Способ резекции крестца при опухоли большого размера

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ РЕЗЕКЦИИ КРЕСТЦА ПРИ ОПУХОЛИ БОЛЬШОГО РАЗМЕРА(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр травматологии и ортопедии(72) Авторы Воронович Иосиф Робертович Пашкевич Людмила Антоновна Воронович Андрей Иосифович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии(56) КОРЖ А.А. и др. Хирургическое лечение заболеваний таза. - Киев Здоровя,1985. - С. 24-27. БОЙЧЕВ Б. и др. Оперативная ортопедия и травматология. - София Медицина и физкультура, 1961. - С. 410-411.2108759 1, 1998.(57) Способ резекции крестца при опухоли большого размера, заключающийся в том, что осуществляют доступ через -образный разрез, идущий от задней верхней ости подвздошной кости слева вниз к крестцово-подвздошному сочленению до уровня 5 с овальным закруглением вверх на противоположную сторону до основания правого крестцовоподвздошного сочленения, выделяют заднюю поверхность крестца, отделяя от него и смещая кнаружи мышцы и связки, отделяют мягкие ткани от боковых поверхностей опухоли, вводя 0,25 -ный раствор новокаина между прямой кишкой и опухолью, отделяют переднюю поверхность опухоли от мягких тканей, выполняют ламинэктомию на уровне 2-3, смещают корешки 2 и дуральный мешок вверх, остеотомируют крестец на уровне нижней трети 2 и удаляют единым блоком вместе с копчиком и опухолью. Фиг. 1 Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения при больших новообразованиях крестца, таких как хордома, с распространением процесса в полость таза. 15780 1 2012.04.30 Преимущественная локализация хордомы - это область сфеноокципитального сочленения и крестцово-копчиковый отдел позвоночника при больших новообразованиях крестца с распространением процесса в полость таза. Хордомы могут достигать больших размеров, особенно при их локализации в каудальном отделе позвоночника. Клиническая картина во многом зависит от направления роста хордомы, хирургического вмешательства, могут возникать рецидивы опухоли. Оперативные вмешательства при опухолях костей таза и крестца сложны и относятся к разряду драматичных не только в хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата,но и в онкохирургии в целом. Тяжелым оперативным вмешательством является резекция крестца при распространении процесса в полость таза. Известны способы проведения операций из различных доступов к крестцово-копчиковому сочленению и среднему отделу крестца, обеспечивающие малую травматичность вмешательства. Это способы резекции крестца путем прямых вертикальных, а также Т- и -образных разрезов Б.Бойчев,1961 А.А.Корж, Н.И.Кулиш, 1985 и др Однако при больших новообразованиях крестца с распространением процесса в полость таза известные доступы представляют большие трудности для выделения внутритазового компонента опухоли большая травматичность операции. Задача изобретения состоит в уменьшении травматичности операции и облегчении подхода к передней поверхности крестца на уровне средней его части (2-3) и возможности выделения внутритазового компонента опухоли. Поставленная задача решается предлагаемым способом резекции крестца, заключающимся в том, что осуществляют доступ через -образный разрез, идущий от задней верхней ости подвздошной кости слева вниз к крестцово-подвздошному сочленению до уровня 5 с овальным закруглением вверх на противоположную сторону до основания правого крестцово-подвздошного сочленения, выделяют заднюю поверхность крестца,отделяя от него и смещая кнаружи мышцы и связки, отделяют мягкие ткани от боковых поверхностей опухоли, вводя 0,25 -ный раствор новокаина между прямой кишкой и опухолью, отделяют переднюю поверхность опухоли от мягких тканей, выполняют ламинэктомию на уровне 2-3, смещают корешки 2 и дуральный мешок вверх и остеотомируют крестец на уровне нижней трети 2 и удаляют единым блоком вместе с копчиком и опухолью. Технический результат состоит в уменьшении травматичности операции и облегчении подхода к опухоли на уровне среднего отдела крестца, создании оптимальных условий для удаления опухоли. Данный способ иллюстрирован на рентгенограммах, фиг. 1-4, где фиг. 1 - схема разреза доступа фиг. 2 - рентгенограмма больной - вздутие крестца, деструкция кости в средней и нижней его части, включая копчик фиг. 3 - КТ больной фиг. 4 - рентгенограмма больной после операции. Способ осуществляют следующим образом. При локализации опухоли в средней и нижней части крестца (от уровня тела второго позвонка) со значительным распространением процесса в полость малого таза нами предложен и осуществлен на практике -образный разрез (доступ), который начинают от задней верхней ости подвздошной кости с одной стороны, спускают вниз по ходу сочленения до уровня 5-го крестцового позвонка, затем овально закругляют и продолжают вверх до уровня крестцово-подвздошного сочленения с другой (фиг. 1). Кожу, клетчатку и фасцию рассекают по намеченному разрезу, отсепарируют от крестца мышцы и связки, прикрепляющиеся к нему, и смещают кнаружи. Осторожно с боковых поверхностей опухоли отделяют мягкие ткани. Для предупреждения повреждения прямой кишки вводят 0,25 -ный раствор новокаина в количестве 80-90 мл между прямой кишкой и опухолью. Ориентиром 2 15780 1 2012.04.30 служит согнутый указательный палец, введенный в рану. С передней поверхности новообразование отделяют от окружающих тканей, выполняют ламинэктомию на уровне 2-3,выделяют корешки 2 и вместе с дуральным мешком смещают несколько вверх затем остеотомируют крестец на уровне нижней трети второго позвонка, вместе с ним и копчиком опухоль удаляют единым блоком. Вставляют через контрапертуру активный дренаж. Рану закрывают за счет ушивания ягодичных мышц и соответствующего лоскута. Данный способ иллюстрирует следующее наблюдение. Пример 1. Больная В., 60 лет, поступила в клинику РНПЦТО. Почувствовала боль в области крестца и копчика после падения за год до поступления. Лечилась по месту жительства физиопроцедурами по поводу ушиба, без эффекта. Последние 3 месяца боли усилились. При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное, жалуется на боли в области крестца, особенно по ночам, при пальпации боли усиливаются. Пальцевым исследованием через прямую кишку определяется плотное опухолевидное образование,исходящее из средней части крестца, не спаянное с прямой кишкой, умеренно болезненное. Рентгенологически (фиг. 2) определяется вздутие крестца, деструкция кости в средней и нижней его части, включая копчик, контуры опухоли четкие. На КТ (фиг. 3) четко видно новообразование округлой формы, мягкотканевой структуры шаровидной формы,костная ткань разрушена она сохранена лишь по задней поверхности крестца. Прямая кишка не спаяна с новообразованием, опухоль распространяется до уровня диска между вторым и третьим позвонками крестца размеры ее - 8,1-7,5 см. Предоперационный диагноз по пункционной биопсии хордома. Со стороны внутренних органов, анализов крови и мочи патологии не выявлено. Решение консилиума - показана резекция крестца в пределах здоровых тканей вместе с копчиком единым блоком и удаление вместе с опухолью. Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом доступом по предложенной методике. Положение больной на животе. Разрез от задней верхней ости подвздошной кости слева вниз по направлению крестцово-подвздошного сочленения и дальше до уровня 5,затем овально закруглен и продлен вверх на противоположную сторону до основания правого крестцово-подвздошного сочленения. Выделена с помощью электроножа задняя поверхность крестца, мышцы сдвинуты кнаружи отделены от кости нижняя часть.и . с обеих сторон, вставлены на боковые поверхности крестца защитники (лопатки Буяльского), указательным пальцем несколько сдвинуты мягкие ткани от опухоли под контролем пальца введено с двух сторон по 40 мл 0,25 -го раствора новокаина между опухолью и задней стенкой прямой кишки с помощью длинной дугообразно изогнутой иглы. Затем пересечена . и мягкие ткани от нижнего отдела крестца и копчика. Выполнена ламинэктомия на уровне 2-3, корешки 2 и дуральный мешок смещены несколько кверху. Постепенно выделено опухолевидное образование с обеих сторон и передней его поверхности, пересечены корешки с уровня 3 и ниже. От копчика отделена связка, соединяющая его конец с прямой кишкой. За крестец и опухоль с обеих сторон на уровне 2-3 вставлены металлические защитники и выполнена остеотомия крестцовой кости на уровне нижней части тела 2. За остистые отростки и копчик зажимами резецированная часть крестца приподнята из глубины раны, тупым путем отделена от прямой кишки и удалена единым блоком вместе с опухолью (фиг. 4). Тщательный гемостаз, вставлен активный дренаж через контрапертуру. Дефект раны замещен путем ушивания ягодичных мышц и мягких тканей, глухой шов раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление раны первичное. Разрешено ходить через 10 дней. Произведено гистологическое исследование всего удаленного макропрепарата с разных участков ткань состоит из крупных физалиформных клеток с изоформными ядрами и светлой вакуолизированной цитоплазмой. Гистологический диагноз хордома. Больная наблюдалась и обследовалась в течение пяти лет, рецидива не было. 15780 1 2012.04.30 Источники информации 1. Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София, 1961. - С. 410-411. 2. Корж А.А., Кулиш Н.И., Моисеева К.Н. Хирургическое лечение заболеваний таза. Киев, 1985. - С. 24-27. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4