Способ осуществления анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Прасмыцкий Олег Терентьевич Кострова Екатерина Михайловна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ осуществления анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии, при котором искусственную вентиляцию легких выполняют через фарингиальный катетер - закисно-кислородной смесью с 0,5-1,0 об.форана со скоростью 6 л/мин, а в период наложения пневмоперитонеума до извлечения желчного пузыря - закисно-кислородной смесью с 0,7 об.форана со скоростью не более 1 л/мин. Изобретение относится к медицине, а именно к клинической анестезиологии в хирургии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при лапароскопических холецистэктомиях в условиях миорелаксации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В последние годы лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) нашли широкое применение в абдоминальной хирургии, и с каждым годом их популярность все увеличивается. Оперативное вмешательство проводится на верхнем этаже брюшной полости. Несмотря на преимущества ЛХЭ, к которым относятся малая инвазивность, относительно благоприятное течение послеоперационного периода, ранняя активация больных, она сопряжена с риском развития ряда осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, преимущественно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Побочные эффекты лапароскопических холецистэктомий, проводимых в условиях карбоксиперитонеума, связаны как с всасыванием углекислого газа в кровоток, так и с повышенным давлением в брюшной полости, которое влияет на деятельность легких,сердца, кровоток в крупных сосудах, а также органный кровоток. Полусидячее положение пациента, инсуффляция углекислого газа в брюшную полость, ИВЛ позволяют обеспечить доступ при лапароскопических операциях на верхнем этаже брюшной полости и провести адекватную анестезию. Известен способ обеспечения адекватной анестезиологической защиты при оперативном вмешательстве на позвоночнике с минимальным воздействием фармакологической 14965 1 2011.10.30 нагрузки на гомеостаз больного при использовании анестезии с минимальным газотоком на основе севофлурана и быстрым восстановлением витальных функций в ближайшем послеоперационном периоде. Ингаляционную анестезию проводят с минимальным газотоком 0,5 л/мин на основе севофлурана с МАК 0,5-1,0 в кислородно-воздушной смеси. Углубление анестезии проводят на фоне премедикации супрастином 0,25 мг/кг, за 15 мин до индукции в анестезию вводят внутривенно раствор рингера 7-8 мл/кг, вводный наркоз проводят атропином 0,012 мг/кг и фентанилом 1,32 мг/кг. Индукцию осуществляют введением пропована 1 в дозе 2,6-3,2 мг/кг далее вводят эсмерон в дозе 0,65 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии через 90 секунд производят ларингоскопию и интубацию трахеи миоплегию поддерживают инфузией эсмерона - 0,26-0,37 мг/кг/ч. ИВЛ проводят через эндотрахеальную трубку в режимепо реверсивному контуру, с дыхательным объемом 7-8 мл/кг и минутным объемом дыхания 80-90 мл/кг, 23540 под контролем 2 и 2. Поддержание анестезии обеспечивают посредством ингаляционной анестезии с минимальным газотоком 0,5 л/мин на основе севофлурана 1. Недостаток известного способа заключается в том, что используемая в известном способе эндотрахеальная трубка имеет несколько существенных недостатков. Главный недостаток эндотрахеальной трубки заключается в сложности правильного введения в организм пациента. Даже для опытных практиков введение эндотрахеальной трубки иногда затруднительно и даже невозможно. Для введения эндотрахеальной трубки, как правило, приходится манипулировать головой и шеей пациента и нужно, чтобы рот пациента был широко раскрыт, всегда используется прямая ларингоскопия. Необходимость этих манипуляций делает затруднительным или нежелательным введение эндотрахеальной трубки в случаях, когда у пациента повреждена шея. В некоторых случаях сложность введения эндотрахеальной трубки приводила к смерти пациента вследствие того, что не удавалось обеспечить дыхание пациента достаточно быстро. Недостаток эндотрахеальной трубки состоит также в невозможности ее использования при состояниях, осложняющих интубацию трахеи опухоли, врожденные аномалии, наличие инородных тел, анатомические особенности дыхательных путей. В известном способе уровень нейрогуморальной защиты недостаточен для проведения операций при травматических повреждениях позвоночника у взрослых больных. Недостатком способа при интубации эндотрахеальной трубкой являются сильные боли в горле, охриплость голоса, отек и стеноз голосовых связок, замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде. Боли в горле, как правило, вызываются трением между трубкой и выемкой между аритеноидными хрящами пациента. ИВЛ с применением высокопоточной анестезии (5,8-8 л/мин) приводит к дополнительному интраоперационному охлаждению пациента кислородно-воздушной смесью. Наиболее близким к заявляемому способу является способ проведения анестезии с использованием седации в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии 2. Для этого после осуществления комбинированной спинально-эпидуральной анестезии проводят седацию с последующей установкой ларингеальной маски. Затем проводят управляемую механическую вентиляцию легких в режимес дыхательным объемом 6-8 мл/кг массы тела, пиковым потоком 50-65 л/мин. Соотношение вдоха к выдоху составляет 11,3-11,7, фракции кислорода на вдохе 2 25-30 , частота вдохов от 10 до 16 в минуту, величина положительного давления в конце выдоха 3-4 см вод. ст. Седацию пациента во время операции осуществляли постоянной инфузией пропофола со скоростью 2 мг/кг/час. С целью дыхательной реабилитации после окончания операции, прекращения седации и удаления ларингеальной маски дополнительно применяют вспомогательную неинвазивную вентиляцию легких кислородно-воздушной смесью через лицевую маску в режиме поддержки дыхания давлением . Респираторную поддержку проводят до достижения дыхательного объема не менее 6-7 мл/кг массы тела. 2 14965 1 2011.10.30 Недостатком данного способа является невысокая надежность и эффективность способа и сложность его осуществления ввиду нестабильного положения ларингеальной маски после установки для установки может потребоваться прямая ларингоскопия и введение пальцев в рот, что может привести к травме дыхательных путей, повреждению зубов, губ, языка, повреждению заглоточного пространства. Недостатком проведения спинально-эпидуральной анестезии являются головная боль, симптомы менингита, повреждение сосудов и нервов, замедленный выход больных из состояния наркоза и быстрое прекращение анестезиологической защиты в непосредственном послеоперационном периоде. Задача заявляемого изобретения заключается в повышении надежности и эффективности способа. Поставленная задача достигается за счет того, что в способе осуществления анестезиологического пособия при лапароскопической холецистэктомии искусственную вентиляцию легких выполняют через фарингиальный катетер - закисно-кислородной смесью с 0,5-1,0 об.форана со скоростью 6 л/мин, а в период наложения пневмоперитонеума до извлечения желчного пузыря - закисно-кислородной смесью с 0,7 об.форана со скоростью не более 1 л/мин. Сущность заявляемого способа заключается в следующем. Способ осуществляется следующим образом в палате за 30 мин до операции производится премедикация. В схеме премедикации используют внутримышечное введение диазепама (0,15 мг/кг) и атропина (0,007-0,01 мг/кг). Транспортируют больного в операционную. Исходно, на операционном столе устанавливают систему в периферическую вену через катетер для инфузионно-трансфузионной терапии. Для оценки состояния больного во время хирургического вмешательства и в непосредственном послеоперационном периоде обязательным является мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ. На операционном столе осуществляется преиндукция диазепамом в дозе 10 мг, разведенным в 10 мл 0,9, и фентанилом в дозе 0,05 мг проводится масочная вентиляция больного кислородно-воздушной смесью с 260 . Индукция осуществляется внутривенным введением 200-400 мг 1 раствора тиопентала натрия до достижения достаточной глубины медикаментозного сна, затем проводят миоплегию сукцинилхолином в дозе 1,5-2 мг/кг, после наступления адекватной миоплегии проводят установку фарингиального катетера - (предварительно обработав любрикантом на водной основе) по методике . . Осуществляют укладку больного в необходимое операционное положение. Непосредственно перед кожным разрезом вводят фентанил в дозе 1,5-2,5 мкг/кг, и далее болюсно через каждые 25 мин. После установки фарингеального катетера - поддержание анестезии проводят закисно-кислородной смесью с фораном 0,5-1 об.при потоке свежих медицинских газов 6 л/мин. Через 2 мин закисно-кислородную смесь начали подавать по методу(минимальный поток (1 л/мин) и продолжили ИВЛ по реверсивному контуру с подачей форана 0,7 об. . Минимальная альвеолярная концентрация составляет 1. Интраоперационную миоплегию осуществляют внутривенным введением релаксантов недеполяризующего типа действия атракуриума бесилата в дозе 0,4-0,5 мг/кг/ч с ИВЛ через фарингиальный катетер - в режиме . После извлечения желчного пузыря из брюшной полости отключают подачу форана и больной переводится на вентиляцию с подачей свежих газов закисно-кислородной смесью 6-8 л/мин в соотношении 21. За 5 мин до окончания оперативного вмешательства больной переводится на вентиляцию кислородно-воздушной смесью с 230 . Фарингиальный катетер - не имеет раздувной манжеты, анатомически соответствует структурам гортаноглотки и обеспечивает герметичный контакт с ними, не оказывая избыточного давления и не вызывая повреждений. Представляет собой зеркальное 14965 1 2011.10.30 отражение структур гортаноглотки и, благодаря анатомическому соответствию, не вызывает их смещения и сдавливания 3. Данное воздуховодное устройство располагается над входом в гортань и обеспечивает герметичный контакт с окружающими структурами, так что необходимость в раздувной манжете отпадает. Фарингиальный катетер - без раздувной манжеты обладает рядом преимуществ легкость установки, минимальный риск сдавливания тканей, стабильность положения после установки. Вся поверхность, от проксимального до дистального конца, мягкая и не имеет неровностей, что позволяет легко скользить по твердому небу. Встроенный желудочный канал предназначен для отсасывания желудочного содержимого и установки назогастрального зонда. Установка фарингиального катетера - производилась на фоне вводного внутривенного наркоза и введения деполяризующих миорелаксантов. Эффективность искусственной вентиляции легких контролировалась пульсоксиметрией, визуальной оценкой экскурсии грудной клетки, аускультацией (симметричность дыхательных шумов и отсутствие барбодажа желудка), оценкой клинических признаков гипоксии (гипердинамия и тахикардия), проводился анализ концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния на фоне ИВЛ оставались стабильными, не было достоверных различий их значений, что отражало адекватную вентиляцию. Удаление фарингиального катетера - проводили после окончания операции и восстановления адекватного спонтанного дыхания и сознания. Не отмечено случаев ларингоспазма и стридорозного дыхания. Изобретение поясняется примером. Больная Ч., 1958 г. р., поступила 09.02.2009 г. в отделение плановой хирургии с диагнозом хронический калькулезный холецистит на плановое оперативное вмешательство лапароскопическую холецистэктомию,истории болезни 1357. Был произведен осмотр анестезиологом-реаниматологом. При оценке дыхательных путей индекс грудной интубации составил 0 баллов. Класси. План анестезии многокомпонентная сбалансированная эндотрахеальная анестезия. Была назначена премедикация с диазепамом 10 мг и атропином 0,08 мг за 30 мин до операции. В операционной выполнена преиндукция диазепамом в дозе 10 мг, разведенным в 10 мл 0,9, и фентанилом в дозе 0,05 мг индукция внутривенным введением 400 мг 1 раствора тиопентала натрия до засыпания и миоплегия сукцинилхолином 200 мг, произведена установка фарингиального катетера- в условиях тотальной миоплегии в 9 часов 35 мин. Предварительно фарингеальный катетер обрабатывали любрикантом на водной основе. После установки фарингеального катетера - поддержание анестезии проводят закисно-кислородной смесью с фораном 0,5-1 об.при потоке свежих медицинских газов 6 л/мин. В период наложения пневмоперитонеума до извлечения желчного пузыря скорость потока закисно-кислородной смеси и форана в количестве 0,7 об.составляла 1 л/мин. Минимальная альвеолярная концентрация составляет 1. Интраоперационную миоплегию осуществляли внутривенным введением релаксантов недеполяризующего типа действия атракуриума бесилата в дозе 0,4-0,5 мг/кг/ч с ИВЛ через фарингиальный катетерв режиме . Анальгезию осуществляли введением фентанила в дозе 1,5-2,5 мкг/кг через каждые 20-30 минут. После извлечения желчного пузыря из брюшной полости отключали подачу форана и больная переводилась на вентиляцию с подачей свежих газов закисно-кислородной смесью 6-8 л/мин в соотношении 21. За 5 мин до окончания оперативного вмешательства больная переведена на вентиляцию кислородно-воздушной смесью с 230 . Удаление фарингиального катетера - проводили после окончания операции и восстановления адекватного спонтанного дыхания и сознания. Случаев ларингоспазма и стридорозного дыхания не отмечалось. 14965 1 2011.10.30 Преимущества заявляемого способа по сравнению с прототипом заключаются в следующем 1. Обеспечивается надежная защита дыхательных путей и адекватность вентиляции. Фарингиальный катетер - устанавливается не в трахее, а в глотке, что определяет снижение потребности в миорелаксантах. 2. Обеспечивается легкость установки фарингиального катетера - без использования прямой ларингоскопии и интубации трахеи при минимальном риске сдавления тканей и стабильность положения после установки. 3. Снижается число постнаркозных и постинтубационных осложнений, что свидетельствует о надежности и эффективности заявляемого способа. 4. Использование заявляемого способа способствует более быстрому пробуждению без боли и депрессии дыхания и восстановлению пациента снижается время восстановления сознания, отсутствует дискомфорт в ротоглотке после удаления воздуховодного устройства. 5. Обеспечивается надежная блокада ноцицептивной импульсации из операционной раны при минимальной фармакологической нагрузке на организм пациента и высокая управляемость анестезии. Источники информации 1. Патент РФ на изобретение 2345773, МПК 61 31/4402, 2008. 2. Патент РФ на изобретение 2312681, МПК 61 16/01,61 31/02,61 16/06,2007. 3.... - 2004. - 99. - Р. 1553-1559. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5