапе в определении целевых объемов облучения ,включая стадирование болезни, неточности в ежедневной установке и воспроизведении лечебных условий, ежедневные внутренние движения и смещения желудка, ежедневная деформация органа. Величина СОД и вышеуказанные неточности в обеспечении гарантии качества лучевой терапии не предполагают улучшения клинического контроля опухоли и снижения уровня побочных реакций со стороны окружающих желудок нормальных тканей. Задача разработать способ лучевой терапии рака желудка, который основан на использовании в послеоперационном периоде курса лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы на фоне одновременной монохимиотерапии препаратом фторпиримидинового ряда и направлен на снижение риска развития локорегионарных рецидивов и отдаленных метастазов. Поставленную задачу решают тем, что предложен способ лучевой терапии рака желудка, который основан на использовании в послеоперационном периоде курса лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы одновременно с монохимиотерапией. Предлагаемый способ заключается в проведении в послеоперационном периоде (адъювантно) объемной (3) конформной дистанционной лучевой терапии в режиме гипофракционирования дозы на фоне одновременной монохимиотерапии препаратом фторпиримидинового ряда. С целью повышения локо-регионарного контроля и сокращения общего времени лучевого лечения на фоне монохимиотерапии облучение ложа удаленной опухоли и регионарных лимфатических узлов проводят 1 раз в день 5 дней в неделю разовыми очаговыми дозами 4 Гр до суммарной очаговой дозы 32 Гр за 8 рабочих дней (1 неделя и три дня),эквивалент СОД 46 Гр классического режима фракционирования дозы для аденокарциномы при расчетах по линейно-квадратичной модели. При этом общее время лечения при подведении СОД 46 Гр в классическом режиме фракционирования дозы составляет 5 недель. Предложенный способ осуществляется следующим образом. Через 4-6 недель после операции на фоне одновременной монохимиотерапии препаратом фторпиримидинового ряда проводят послеоперационный курс дистанционной лучевой терапии из 8 ежедневных фракций, который представлен оригинальным режимом гипофракционирования дозы до суммарной очаговой дозы 32 Гр, эквивалентной СОД 46 Гр классического режима фракционирования дозы РОД 4 Гр, ежедневно, 5 дней в неделю, 8 сеансов, СОД 32 Гр, общее время лечения 1 рабочая неделя и 3 дня. Дистанционную лучевую терапию осуществляют тормозным фотонным излучением на линейных ускорителях электронов с обеспечением всех этапов гарантии качества луче 3 16441 1 2012.10.30 вой терапии, включая объемное планирование, симуляцию условий облучения, получение гистограмм доза-объем. Объем облучения включает собственно ложе удаленной опухоли (культя желудка) и регионарные лимфатические пути и при опухолевом прорастании серозной оболочки проксимального отдела желудка - левый купол диафрагмы. Вопрос о количестве лечебных полей, их взаимном расположении решают с точки зрения достижения оптимального изодозного распределения в планируемом объеме облучения . Преимущества предлагаемого способа лучевой терапии рака желудка. Предлагаемый способ позволяет точно определять объемы облучения в зависимости от установленной после операции стадии распространенности опухолевого процесса ,адекватно в соответствии с определенными объемами облучения планировать распределение дозы облучения в пространстве и времени,за счет величины РОД, СОД, режима подведения дозы и сокращения общего времени лучевой терапии улучшить клинический контроль опухоли и снизить уровень побочных реакций со стороны окружающих желудок нормальных тканей. Отличительные признаки величина СОД,сокращенное общее время лучевого лечения,адекватное определение объемов облучения на основании послеоперационного точного стадирования опухолевого процесса с последующим корректным в отношении определенных объемов облучения распределением дозы облучения в пространстве и времени,улучшение переносимости и выполнимости лечения,снижение нагрузки на пациента и персонал. Способ иллюстрируется следующими примерами. Больному Г., 56 лет, амбулаторная карта 4781/08, по поводу рака желудка 200, 30.06.2008 выполнена субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция Д 2. С 8 по 17 августа 2008 года на базе онкоабдоминального отделения проведен послеоперационный курс лучевой терапии в РОД 4 Гр, ежедневно, 8 сеансов, СОД 32 Гр (экв. 46 Гр) тормозным фотонным излучением линейного ускорителя электронов на фоне одновременной монохимиотерапии (история болезни 11502/08). Лучевое лечение проведено в планируемые сроки в полном объеме без перерывов. Осложнений лечения не наблюдалось. Признаков возврата болезни нет. Больному ., 50 лет, амбулаторная карта 2653/09, по поводу рака антрального отдела желудка 120 09.04.2009 выполнена субтотальная резекция желудка, лимфодиссекция Д 2. С 11 по 25 мая 2009 года на базе онкоабдоминального отделения проведен послеоперационный курс лучевой терапии в РОД 4 Гр, ежедневно, 8 сеансов, СОД 32 Гр(экв. 46 Гр) тормозным фотонным излучением линейного ускорителя электронов на фоне одновременной монохимиотерапии (история болезни 6886/09). Лучевое лечение проведено в планируемые сроки в полном объеме без перерывов. Осложнений лечения не наблюдалось. Признаков возврата болезни нет. Таким образом, предлагаемый способ послеоперационной лучевой терапии рака желудка позволяет за счет величины РОД, СОД и режима подведения дозы обеспечить сокращение общего времени лечения, улучшить клинический контроль опухоли, снизить уровень побочных реакций со стороны окружающих желудок нормальных тканей. На основании послеоперационного точного стадирования опухолевого процесса способ обеспечивает адекватное определение объемов облучения с последующим корректным в отношении определенных объемов облучения распределением дозы облучения в пространстве и времени и тем самым улучшает переносимость и выполнимость данного вида лечения, снижая нагрузку как на пациента, так и на персонал. 16441 1 2012.10.30 Источники информации 1. Киселева Е.С., Голдобенко Г.В., Канаев С.В. и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. - М. Медицина. - 1996. - С. 214-215. 2. ШмакА.И., Суколинский В.Н. Отдаленные результаты комбинированного лечения операбельных больных раком желудка. - Актуальные проблемы онкологии и медицинской радиологии Сб. науч. работ. - Минск ГУ НИИ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н.Александрова. - 2001. - С. 138-148. 3.,,...-.. . . - 2001. - . 345. - . 725-730. 4. Слобина Е.Л. Основы фракционирования дозы лучевой терапии // Онкологический журнал. - 2008. -2(6). - С. 102-108. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5