Способ лапароскопического лечения ахалазии кардии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ(71) Заявитель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(72) Авторы Журбенко Геннадий АнатольевичКарпицкий Александр СергеевичБоуфалик Ростислав ИвановичРыжко Андрей ВасильевичШестюк Андрей МихайловичПанько Сергей ВладимировичГлушек Станислов Зенонович(73) Патентообладатель Учреждение здравоохранения Брестская областная больница(57) Способ лапароскопического лечения ахалазии кардии, заключающийся в том, что накладывают эзофагофундоанастомоз, при этом через порт в левом подреберье в просвет желудка вводят разрезающе-сшивающий аппарат, заводят мобильную браншу аппарата в пищевод при помощи предварительно установленного эзофагогастроскопа, проводят рассечение стенки пищевода в проекции его нижнего сфинктера и стенки желудка в области угла Гисса с одновременным прошиванием зоны рассечения, затем извлекают аппарат,ушивают гастротомическое отверстие и выполняют фундопликацию. 15248 1 2011.12.30 Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии. Известен способ лечения больных с ахалазией кардии по методу Геллера 1, который заключается в рассечении мышечного слоя нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка по передней стенке на протяжении 8-10 см до слизистой оболочки с последующим отделением мышечного слоя пищевода от слизистой на 1/2 окружности и фундопликацией. Указанный способ является аналогом по отношению к заявляемому. Общими признаками для заявляемого способа и аналога являются рассечение нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка, а также выполнение фундопликации. Однако в случае применения данного способа перфорации слизистой оболочки пищевода при лапароскопической эзофагомиотомии составляют от 9,5 до 252. В послеоперационном периоде возникают рецидивы заболевания (36-50 ) 3. Рецидив возникает изза развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса. Частота возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса в отдаленные сроки после операции составляет 102. Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,53. Известен способ лечения больных с ахалазией кардии по методу Грендаля, который заключается в наложении открытым способом бокового поддиафрагмального соустья между пищеводом и дном желудка выше места сужения пищевода, то есть наложение эзофагофундоанастомоза 4. Указанный способ является прототипом к заявляемому. Общими признаками для заявляемого способа и прототипа является наложение эзофагофундоанастомоза. Однако наложение эзофагофундоанастомоза по методу Грендаля может привести к посттравматическому отеку в зоне операции с возникновением анастомозита и дисфагией, что обусловлена забросом желудочного содержимого в просвет пищевода из-за отсутствия выполнения фундопликации. Задачей заявляемого способа является снижение травматизма операции и уменьшение риска развития послеоперационных осложнений за счет малоинвазивности вмешательства. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения ахалазии кардии, заключающийся в том,что накладывают эзофагофундоанастомоз, при этом через порт в левом подреберье в просвет желудка вводят разрезающе-сшивающий аппарат, заводят мобильную браншу аппарата в пищевод при помощи предварительно установленного эзофагогастроскопа,проводят рассечение стенки пищевода в проекции его нижнего сфинктера и стенки желудка в области угла Гисса с одновременным прошиванием зоны рассечения, затем извлекают аппарат, ушивают гастротомическое отверстие и выполняют фундопликацию. Заявляемый способ иллюстрируется фигурой, где 1 - пищевод, 2 - эзофагогастроскоп,3 - держалка на мобильной бранше аппарата, 4 - неподвижная бранша разрезающесшивающего аппарата, 5 - дно желудка, 6 - лигатуры в области гастротомического отверстия, 7 - разрезающе-сшивающий аппарат, 8 - зажим с порта 3, 9 - держалка в области пищеводно-желудочного перехода, 10 - мобильная бранша разрезающе-сшивающего аппарата. Стрелками указаны направления движения инструментов и держалок. Пример. Операцию выполняют лапароскопически. По ходу операции используют 4 порта. Порты на фигуре не указаны. Порт 1 (10 мм) устанавливают на 5 см выше пупка и через него вводят лапароскоп - на фигуре не указан, порт 2 (5 мм) устанавливают в правом подреберье и через него вводят ретрактор для печень - на фигуре не указан, порт 3 (5 мм) устанавливают в эпигастрии по средней линии и через него вводят крючок и зажимы для манипуляции - на фигуре не указан. Порт 4 (5 мм) устанавливают в левом подреберье для манипуляции с диссектором, зажимами и иглодержателем - на фигуре не указан. Производят мобилизацию абдоминального отдела пищевода, дна желудка до отхождения коротких желудочных артерий. Абдоминальный отдел пищевода берут на держалку 9, ко 2 15248 1 2011.12.30 торую выводят через порт 3. В проекции порта 4 на желудок в области тела через переднюю брюшную стенку накладывают держалки 6. Желудок при помощи держалок 6 фиксируют к брюшной стенке. В просвет желудка заводят порт 4, через который вводят разрезающе-сшивающий аппарат 6. Предварительно на мобильную браншу 10 аппарата 7 фиксируют капроновую держалку 3 около 5 см длиной. В просвете желудка мобильную браншу 10 за держалку 3 при помощи эзофагогастроскопа 2 заводят в пищевод 1. Одновременно производят тракцию пищевода держалкой 9 из порта 3 навстречу аппарату 7,что облегчает заведение мобильной бранши аппарата 10 в пищевод, а неподвижной бранши 4 - ко дну желудка, то есть в эзофагофундальный переход. После чего аппаратом 7 производят рассечение и сшивание стенки пищевода в области его нижнего пищеводного сфинктера и стенки желудка в области дна. После прошивания аппарата правильность выполнения операции подтверждается разрезанной держалкой 9 порта 3. После извлечения аппарата 7 гастротомическое отверстие ушивают. Вмешательство заканчивают выполнением фундопликации по методу Тупе 5. Клинический пример. Больная П., 48 лет, поступила в отделение торакальной хирургии с жалобами на затруднение при проглатывании твердой пищи и жидкости, жгучие, давящие боли при этом за грудиной, похудание. Считает себя больной около 4 месяцев. При рентгеноскопическом исследовании пищевода с применением водорастворимого контраста выявлено сужение пищевода в проекции его нижнего пищеводного сфинктера, протяженностью 4 см. Супрастенотическая часть пищевода расширена до 2 см. Контраст поступает в желудок тонкой струйкой. При выполнении фиброэзофагогастроскопии выявлен расширенный пищевод. В просвете пищевода имеются пищевые массы. В нижней его трети отмечаются гиперемия, отек слизистой. В области кардио-эзофагального перехода сужение с трудом проходимо для аппарата. Больной выставлен диагноз ахалазия кардиистепени. Рефлюкс-эзофагит. Назначено консервативное лечение. Произведено 3 сеанса кардиодилатации. Был получен временный положительный эффект. Через 6 дней после последнего сеанса кардиодилатации у больной возобновились явления дисфагии, что явилось показанием к проведению оперативного лечения, больная была взята в операционную. Операцию выполняют согласно примеру, изложенному выше. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной в послеоперационном периоде проводилось энтеральное питание через зонд. К началу 4-х суток назогастральный зонд извлечен, разрешен прием жидкой пищи. Явлений дисфагии не отмечалось. На контрольном рентгеноскопическом исследовании отмечалось свободное поступление контраста в желудок. Заброса контраста из пищевода в желудок при изменении положения тела не было. Больная была осмотрена через 2 месяца после операции. Жалоб не предъявляет. Явлений дисфагии нет. Отмечает прибавку в весе. Таким образом, достигаемый результат заявляемого изобретения заключается в снижении травматизма и снижении риска развития послеоперационных осложнений. Источники информации 1. Бисенков Л Торакальная хирургия. - СПб. Гиппократ, 2004. - С. 1623-1624 (аналог). 2. Оскретков В.И., Ганков В.А. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. - Барнаул Азбука, 2004. - С. 68. 3. Полубояринова Л.Т., Григорьев П.С. Случаи поздней диагностики ахалазии кардии// Кремлевская медицина. Клин. вестн. - 1998. -2. - С. 34-36. 4. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке. - М. Москва, 1975. - С. 39 (прототип). 3 15248 1 2011.12.30 5. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - М. Медпрактика-М, 2003. - С. 98-100. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4