Способ оценки тяжести перитонита по результатам аутопсии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПЕРИТОНИТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУТОПСИИ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Жидков Сергей Анатольевич Трухан Алексей Петрович Летковская Татьяна Анатольевна Юдина Ольга Анатольевна Корик Владимир Евгеньевич(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(56) АНДРЕЙЧЕНКО В.В. Причины летальных исходов при распространенном гнойном перитоните Автореферат диссертации. - Минск, 2002. - С. 9. ГЛУМОВ В.Я. и др. Острый перитонит. - Ижевск, Издательство Удмуртского университета, 1993. - С. 12-23. МИШНЕВ О.Д. и др. // Российский медицинский журнал. - 2006. -5. С. 40-44.(57) Способ оценки тяжести перитонита по результатам аутопсии, заключающийся в том,что проводят забор фрагментов брюшины из наиболее внешне измененных участков, готовят из них гистологические препараты, окрашивают их гематоксилином и эозином и выявляют микроскопически изменения брюшины наличие или отсутствие мезотелия,пленки на мезотелии, отека брюшины, очагов фибриноидного некроза, абсцессов брюшины,инфильтрации брюшины нейтрофильными лейкоцитами, изменения сосудов, микроорганизмов, затем оценивают их в баллах в соответствии с таблицей описания, рассчитывают индекс воспалительных изменений брюшины (ИВИБ), равный сумме баллов, и оценивают перитонит как купированный при ИВИБ от 8 до 12 баллов, как продолжающийся при ИВИБ от 13 до 19 баллов или как прогрессирующий при ИВИБ от 20 до 24 баллов. Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и патологической анатомии,и используется для комплексной и объективной оценки тяжести перитонита по результатам аутопсии. Проблема распространенного перитонита является одной из основных в ургентной хирургии, летальность при тяжелых формах которого достигает 70-80 . В данной ситуации совершенствование лечебных мероприятий и оценка их эффективности возможны лишь в результате тщательного анализа исходов лечения, в том числе и результатов аутопсии. По данным литературы 1 лишь у 73,03 больных перитонитом летальный исход был обусловлен прогрессированием перитонита, в остальных случаях смерть наступила несмотря на купирование воспалительного процесса в брюшной полости, т.е. летальность при перитоните и от перитонита - разные понятия. При оценке результатов лечения практикующему хирургу важно понять, наступил ли летальный исход в результате недо 16262 1 2012.08.30 статочности хирургических манипуляций либо, несмотря на адекватность лечебных мероприятий, смерть наступила от неучтенного фактора. Еще большее значение приобретает данная оценка при проведении научных исследований. С позиций доказательной дисциплины важно использовать объективные способы оценки явлений, чтобы получить достоверные результаты. Из источников информации описания балльных систем оценки тяжести перитонита,которые применялись бы с целью определения выраженности воспалительных изменений в брюшной полости при аутопсии, не выявлено. Более того, не выявлены описания объективных методик, касающиеся патологоанатомической оценки выраженности перитонита. Известны работы, касающиеся патоморфологии брюшины при перитоните 2, в которых основное внимание уделяется развитию перитонеального процесса в динамике, описываются различные изменения мезотелия и брюшины в целом. Все это помогает понять сущность воспалительного перитонеального процесса 3, однако данный подход имеет определенные недостатки, что делает его неприемлемым для практической работы патологоанатома. Во-первых, часто описываются процессы, выявляемые лишь при электронной микроскопии либо при иммуногистохимическом исследовании, что не применяется в рутинной оценке больных перитонитом. Во-вторых, при описании большого количества признаков нет указания на то, какие из них являются наиболее информативными, наличие каких достаточно для постановки диагноза перитонита в случаях, когда признаки имеют различную степень выраженности. Все это затрудняет оценку тяжести перитонита при аутопсии конкретного больного, когда необходимо дать объективное заключение о выраженности явлений перитонита. В результате при выполнении аутопсии часто придерживаются сугубо описательной харатеристики перитонита, что сопряжено с субъективностью оценки 4. Заявителю не известен способ оценки тяжести перитонита по результатам биопсии, в силу чего не может быть указан объект, являющийся наиболее близким аналогом заявляемого способа. Задачей, на решение которой направлено предлагаемое изобретение, является создание системы, позволяющей комплексно, объективно оценивать степень тяжести воспалительных изменений брюшины по результатам аутопсии. Поставленная задача решается предлагаемым способом оценки тяжести перитонита по результатам аутопсии, заключающимся в том, что проводят забор фрагментов брюшины из наиболее внешне измененных участков, готовят из них гистологические препараты,окрашивают их гематоксилином и эозином и выявляют микроскопически изменения брюшины наличие или отсутствие мезотелия, пленки на мезотелии, отека брюшины, очагов фибриноидного некроза, абсцессов брюшины, инфильтрации брюшины нейтрофильными лейкоцитами, изменения сосудов, микроогранизмов, затем оценивают их в баллах в соответствии с таблицей описания, рассчитывают индекс воспалительных изменений брюшины (ИВИБ), равный сумме баллов, и оценивают перитонит как купированный при ИВИБ от 8 до 12 баллов, как продолжающийся при ИВИБ от 13 до 19 баллов или как прогрессирующий при ИВИБ от 20 до 24 баллов. Способ осуществляется следующим образом. При аутопсии вначале проводят визуально-макроскопическую оценку брюшной полости наличие патологического содержимого, жидкости в ней, ее характер, объем и расположение, цвет брюшины, наличие на ней наложений. При обильном гнойном экссудате, тусклой, гиперемированной брюшине грязно-серого цвета с множественными наложениями выносят заключение прогрессирующий перитонит. При отсутствии в брюшной полости свободной жидкости, блестящей брюшине без наложений выносят заключение перитонит купирован. В тех случаях когда макроскопическая картина не позволяет однозначно оценить выраженность перитонита(выраженность признаков занимает промежуточное значение), осуществляют микроскопическую оценку брюшины. Для этого производят забор фрагментов брюшины с после 2 16262 1 2012.08.30 дующим приготовлением гистологических препаратов по стандартной методике во время вскрытия производят забор фрагментов (от 1 до 3) брюшины из наиболее внешне измененных ее участков размерами до 1,51,5 см, их фиксируют в 10 растворе нейтрального формалина, проводят в батарее спиртов восходящей крепости по стандартной методике, готовят парафиновые блоки, из которых делают срезы толщиной 3 мкм и помещают их на предметные стекла. Срезы окрашивают гематоксилином и эозином и заключают в канадский бальзам. В последующем гистологические препараты просматриваются под световым микроскопом с расчетом индекса воспалительных изменений брюшины путем последовательной оценки балльного значения наличия признаков и степени их выраженности согласно таблице расчета ИВИБ с последующим суммированием баллов. Расчет индекса воспалительных изменений брюшины (ИВИБ) Выраженность признаков Признак п/п 1 балл 2 балла 3 балла частичная выстилка отсутствует 1 Наличие мезотелия сохранен фибринозно-гнойная,Наличие пленки 2 нет фибринозная наличие в пленке нейтна мезотелии рофильных лейкоцитов нет незначительный выраженный 3 Отек брюшины Очаги фибриноиднет единичные множественные 4 ного некроза Наличие абсцессов нет есть 5 брюшины Инфильтрация определяются отдельные выраженная, деструк 6 нейтрофильными нет лейкоциты либо умеренная тивные изменения НЛ лейкоцитами (НЛ) инфильтрация стазы, тромбы, пристеночное стояние нейтрофильных лейнет гнойные васкулиты 7 Изменения сосудов коцитов, периваскулярные муфты Наличие микронет единичные колонии микробов 8 организмов Пример 1 Больная К. На аутопсии - в брюшной полости около 100 мл прозрачной желтоватой жидкости, брюшина гладкая, блестящая. Расчет индекса воспалительных изменений брюшины 1) наличие мезотелия - сохранен - 1 балл 2) наличие пленки на мезотелии - отсутствует - 1 балл 3) отек брюшины - незначительный - 2 балла 4) очаги фибриноидного некроза - нет - 1 балл 5) наличие абсцессов брюшины - нет - 1 балл 6) инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами - нет - 1 балл 7) изменения сосудов - нет - 1 балл 8) наличие микроорганизмов - нет - 1 балл. 112111119 баллов. Заключение перитонит купирован. Пример 2 Больная Д. На аутопсии - в брюшной полости жидкости нет, брюшина мутноватая,шероховатая, гиперемирована. Расчет индекса воспалительных изменений брюшины 1) наличие мезотелия - отсутствует - 3 балла 2) наличие пленки на мезотелии - фибринозно-гнойная - 3 балла 3 16262 1 2012.08.30 3) отек брюшины - незначительный - 2 балла 4) очаги фибриноидного некроза - нет - 1 балл 5) наличие абсцессов брюшины - нет - 1 балл 6) инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами - умеренная - 2 балла 7) изменения сосудов - тромбы - 2 балла 8) наличие микроорганизмов - единичные - 2 балла. 3321122216 баллов. Заключение перитонит продолжается. Пример 3 Больной Л. На аутопсии - брюшина тусклая, полнокровная, покрыта серовато-желтым фибринозно-гнойным экссудатом. Под диафрагмой, возле селезенки, между петлями тонкой кишки - абсцессы. Расчет индекса воспалительных изменений брюшины 1) наличие мезотелия - частичная выстилка - 2 балла 2) наличие пленки на мезотелии - фибринозно-гнойная - 3 балла 3) отек брюшины - выраженный - 3 балла 4) очаги фибриноидного некроза - единичные - 2 балла 5) наличие абсцессов брюшины - есть - 3 балла 6) инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами - выраженная - 3 балла 7) изменения сосудов - гнойный васкулит - 3 балла 8) наличие микроорганизмов - колонии микробов - 3 балла. 2332333322 балла. Заключение перитонит прогрессирует. При использовании данной методики необходимо учитывать соответствие визуальномакроскопической и микроскопической картины. При приготовлении срезов из интактного участка брюшины при диффузном процессе можно получить ложноотрицательный результат, при взятии брюшины из области локального скопления гноя - ложноположительный результат. Нами данный способ был применен при оценке результатов аутопсии 51 больного перитонитом. В 8 случаях явления перитонита на момент аутопсии были купированы, в 22 - перитонит продолжался, в 21 - явления перитонита прогрессировали. Таким образом,использование предложенного нами способа позволяет объективно оценить тяжесть перитонита у конкретного больного. Отмечаются простота и удобство в применении данного способа, что позволяет использовать его в повседневной деятельности патологоанатомов. Источники информации 1. Андрейченко В.В. Причины летальных исходов при распространенном гнойном перитоните Автореф. канд. мед. наук. - Минск, 2002. - С. 9. 2. Конюхова Л.В. Морфология париетальной брюшины при лечении разлитого гнойного перитонита открытым программным способом автореф. канд. мед. наук. - Москва,1992. - С. 6-15. 3. Глумов В.Я., Кирьянов Н.А., Баженов Е.Л. Острый перитонит органопатология,пато- и танатогенез. - Ижевск, 1993. - С. 12-23. 4. Мишнев О.Д. Перитонит клинико-патолого-анатомические сопоставления, вопросы классификации, патогенеза и танатогенеза // Российский медицинский журнал. - 2006.5. - С. 42. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4