Способ лечения гиперваскулярной опухоли основания черепа

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРВАСКУЛЯРНОЙ ОПУХОЛИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Белоцерковский Игорь Валерьевич Акинфеев Владимир Владимирович Жуковец Александр Геннадьевич Кузьмин Евгений Николаевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(57) Способ лечения гиперваскулярной опухоли основания черепа, заключающийся в том,что выполняют каротидную ангиографию с эмболизацией питающих опухоль сосудов,затем через 3-4 дня под эндотрахеальным наркозом под контролем навигационной системы проводят радиочастотную аблацию опухоли или радиочастотную аблацию опухоли и ее удаление. Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, а именно к способу лечения опухолей основания черепа. К наиболее часто встречаемым гиперваскулярным опухолям основания черепа относят юношескую ангиофиброму основания черепа (ЮАОЧ) - доброкачественную опухоль сложного строения, состоящую из производных нескольких тканей мезенхимального происхождения, характеризующуюся сочетанием сосудистой и волокнистой соединительной ткани. Данная опухоль нередко протекает клинически злокачественно, разрушая окружающие околоносовые пазухи, орбиту и полость черепа, проникая в глубокие отделы лица (крылонебную и подвисочную ямки). По данным литературы, один больной с ЮАОЧ встречается в среднем на 10 тыс. стационарных больных с оториноларингологическими заболеваниями,что составляет 0,01 , а среди больных с опухолями головы 0,1 . ЮАОЧ встречается исключительно у лиц мужского пола в возрасте от 7 до 25 лет (преимущественно 14-16 лет). Сложность топографической анатомии носа, околоносовых пазух и глотки, труднодоступность для визуального обозрения является одной из причин поздней диагностики заболевания, вызывающей необходимость проведения обширных разрушительных операций. Массивные, трудноуправляемые кровотечения во время оперативных вмешательств ограничивают возможность радикального удаления опухоли. В качестве профилактики кровотечения и снижения кровопотери чаще всего применяются перевязки наружных сонных артерий, которые небезразличны для организма. 17970 1 2014.02.28 К новым лечебным технологиям относят лучевую терапию, эндоваскулярную окклюзию питающих опухоль сосудов, радиочастотную аблацию опухоли под контролем навигационной системы. Современные навигационные системы позволяют хирургу во время операции быстро и удобно ориентироваться в трехмерном пространстве хирургической раны с точностью до 1-2 мм и с минимальной травмой для окружающих тканей осуществлять хирургические манипуляции. Известен способ применения радиочастотной аблации в паллиативном лечении первичных и рецидивирующих злокачественных опухолей головы и шеи. 1. Суть способа радиочастотную аблацию проводят при первичных или рецидивирующих злокачественных опухолях полости рта, ротоглотки, гайморовых пазух и щитовидной железы. Игольчатый электрод с внутренним водяным охлаждением вводят в опухоль под контролем эндоскопического, ультразвукового, КТ-оборудования, через кожу или под прямым контролем зрения. Аблацию проводят в течение 5-15 мин при температуре на кончике электрода от 60 до 110 С и мощности генератора от 90 до 150. Недостатком способа является невозможность визуализации расположения электрода во время непосредственного проведения сеанса радиочастотной аблации опухоли, высокая лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал при проведении сеанса под контролем КТ, ожог кожи и окружающих тканей при проведении сеанса через кожу, снижение термического поражения опухоли в местах с повышенным кровоснабжением. В доступных источниках литературы способ, который мог бы быть принятым за прототип, не обнаружен. Задача усилить эффект лечения от радиочастотной аблации опухоли, уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал, предотвратить массивные интраоперационные кровопотери. Поставленная задача достигается тем, что за 3-4 дня до операции пациенту выполняют каротидную ангиографию с эмболизацией питающих опухоль сосудов, в последующем,под эндотрахеальным наркозом производят радиочастотную аблацию опухоли под контролем навигационной системы. Предложенный способ осуществляется следующим образом. За 3-4 дня до операции пациенту выполняют каротидную ангиографию с эмболизацией питающих опухоль сосудов после стерильной обработки кожи паховой области и местной анестезии 0,5 раствором новокаина производят катетеризацию общей бедренной артерии по Сельдингеру. В артерию заводят ангиографический интродьюсер калибром 5. В интродьюсер вводят на проводнике ангиографический катетер калибром 4 с гидрофильным покрытием с концевым изгибом . Катетер устанавливают поочередно в обеих общих сонных артериях и выполняют ангиографию. Оценивают кровоснабжение опухоли. Настороне поражения катетер устанавливают во внутренней сонной артерии,выполняют ангиографию для определения наличия кровоснабжения опухоли из внутренней сонной артерии. При отсутствии выраженного кровоснабжения из бассейна внутренней сонной артерии катетер продвигают в наружную сонную артерию на стороне поражения. Выполняют ангиографию. Используют проводник с гидрофильным покрытием калибром 0,035 дюйма с ангулированным кончиком, катетер устанавливают в верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки. Выполняют ангиографию. При отсутствии ламинарного тока крови на ангиограммах катетер низводят в начальный сегмент верхнечелюстной артерии и через катетер вводят микрокатетер с гидрофильным покрытием калибром 2,4 , который устанавливают в верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки. Выполняют ангиографию. Из положения кончика катетера или микрокатетера дистальнее места отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки выполняют эмболизацию под контролем постоянной рентгеноскопии, медленно, в верхнечелюстную артерию вводят микросферы поливинилалкоголя. Калибр микросфер 100-300 мкм. Микросферы вводят до появления стаза в артерии, определяемого при рентгеноскопии. Если после введения 3 мл 2 17970 1 2014.02.28 микросфер стаза не появляется, далее вводят микросферы размером 300-500 мкм. После появления стаза микрокатетер удаляют, катетер заменяют, повторно устанавливают в общей сонной артерии на стороне поражения. Выполняют контрольную ангиографию. На ангиограмах должна быть зафиксирована полная или значительная деваскуляризация опухоли. Катетер и интродьюсер удаляют. Через 3-4 дня после ангиографии с эмболизацией питающих опухоль сосудов под эндотрахеальным наркозом производят радиочастотную аблацию опухоли под контролем навигационной системы. В зависимости от размеров опухоли выбирают активный игольчатый электрод с внутренним водяным охлаждением. Используют электроды длиной 15 или 20 см, с неизолированной рабочей частью 2 или 3 см. Затем производят регистрацию пациента и построение плана для радиочастотной аблации опухоли на навигационной станции. На ручку электрода крепят датчик позиционирования, производят калибровку электрода. После завершения калибровки, используя навигационную систему, электрод вводят в опухоль до самой удаленной ее точки. Включают генератор в режиме автоматического контроля импеданса. Сеанс продолжают 12 минут. Мощность самостоятельно выбирается генератором в зависимости от импеданса тканей. После завершения сеанса производят удаление электрода со скоростью 1 мм/сек.,при этом генератор включают в режим ручного управления мощностью. Мощность поддерживают на значениях, позволяющих поддерживать температуру на кончике электрода 90 С. При необходимости пациенту выполняют удаление опухоли под контролем навигационной системы. Отличительными признаками является то, что за 3-4 дня до радиочастотной аблации опухоли выполняют каротидную ангиографию с эмболизацией питающих опухоль сосудов, аблацию проводят под контролем навигационной системы. Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что он позволяет увеличить площадь посттерапевтического некроза после радиочастотной аблации опухоли за счет снижения охлаждающего действия циркулирующей крови, обусловленное выключением кровотока в области опухоли при ангиографии с эмболизацией питающих опухоль сосудов, с точностью до 1,0-2,0 мм проводить манипуляцию в труднодоступных местах, не опасаясь развития массивных кровотечений. Способ иллюстрируется следующим примером. Пациент Ф., 16 лет, и.б. 1271/10, поступил в отделение опухолей головы и шеи РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова 25.01.2010 г. с диагнозом юношеская ангиофиброма носоглотки с распространением в полость носа, правую верхнечелюстную пазуху, основную пазуху, кости основания черепа. Состояние после диагностической гайморотомии в 04.2007 г. Продолжение роста опухоли той же локализации. По поводу опухоли носоглотки в РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова 12.04.2007 г. выполнена диагностическая гайморотомия по Колдуэл-Люку справа с биопсией опухоли. На дальнейшее лечение пациент не явился. При обращении в декабре 2009 г. выявлено продолжение роста опухоли. При поступлении в РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова регионарные л/узлы не пальпируются, на своде носоглотки с распространением в задние отделы полости носа справа опухоль синюшного цвета, гладкая, с четкими контурами, плотной консистенции. 29.01.2010 г. пациенту выполнена каротидная ангиография с эмболизацией правой верхнечелюстной артерии. После стерильной обработки кожи паховой области и местной анестезии 0,5 раствором новокаина произведена катетеризация правой общей бедренной артерии по Сельдингеру. В артерию введен ангиографический интродьюсер калибром 5. В интродьюсер введен на проводнике ангиографический катетер калибром 4 с гидрофильным покрытием с концевым изгибом . Катетер установлен поочередно в обеих общих сонных артериях и выполнена ангиография. Визуализирована юношеская ангиофиброма носоглотки справа. Катетер установлен во внутренней сонной артерии справа, выполнена ангиография. Небольшой компонент опухоли кровоснабжается из мелких ветвей каменистого сегмента 3 17970 1 2014.02.28 правой внутренней сонной артерии. Использован проводник с гидрофильным покрытием калибром 0,035 дюйма с ангулированным кончиком, катетер установлен в правой верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки. Выполнена ангиография. Опухоль практически целиком кровоснабжается из этой артерии. Катетер низведен в начальный сегмент верхнечелюстной артерии и через катетер введен микрокатетер с гидрофильным покрытием калибром 2,4 , который установлен в верхнечелюстной артерии дистальнее отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки. Выполнена ангиография. Из положения кончика катетера или микрокатетера дистальнее места отхождения средней артерии твердой мозговой оболочки выполнена эмболизация под контролем постоянной рентгеноскопии, медленно, в верхнечелюстную артерию введен 1,0 мл микросфер поливинилалкоголя ( ) калибром 100-300 мкм и 1,0 мл микросфер поливинилалкоголя ( ) калибром 300-500 мкм. После появления стаза микрокатетер удален, катетер заменен, повторно установлен в общей сонной артерии на стороне поражения. Выполнена контрольная ангиография. На ангиограмах отмечена субтотальная деваскуляризация опухоли. Катетер и интродьюсер удалены. 02.02.2010 г. больному выполнена ринотомия по Денкеру справа с радиочастотной аблацией и удалением опухоли под контролем навигационной системы. На первом этапе операции произведена регистрация пациента и построение плана для радиочастотной аблации опухоли(аппарат-) на навигационной станции (станция ТРЕОН компании Медтроник). Выбран активный игольчатый электрод с внутренним водяным охлаждением длиной 20 см и с неизолированной рабочей частью 3 см. На ручку электрода закреплен датчик позиционирования, произведена калибровка электрода. После завершения калибровки, используя навигационную систему, электрод введен в опухоль до самой удаленной ее точки. Включен генератор в режиме автоматического контроля импеданса. Продолжительность сеанса 12 мин. Мощность выбрана самостоятельно генератором. После завершения сеанса произведено удаление электрода со скоростью 1 мм/с. Мощность поддержана до температуры на кончике электрода 90 С. Вторым этапом разрезана слизистая по переходной складке в проекции 7-1, произведена отсепаровка мягких тканей правой щеки. Бормашиной резецирована передняя стенка верхнечелюстной пазухи и латеральная стенка полости носа. При ревизии выявлена опухоль серого цвета с очагами некроза в области свода носоглотки, которая распространяется в полость носа, основную пазуху. Деструкции костей основания черепа нет. Тупым и острым путем произведено удаление опухоли вышеуказанной локализации единым блоком. Гемостаз раны. Послеоперационная полость тампонирована турундой с гентамициновой мазью. Наложены послойные швы на слизистую преддверия полости рта. Гистология 56825-46/10 юношеская ангиофиброма с выраженными признаками термического воздействия (плотная коагуляционная ткань), фиброзная ткань, некротический детрит, в сосудах остатки эмболизирующего вещества. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10 сутки. Таким образом, предлагаемый способ позволяет проводить лечение гиперваскулярной опухоли основания черепа с точностью до 1-2 мм и осуществлять хирургические манипуляции с минимальной травмой для окружающих тканей, исключив массивные интраоперационные кровопотери. Способ может быть предложен для практического применения в специализированных учреждениях Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Источники информации 1..//. - 2004. - . 130. - . 1. - . 52-56. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4