Способ купирования спазма большого дуоденального соска при остром панкреатите

(51) МПК (2006) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ КУПИРОВАНИЯ СПАЗМА БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ(71) Заявитель Учреждение образования Гомельский государственный медицинский университет(72) Авторы Гавриченко Вадим Игоревич Дундаров Залимхан Анварбегович(73) Патентообладатель Учреждение образования Гомельский государственный медицинский университет(56) МАКНЕЛЛИ П.Р. Секреты гастроэнтерологии. - Москва ЗАО Издательство БИНОМ, Санкт-Петербург, Невский диалект, 2001. - С. 368-369.1287853 А 1, 1987.1209177 А, 1986.1057019 А, 1983. ЗАБНЕНКОВА О.В. // Фарматека. 2005. -12. - С. 48-52. КРОПА Ю.С. Научно-практическая конференция молодых ученых и студентов, посвященная памяти академика Ю.М. Островского. - Гродно, 2003. С. 106.. , 1996, .91,9, . 1724-1730... , 2002,.34,7, . 519-523.(57) Способ купирования спазма большого дуоденального соска при остром панкреатите,включающий введение препарата токсина ботулизма, отличающийся тем, что в качестве препарата используют Диспорт, причем вводят его в продольную складку двенадцатиперстной кишки однократно с помощью эндоскопического инжектора. Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении больных с острым панкреатитом. В патогенезе острого панкреатита большое значение имеет спазм большого дуоденального соска. Существуют такие анатомические условия, когда совместное впадение общего желчного и главного панкреатического протоков в печеночно-поджелудочную ампулу (фатерова ампула) предрасполагает к затеканию желчи в протоковую систему поджелудочной железы при наличии препятствия в зоне большого дуоденального соска или его спазме. В норме давление в главном панкреатическом протоке выше, чем давление в сливающемся с ним общем желчном протоке. При различных патологических состояниях,вызывающих спазм большого дуоденального соска, ситуация меняется на прямо противоположную, т.к. выработка желчи печенью и ее поступление во внепеченочные желчные протоки происходит со скоростью гораздо более высокой, чем секреция панкреатического сока. Таким образом создаются условия для рефлюкса желчи из общего желчного протока в главный панкреатический. Воздействие на желчь панкреатических ферментов, в частности фосфолипазы, освобождает ранее связанные изолецитин, желчные кислоты, тем самым желчь приобретает отчетливое повреждающее действие на защитный барьер поджелудочной железы. Далее включается классическая цепь воспалительного ответа 11365 1 2008.12.30 альтерация, экссудация, пролиферация со всем разнообразием своих проявлений и вариантами исхода от отечной формы острого панкреатита до тяжелой деструкции тканей поджелудочной железы. Прохождение микро- и макролитов через большой дуоденальный сосок вызывает временное нарушение его запирательного механизма, облегчает возникновение дуодено-панкреатического рефлюкса и инфицирование панкреатических протоков. Длительно существующий микро- и макрохолелитиаз и другие факторы, вовлекающие в патологический процесс анатомически и функционально сложные структуры большого дуоденального соска, могут приводить к развитию его морфологических изменений, которые в свою очередь вызывают нарушение оттока секрета из протоков поджелудочной железы и в конечном итоге развитие хронического панкреатита 1. Вполне логичным выглядит стремление купировать спазм большого дуоденального соска на любом из этапов развития воспалительной реакции в поджелудочной железе с целью нормализации внутрипротокового давления. Известен способ купирования спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди воздействием на спазмированный большой дуоденальный сосок спазмолитиками из следующей группы препаратов. Нитраты нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, нитросорбид - для курсового лечения. Однако выраженные кардиоваскулярные эффекты и развитие толерантности делают их малоприемлемыми для длительной терапии билиарной дискинезии при остром панкреатите, особенно если пациент не имеет сопутствующей сердечной патологии. Антихолинергические средства, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней и, как следствие, снятие мышечного спазма. В качестве спазмолитиков используют препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др. Однако при приеме препаратов данной группы может наблюдаться ряд общеизвестных побочных эффектов. Сочетание довольно низкой эффективности с широким спектром побочных эффектов ограничивает их применение при остром панкреатите. Применение блокаторов медленных кальциевых каналов - веропамила, нифедипина,дилтиазема и др. - вызывает релаксацию гладкой мускулатуры. Препараты обладают многочисленными кардиоваскулярными эффектами, в первую очередь, вазодилатирующими,в связи с чем они не нашли широкого распространения при лечении острого панкреатита у пациентов, не имеющих сопутствующей сердечной патологии. Основными недостатками способов введения препаратов всех вышеуказанных групп являются а) отсутствие селективного эффекта на сфинктер Одди б) существенные различия индивидуальной эффективности при лечении острого панкреатита в) наличие нежелательных эффектов, обусловленных воздействием на гладкую мускулатуру сосудов,мочевыделительной системы и всех отделов пищеварительного тракта. Назначение миотропных спазмолитиков способствует снижению тонуса и двигательной активности гладкой мускулатуры. Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является мебеверин - мышечнотропный, антиспастический препарат, обладающий прямым действием на гладкую мускулатуру. Мебеверин эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. Кроме того, мебеверин обладает нормализующим действием на кишечник - препарат устраняет гиперперисталътику и спазм двенадцатиперстной кишки,не вызывая гипотонии. Норморелаксирующий эффект мебеверина обусловлен двойным механизмом его действия. Во-первых, препарат оказывает антиспастический эффект, блокируя приток ионов натрия и нарушая вход в клетку ионов кальция, что препятствует возникновению деполяризации мембран мышечных клеток и сокращению мышечных волокон. Вовторых, снижая наполнение в клеточных депо ионов кальция, мебеверин непрямым образом уменьшает отток ионов калия и, соответственно, не вызывает гипотонию 2, 3. Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективным действием, является препарат гимекромон (Одестон). Гимекромон обладает выраженным спазмолитическим и желчегонным действием. Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимоотношений с холецистокинином на различных уровнях билиарного тракта. На уровне сфинктера Одди действует синергетично с холецистокинином, снижает базальное давление и пролонгирует время открытия сфинктера Одди, тем самым увеличивая пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, Одестон обладает 2 11365 1 2008.12.30 также желчегонными свойствами. Холеретический эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку 2, 3, 4. Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная (от 1 до 3 нед). Недостатком способов введения селективных миотропных спазмолитиков является отсутствие производства препаратов для парентерального введения. При остром панкреатите применение лекарственных формбесперспективно ввиду того, что у больных в остром периоде болевой синдром сочетается с многократной, нередко весьма упорной рвотой, возникающей после каждого глотка воды, пищи или лекарства и не облегчающей состояние больного. После приступа рвоты боль в животе не только не исчезает, но может усилиться рвотный акт приводит к повышению давления в желчных и панкреатических протоках, что способствует прогрессированию отечно-деструктивного процесса в поджелудочной железе 5. Всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта в таких условиях не представляется возможным. Представителями группы миотропных спазмолитиков, имеющих формы для парентерального введения при остром панкреотите, являются папаверин, дротаверин, но-шпа,бенциклан, а также комбинированные с анальгетиками препараты спазган, спазмалгон,баралгин и др. Данные препараты не являются селективными для гладкой мускулатуры сфинктера Одди. К тому же рассредоточение спазмолитика по всему организму и создание малой концентрации действующего вещества в планируемой точке приложения большом дуоденальном соске, значительно снижает эффективность действия введенных лекарственных средств, а быстрое выведение из организма традиционно применяемых спазмолитических препаратов создает предпосылки для частого рецидива заболевания. Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ купирования спазма большого дуоденального соска в лечении больных с дисфункцией сфинктера Одди, согласно которому во время проведения эндоскопии вводят препарат, содержащий токсин ботулизма, используя катетер, проводимый через инструментальный канал дуоденоскопа в протоковую систему внепеченочных желчных ходов и поджелудочной железы, сливающихся в сфинктере Одди. Токсин ботулизма, достигнув мышечных синапсов, блокирует высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний,что, в свою очередь, прерывает стимулирующий к сокращению миоцитов сигнал и сфинктер расслабляется 6 - прототип. Недостатками прототипа являются низкая эффективность действия препарата ввиду того, что ему необходимо достигнуть нервных окончаний в синапсах, располагающихся в мышечном аппарате сфинктера через слой выстилающей слизистой оболочки, и достигнуть мышечного слоя риск развития панкреонекроза как осложнения любых манипуляций, связанных с канюлированием большого дуоденального соска и введением в протоки различных лекарственных форм (эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, стентирование,эндоскопическая папиллосфинктеротомия) необходимость наличия в клинике дуоденоскопа, оснащение которым в настоящее время могут себе позволить только крупные специализированные стационары, а также подготовленность эндоскопистов к манипуляциям на большом дуоденальном соске. Задача, на решение которой направлено предполагаемое изобретение, заключается в разработке эффективного способа купирования спазма большого дуоденального соска при достижении максимального релаксирующего действия вводимых препаратов без угрозы развития осложнений, связанных с манипуляциями на соске. Задача решается за счет того, что способ купирования спазма большого дуоденального соска при остром панкреатите заключается в том, что вводят препарат токсина ботулизма,причем выполняют однократную инъекцию препарата Диспорт в продольную складку двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопического инжектора. Пример Больная Пундер Ю.С., 77 лет, поступила в порядке скорой помощи вхирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи города Бреста с диагнозом направле 3 11365 1 2008.12.30 ния острый панкреатит. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, неоднократную рвоту, не приносящую облегчение. Из анамнеза выяснено, что считает себя больной в течение двух суток после приема обильной острой и жирной пищи, употребления алкогольных напитков. В течение последних трех месяцев подобный приступ случается в четвертый раз. На основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований пациентке выставлен диагноз острый рецидивирующий панкреатит. В течение суток пациентке проводилась консервативная дезинтоксикационная, антиферментная, антисекреторная, антибактериальная терапия, забрюшинные новокаиновые блокады. Больной была выполнена фиброгастродуоденоскопия аппаратом с торцевой оптикой фирмы АХ, во время которой в продольную складку двенадцатиперстной кишки было инъецировано 60 тыс. единиц свежеприготовленного препарата Диспорт. В дальнейшем пациентке проводилось комплексное консервативное лечение и на 7-е сутки больная выписана в удовлетворительном состоянии. В течение 5-ти месяцев после выписки у наблюдаемой пациентки не отмечалось рецидивов, несмотря на отсутствие диеты и режима питания. Использование предлагаемого способа купирования спазма большого дуоденального соска при остром панкреатите способствует не только купированию острых воспалительных явлений в поджелудочной железе, вызванных гипертензией в панкреатическом и общем желчном протоках, но также служит мерой профилактики осложнений и рецидивов острого панкреатита на протяжении всего времени действия препарата. При этом риска развития панкреонекроза, связанного с манипуляцией на соске, нет, так как в протоковую систему ничего не вводится и дополнительной гипертензии в протоках не возникает. Стойкая релаксация мышечного аппарата большого дуоденального соска, которая сохраняется до 3-9 месяцев с момента введения. Для проведения инъекции не требуется дуоденоскоп (аппарат с боковой оптикой), ввести препарат можно с помощью эндоскопического инжектора, который используют для остановки гастродуоденальных кровотечений,проводимого через инструментальный канал гастроскопа с торцевой оптикой. В настоящее время такие гастроскопы имеются в стационарах любого уровня, а эндоскописты, работающие с пациентами хирургического профиля, владеют техникой инъекции препаратов в различных отделах желудочно-кишечного тракта 7. Предлагаемый способ позволяет снизить частоту рецидивов обострения острого панкреатита, снизить время пребывания больных в стационаре, уменьшив тем самым сроки лечения и реабилитации данной категории больных, а также тем самым уменьшив затраты на лечение больных данной нозологической группы. Источники информации 1. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Медицина. - Москва, 1995. - С. 16-26. 2. Калинин А.В. Функциональные расстройства билиарного тракта и их лечение // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2002. -3. - С. 25-34. 3. Ильченко А.А. Дисфункции билиарного тракта и их медикаментозная коррекция // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2002. -5. - С. 25-29. 4. Яковенко Э.П. , Агафонова Н.А., Кальнов С.Б. Одестон в терапии заболеваний билиарного тракта // Прокт. врач. Гастроэнтерология. - 2001. - Вып. 4,19. - С. 33-35. 5. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - Питер, СанктПетербург, 1994. - 30 с. 6. Питер Р., Мак Нелли. Секреты гастроэнтерологии. - ЗАО Издательство БИНОМ,Москва, Невский диалект, Санкт-Петербург, 2001. - 369 с. 7. Савельев Руководство по клинической эндоскопии. Медицина. - Москва, 1985. 265 с. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4