Способ комплексного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Юдин Антон Александрович Кохнюк Виктор Тихонович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(57) Способ комплексного лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, включающий предоперационную дистанционную лучевую терапию разовой очаговой дозой 5 Гр до суммарной очаговой дозы 25 Гр ежедневно в течение 5 дней, курс химиотерапии капецитабином и хирургическое вмешательство, отличающийся тем, что предоперационную дистанционную лучевую терапию проводят одновременно с курсом химиотерапии,при котором капецитабин вводят перорально в дозе 1000 мг/м 2 2 раза в сутки в течение 14 дней, после 7-дневного перерыва курс химиотерапии капецитабином повторяют, хирургическое вмешательство выполняют через 423 дня после окончания предоперационной дистанционной лучевой терапии. Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, а именно к способу лечения рака прямой кишки (РПК). Наиболее проблемным для лечения является рак нижней трети прямой кишки. Большей части пациентов с данной локализацией рака выполняется операция в объеме экстирпации прямой кишки - с пожизненным формированием колостомы, приводящей к стойкой инвалидизации излеченных от рака больных. С целью уменьшения размера опухоли в предоперационном периоде проводят неоадъювантную лучевую (ЛТ) или химиолучевую(ХТ-ЛТ) терапию. После определенного временного интервала, необходимого для реализации терапевтического эффекта, выполняют хирургический этап лечения. В настоящее время все большее распространение при данной локализации рака получает операция интерсфинктерная резекция, выполнение которой возможно при отсутствии прорастания опухоли в наружный сфинктер заднего прохода. Данная операция, хотя и не обеспечивает в большинстве случаев полноценной функции замыкательного аппарата, является единственной альтернативой постоянной колостомии. Известен способ, который принят в качестве стандартного предоперационного лечения пациентов с РПК в Беларуси 1. Используют короткую предоперационную ЛТ 5 Гр в течение 5 суток, через 0-3 суток выполняют хирургическое вмешательство. Такая схема 18583 1 2014.08.30 лечения базируется на результатах шведского исследования, которое единственное в мире продемонстрировало не только достоверное снижение риска возникновения местного рецидива, но и улучшение общей 5-летней выживаемости у данной категории пациентов 2. Однако данное лечение не имеет целью увеличение доли сфинктеросохраняющих операций, так как после него не отводится время для реализации терапевтического эффекта. Известен также способ, при котором в предоперационном периоде пациентам с РПК проводится лучевая терапия обычными фракциями по 1,8 Гр в течение 25 сеансов до суммарной дозы 45 Гр, то есть протяженность собственно лучевого лечения - 5 недель. Однако в связи с развитием постлучевых реакций хирургическое лечение выполняется отсроченно, через 4-6 недель после окончания курса ЛТ. За это время в ряде случаев опухоль уменьшается в размерах после реализации терапевтического эффекта, что служит основанием к добавлению в схему предоперационного лечения химиотерапии, что повышает количество полных гистологических ответов (исчезновение элементов опухоли при морфологическом исследовании удаленного органа) до 143, 4. Преимущество короткого курса предоперационной ЛТ перед длинным достоверно не доказано, однако к недостаткам последнего относится значительная длительность курса 5 недель собственно лечения и 4-6-недельный интервал перед операцией, что влечет за собой определенные социальные и экономические трудности. Прототипом предлагаемого способа является лечение пациентов с РПК с использованием в предоперационном периоде короткой ЛТ в сочетании с таблетированным химиопрепаратом капецитабин (Кселода) и интраректальным введением радиомодификатора 5. Способ заключается в том, что на фоне стандартной ЛТ 25 Гр в 1-й, 3-й, 5-й дни 5-дневного курса облучения пациент принимает капецитабин в суточной дозе 1,5 г на 1 м 2 поверхности тела, а во 2-й и 4-й дни на фоне двукратного приема капецитабина в той же дозе внутриректально вводят метронидазол в специальном разведении. Однако в данном случае не используется весь потенциал неоадъювантного лечения, так как у части пациентов после реализации лечебного эффекта (через 4-6 недель) опухоль может уменьшиться в размерах, что позволяет выполнить сфинктеросохраняющую операцию в том случае, где ранее ее выполнение было сомнительным или невозможным с соблюдением онкологических принципов вмешательства. Кроме того, химиопрепарат используется в нестандартной, редуцированной дозе и не в полном курсе - в данном случае он используется в качестве радиомодификатора, а не с целью полноценного химиотерапевтического воздействия. Задача изобретения - сделать предоперационное воздействие максимально эффективным в сжатый отрезок времени с целью выполнить сфинктеросохраняющую операцию максимально возможному количеству пациентов без нарушения онкологических принципов лечения. Поставленную задачу решают тем, что пациенту с РПК одновременно с дистанционной гамма-терапией суммарной очаговой дозой 25 Гр и разовой очаговой дозой 5 Гр, рассчитанной на 5 дней, начинают первый курс ХТ капецитабином в течение 14 дней, после 7-дневного перерыва проводят второй аналогичный курс капецитабином. Хирургический этап лечения осуществляют через 6 недель (423 дня) после ЛТ или через 123 дня после окончания второго курса ХТ. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Пациенту с низколокализованным раком (аденокарциномой) прямой кишки, нижний полюс которой локализуется в наиболее проблемной зоне (0-6 см от границы перианальной кожи) проводят курс предоперационной дистанционной гамма-терапии СОД 25 Гр, РОД 5 Гр в течение 5 рабочих дней. Одновременно с предоперационной лучевой терапией начинают ХТ капецитабином (Кселодой) в дозе 1000 мг/м 2 2 раза в сутки в течение 14 дней, после окончания 1-го курса ХТ следует 7-дневный перерыв и далее 2-й курс ХТ капецитабином в той же дозе. Хирургическое лечение выполняют через 423 дня после окончания лучевой терапии или через 123 дня после окончания 2-го курса ХТ. Перед хирургическим лечением выполняют оценку лечебного эффекта при клиническом иссле 2 18583 1 2014.08.30 довании и с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТрУЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Преимущество разработанного нового способа лечения состоит в том, что он обеспечивает подведение сходной эквивалентной дозы с длинным курсом ЛТ с тем же посттерапевтическим интервалом для реализации эффекта, однако за значительно меньший период времени. Сокращение обеспечивается именно за счет времени облучения (4 недели). Применение таблетированного химиопрепарата (капецитабин) делает предоперационное воздействие более интенсивным, однако без удлинения сроков лечения и амбулаторно - без затрат на госпитализацию. Развитие посттерапевтического эффекта делает возможным в ряде случаев выполнить единственно возможный тип сфинктеросохраняющей операции при данной локализации рака - интерсфинктерную резекцию, что улучшает качество жизни и позволяет избежать инвалидизации излеченных больных. Способ иллюстрируется следующим клиническим примером. Пример. Пациент Б., 39 лет, амбулаторная карта 209/11. Диагноз рак нижнеампулярного отдела прямой кишки 30 ст. Гистологическое заключение 10687-689/11 (биопсия опухоли прямой кишки) аденокарцинома. При ТрУЗИ перед началом лечения опухоль 2527 мм, врастает в мышечный слой стенки кишки. Проведена предоперационная дистанционная ЛТ СОД 25 Гр, РОД 5 Гр, с первого дня лучевой терапии начата пероральная ХТ Кселодой в дозе 1000 мг/м 2 2 раза в сутки в течение 14 дней (48 г на курс), в дальнейшем - перерыв на 7 дней, после которого проведен 2-й курс ХТ Кселодой в той же дозе. При контрольном ТрУЗИ (10/03/11) протяженность опухоли до 20 мм, толщина до 8,5 мм. Уменьшение размеров опухоли сделало возможным выполнить операцию в объеме интерсфинктерной резекции прямой кишки на 45-е сутки после окончания ЛТ. Послеоперационный период - без осложнений. Гистологическое заключение 73371-402/11(23/03/11) аденокарцинома 2, с внеклеточным слизеобразованием, инвазия в пределах мышечного слоя. Латеральный край отсечения - 7 мм дистальный - 15 мм. В 18 исследованных лимфоузлах - без опухолевого роста ур 2 ст. ПТИ 3 ст., 1. Таким образом, предлагаемый способ позволяет достигнуть уменьшения размеров опухоли (в приведенном клиническом случае - полной гистологической регрессии) и выполнить сфинктеросохраняющую операцию пациентам с низколокализованным раком прямой кишки при этом длительность неоадъювантной терапии сокращается по сравнению с длинным курсом ЛТ на 4 недели. Источники информации 1. Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями/ Под ред. И.В.Залуцкого, Э.А.Жаврида. - Минск, 2007. - 512 с. 2..// . . . . - 1997. - . 336.-. 980-987. 3.,,,,,,..1 //. . . . - 2006. - . 24. - . 152. 4.,,,, - ,,.22921 // . . . - 2005. - . 23. - . 5620-5627. 5.2311909, МПК (2006.01)61 31/7068,61 31/4164,61 31/734,61 31/10,61 35/00,61 5/10. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3