Способ хирургического лечения рецидива вросшего ногтя

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ВРОСШЕГО НОГТЯ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Гаин Юрий Михайлович Попков Олег Викторович Алексеев Сергей Алексеевич Богдан Василий Генрихович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(56) МЕЛЕШЕВИЧ А.В. и др. Хирургическое лечение вросшего ногтя. Гродно,1993, с. 10-15, 46-55. СКОБЕЛКИН О.К. и др. Хирургия,1987,10, с. 93-94.4509 1, 2002.2262310 2, 2005.2155013 1, 2000.(57) Способ хирургического лечения рецидива вросшего ногтя, заключающийся в том, что под комбинированной местно-проводниковой анестезией осуществляют латеральную отслойку гипертрофированного воспаленного околоногтевого валика, проводят краевую резекцию ногтевой пластины продольным разрезом вдоль в проксимальном направлении с продлением его через эпонихий на задний ногтевой валик на 3-5 мм за зону роста, из проксимальной точки линии разреза делают боковой разрез под углом 45 через ткани латерального околоногтевого валика длиной 0,3-0,5 см, затем еще двумя разрезами замыкают конфигурацию блока удаляемых тканей в форме параллелограмма, в который входит гипертрофированный околоногтевой валик с гипергрануляциями, пиогранулемами и рубцами, при этом глубина рассечения достигает надкостницы, в зоне резекции проводят иссечение подкожной клетчатки, а проксимальную часть краевой резекции обрабатывают радиоскальпелем и накладывают П-образный внеочаговый шов. 11487 1 2008.12.30 Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться для хирургического лечения рецидивов вросшего ногтя как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Известен способ хирургического лечения вросшего ногтя (в том числе, рецидивного),предусматривающий краевую резекцию ногтевой пластины вместе с зоной роста и гипертрофированным околоногтевым валиком. В классическом варианте швы на рану мягких тканей не накладываются, а заживление ее происходит по типу вторичного натяжения 1. Существуют модификации способа с наложением швов на рану мягких тканей. Методы применяются как для хирургического лечения первичного вросшего ногтя, так и при рецидиве заболевания. Недостатками способа являются а) длительное ощущение боли после операции б) продолжительный период заживления раны (в классическом варианте) в) нетрудоспособность в течение достаточно длительного срока (в классическом варианте в течение двух недель и более) д) заживление раны с уменьшением ширины ногтевого ложа е) частые рецидивы заболевания (до 46 ), обусловленные тем, что чисто механическим путем иссечь все ростковые участки матрицы практически невозможно. Известен способ хирургического лечения вросшего ногтя (в том числе рецидивного),предусматривающий краевую резекцию ногтевой пластины вместе с зоной роста и гипертрофированным околоногтевым валиком с последующей девитализацией краевой ростковой зоны с помощью 80 -ного раствора фенола, фенол-алкогольной композиции, 20 ного хлорида железа или 10 -ной гидроокиси натрия, позволивший более радикально девитализировать краевую часть матрицы и уменьшить частоту рецидива до 1,1-5,53-5. Недостатками способа являются а) длительная экссудация раны б) достаточно продолжительный период заживления раны в) нетрудоспособность в течение срока до 1,5-2 недель и более д) заживление раны с формированием в ряде случаев келоидного рубца е) возможное побочное действие ряда веществ, применяемых для химической абляции матрикса, в частности, токсическое действие препаратов или распространенные местнонекротические проявления. Наиболее близким, принятым за прототип, является способ хирургического лечения вросшего ногтя (в том числе рецидивного), при котором девитализация краевой части матрикса проводится с использованием электрокоагуляции или излучения СО 2-лазера 2. Метод позволяет существенным образом снизить частоту рецидива заболевания. Недостатками способа являются а) целесообразность использования высокоэнергетических и дорогостоящих лазерных установок, что не всегда возможно, особенно в учреждениях амбулаторно-поликлинического звена, с прохождением персоналом специального обучения б) необходимость специального оборудования помещений (лазерных операционных) и средств защиты от поражения лазерным излучением и электрическим током, что возможно только в крупных стационарах в) протяженная зона некроза мягких тканей при использовании электрокоагуляции, что способствует удлинению срока заживления операционной раны. Задачей настоящего изобретения является создание более эффективного хирургического способа лечения рецидивов вросшего ногтя. Поставленная задача решается путем разработки хирургического способа лечения рецидива вросшего ногтя, заключающегося в том, что под комбинированной местнопроводниковой анестезией осуществляют латеральную отслойку гипертрофированного воспаленного околоногтевого валика, проводят краевую резекцию ногтевой пластины продольным разрезом вдоль в проксимальном направлении с продлением его через эпонихий на задний ногтевой валик на 3-5 мм за зону роста, из проксимальной точки линии разреза делают боковой разрез под углом 45 через ткани латерального околоногтевого валика длиной 0,3-0,5 см, затем еще двумя разрезами замыкают конфигурацию блока удаляемых тканей в форме параллелограмма, в который входит гипертрофированный около 2 11487 1 2008.12.30 ногтевой валик с гипергрануляциями, пиогранулемами и рубцами, при этом глубина рассечения достигает надкостницы, в зоне резекции проводят иссечение подкожной клетчатки, а проксимальную часть краевой резекции обрабатывают радиоскальпелем, и накладывают П-образный внеочаговый шов. Способ осуществляют следующим образом. На фигуре представлены этапы выполнения операции. Операция выполняется под комбинированной местно-проводниковой анестезией (раствором ультракаина Д-С без наложения жгута на основание пальца). После латеральной отслойки гипертрофированного и воспаленного околоногтевого валика производят продольный разрез вдоль ногтевой пластины с ее краевой резекцией (а). Разрез проводят в проксимальном направлении, с продлением его через эпонихий на задний ногтевой валик до 3-5 мм за зону роста. В дистальном направлении разрез продлевают на подушечку пальца на 3-4 мм. Далее в проксимальной части раны делают боковой разрез под углом в 45 через ткани латерального околоногтевого валика длиной до 0,3-0,5 см и далее - разрез,параллельный самой первой линии рассечения тканей (так, чтобы в зону удаления попали все измененные ткани с гипергрануляциями, рубцовыми тканями и пиогранулемами). Последний разрез соединяют с раной на подушечке пальца (б). При осмотре сверху образовавшаяся рана напоминает собой параллелепипед (в). При выполнении разрезов лезвие остроконечного скальпеля держат строго перпендикулярно рассекаемой поверхности. Глубина рассечения тканей достигает надкостницы дистальной фаланги пальца. Особую тщательность иссечения соблюдают в проксимальном остром углу параллелепипеда для радикального удаления ростковой зоны и при иссечении подкожной клетчатки в зоне латерального валика. Проксимальную часть зоны краевой резекции ткани дополнительно обрабатывают радиоскальпелем Сургитрон (фирмы, США) с частотой генерации энергии 3,8-4 мГц и выходной мощностью 30-40 Вт для девитализации ростковой зоны (г). При этом дополнительно используют режим фульгурации (бесконтактной нежной коагуляции и стерилизации раны) с целью улучшения процесса ее заживления. Для восстановления анатомических соотношений накладывают специальный П-образный внеочаговый шов вкол иглы - сверху в проксимальной части ногтевой пластины (на 4-5 мм от края), выкол - из-под края ногтевой пластины, далее вкол, отступив от раны на 2-3 мм, и проведение нити параллельно ее краю с выколом на кожу, затем вкол под край ногтевой пластины с выколом через ее толщу наружу (д). Принципиальным моментом является то, что нигде нить не проходит через область раневого дефекта. При затягивании ее край раны погружается под резецированную ногтевую пластину. Завязывание узлов проводили на ногтевой пластине (е). Накладывают дополнительный узловой шов под свободным краем ногтя. Рану укрывают асептической повязкой. Швы снимают на 8-10 сутки. При двухстороннем врастании ногтя аналогичная операция выполняется с двух сторон. П-образный шов при этом проводится над оставшейся частью ногтевой пластины. Всего выполнено 78 операций этого типа. Контрольную группу составили 46 пациентов, которым выполнены операции Мелешевича 1-го и 2-го типов. В основной группе воспалительные осложнения зафиксированы в 2 случаях (2,6 ). Все зарегистрированные осложнения были обусловлены недостаточной санацией гнойновоспалительных изменений в области околоногтевых валиков в предоперационном периоде. В контрольной группе нагноение ран зарегистрировано в 3 случаях (6,5 ). Средний срок полной ликвидации болевого синдрома в основной группе составил 3,70,78 дней (в контроле - 4,71,12 дней). Средние сроки лечения составили 8,92,34 и 13,13,19 дней соответственно. Прослежены отдаленные результаты от 6 месяцев до 2 лет, лишь в одном случае зафиксирован ложный рецидив вросшего ногтя вследствие недостаточно радикального иссечения ростковой зоны в самом начале освоения методики (1,3 ). В контрольной группе рецидив зарегистрирован в течение 1 года у 2 пациентов (4,3 ). 3 11487 1 2008.12.30 Таким образом, применение способа хирургического лечения рецидива вросшего ногтя позволяет повысить эффективность хирургического лечения заболевания, снизить частоту гнойных осложнений и вероятность развития рецидива заболевания. При этом положительными особенностями и преимуществами предлагаемого способа являются 1. Универсальность и высокая эффективность. 2. Простота выполнения операции. 3. Способ может быть реализован в лечебно-профилактическом учреждении любого профиля (в том числе в амбулаторных условиях). 4. Способ позволяет сократить сроки лечения, ускорить восстановление трудоспособности. Способ подтверждается примерами конкретного выполнения. Пример 1 Больной Б., 1986 года рождения,карты амбулаторного больного 2453, обратился за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение г. Минска 3.05.2004 года с жалобами на боли в области 1 пальца левой стопы, невозможность ношения узкой обуви, увеличение пальца в размерах, выделение гноя из-под ногтевой пластинки. Заболел около 6 лет назад, когда появились признаки вросшего ногтя. Развитие болезни связывает с предшествующей травмой пальца (ноготь отошел самостоятельно), занятием спортом(футбол) и неправильным обрезанием ногтей. В течение этого срока дважды оперирован в различных лечебных учреждениях Минска (как удалось установить, во всех случаях использована методика Шмидена). Дважды наступал рецидив заболевания. При объективном осмотре мужчина нормостенической конституции. При физикальном обследовании отклонений со стороны большинства органов и систем не выявляется. При осмотре левой стопы имеет место существенное утолщение дистального сегмента 1 пальца, воспалительная инфильтрация обоих околоногтевых валиков, с вклинением в них деформированной ногтевой пластины, развитие гипергрануляций. При надавливании на валики из-под них выступает гной. На основании клинических данных и морфометрических показателей установлен диагноз рецидивирующий вросший ноготьпальца левой стопы,степень тяжести, двухсторонний серозно-гнойный паронихий, хроническая воспалительная гипертрофия пальца. Назначено консервативное лечение ванночки с марганцовокислым калием, ромашкой, календулой частая обработка пальца йодонатом и раствором миромистина, полуспиртовые компрессы на ночь. Проведенное лечение в течение нескольких суток привело к уменьшению воспалительных изменений, прекращению гноеотделения. 8.05.04 г. выполнена плановая операция по разработанной методике. Болевой синдром после операции умеренный в течение 1 суток. В качестве обезболивающего средства принял 6 таблеток Кетанов. Во время перевязок через 24 и 48 часов эндолимфатически введена лекарственная комбинация лидокаинлинкомицинимунофан. К 6-м суткам полное разрешение отека и раневого отделяемого. Заживление раны первичное. Швы сняты на 10-е сутки. Пациент с 4-х суток послеоперационного периода приступил к работе(менеджер), управлял автомобилем. Осмотрен через год (23.05.05 г.). Жалоб нет. Занимается спортом. Признаков вросшего ногтя и воспалительных изменений со стороны мягких тканей пальца нет. Отмечается инволюция увеличения первого пальца левой стопы. Данный пример свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого метода с хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Пример 2 Больная Б., 1975 года рождения,карты амбулаторного больного 1474, обратилась за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение г. Минска 3.04.2004 года с жалобами на боли в области 1 пальцев обеих стоп, невозможность ношения практически всей обуви, значительное увеличение пальцев в размерах, выделение гноя из-под ногте 4 11487 1 2008.12.30 вых пластинок. Заболела около 4,5 лет назад, когда появились признаки врастания ногтей первых пальцев обеих стоп. Заболевание связывает с ношением обуви на высоких каблуках, а также предшествовавшими родами. За этот период дважды выполнялись хирургические вмешательства в различных лечебно-профилактических учреждениях города, но заболевание возникало вновь, прогрессировало. Уточнить характер вмешательств, выполненных пациентке ранее, не представляется возможным. По рубцам, имеющимся на пальцах, можно предположить, что слева выполнена операция типа Шмидена, справа - простое удаление ногтевой пластины по Дюпюитрену. При объективном осмотре женщина повышенного питания (рост 177 см, вес 86 кг). При физикальном обследовании отклонений со стороны большинства органов и систем не выявляется. При осмотре стоп имеет место утолщение 1 пальцев, воспалительная инфильтрация околоногтевых валиков с вклинением в них утолщенной ногтевой пластины,развитие гипергрануляций с двух сторон. При надавливании на валики из-под них выступает гной. Отмечается вальгусная деформация 1-х плюснефаланговых суставов обеих стоп- степени. На основании клинических данных и морфометрических показателей установлен диагноз рецидив вросшего ногтяпальцев обеих стоп,степень тяжести, вальгусная деформация 1-го плюснефалангового суставастепени. Назначено консервативное лечение ванночки с марганцовокислым калием, ромашкой, календулой частая обработка пальца йодонатом и раствором миромистина, полуспиртовые компрессы на ночь. Проведенное лечение в течение нескольких суток привело к уменьшению воспалительных изменений, прекращению гноеотделения. 9.04.04 г. выполнена плановая операция по разработанной методике на 1 пальце левой стопы с двух сторон. Болевой синдром после операции умеренный. Использовала 10 таблеток Кетанов. Во время перевязок через 24, 48 и 62 часа эндолимфатически вводилась лекарственная комбинация лидокаинлинкомицинимунофан. Заживление раны первичное. Швы сняты на 10-е сутки. 24.04.04 г. выполнена плановая операция по разработанной методике на второй ноге. Болевой синдром после операции умеренный. Использовала 8 таблеток Кетанов. Во время перевязок через 24 и 48 часов эндолимфатически вводилась лекарственная комбинация лидокаинлинкомицинимунофан. Заживление раны первичное. Швы сняты на 10-е сутки. Осмотрена через год (25.04.05 г.). Жалоб нет. Носит обычную обувь с невысоким каблуком. Признаков вросшего ногтя и воспалительных изменений со стороны мягких тканей пальца нет. Данный пример свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого метода в третьей стадии рецидива заболевания при двухстороннем врастании ногтя, с хорошими непосредственным и отдаленным результатами. Источники информации 1. Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя (руководство для хирургов). - Гродно, 1993. - . 10-15, 46-45. 2. Скобелкин , Герцен А.В. Лечение вросшего ногтя с использованием углекислотного лазера // Хирургия. - 1987. -10. - С. 93-94 (прототип). 3.4509 С 1, 2002. 4.2262310 С 2, 2005. 5.2155013 С 1, 2000. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5