Способ хирургического лечения тяжелой травмы печени

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ(71) Заявитель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(72) Авторы Гаин Юрий Михайлович Демидчик Юрий Евгеньевич Гапанович Владимир Николаевич Шахрай Сергей Владимирович Богдан Василий Генрихович Александрова Ольга Сергеевна Гаин Михаил Юрьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение образования Белорусская медицинская академия последипломного образования(56)2341207 1, 2008. БОРИСОВ А.Е. и др. Вестник хирургии имени И.И.Грекова, 2007. - Т. 166, 4. - С. 35-39.16239 , 2005.2195182 2, 2002.(57) Способ хирургического лечения тяжелой травмы печени, заключающийся в том, что выполняют верхнюю срединную лапаротомию, накладывают турникет на сосудистые элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, мобилизуют печень путем пересечения круглой связки и рассечения серповидной связки, пережимают турникетом сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки, ушивают поврежденные крупные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки, обрабатывают травматическую рану гемостатическим средством, расщепляют большой сальник на два лоскута, соизмеримые с травматической раной печени по ширине, проводят их с висцеральной поверхности печени на диафрагмальную крест-накрест, прошивают травматическую рану печени по диафрагмальной поверхности П-образными швами с захватом сальника, лоскуты сальника сшивают между собой и фиксируют к рассеченной серповидной связке. Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может использоваться для хирургического лечения тяжелой открытой и закрытой травмы печени в стационарных условиях. Известен способ хирургического лечения тяжелой травмы печени, предусматривающий наложение гемостатических швов с захватом для предотвращения прорезывания паренхимы печени в качестве прокладки круглой связки печени или пряди большого сальника 1. Недостатками способа являются а) частое прорезывание паренхимы печени в зоне швов, приводящее к дополнительной травматизации ткани печени б) небольшая глубина прошивания печени, приводящая к образованию замкнутой полости в паренхиме печени и способствующая развитию внутрипеченочных гематом (абсцессов), а впоследствии - кист печени в) высокий риск развития абсолютной ишемии значительного участка паренхимы 17734 1 2013.12.30 печени при прошивании крупных сосудистых структур г) невозможность визуализации источника кровотечения в глубине раны и, как следствие, невозможность выполнения методов окончательного хирургического гемостаза (сосудистый шов магистральных артерий,лигирование сосудов) д) невозможность наложения гемостатических швов на измененные (размозженные) ткани печени. При данном способе остается достаточно высоким процент повторных операций и осложнений, наиболее частыми причинами которых остаются формирование внутрипеченочных гематом, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение и печеночная недостаточность. Наиболее близких аналогов, прототипа не обнаружено. Задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного хирургического способа остановки кровотечения и восстановления анатомического дефекта в области обширного повреждения печени, полученного вследствие тяжелой закрытой или открытой травмы, с предотвращением послеоперационного крове- и желчеистечения в брюшную полость. Поставленная задача решается следующим образом. Предложен способ хирургического лечения тяжелой травмы печени, заключающийся в том, что выполняют верхнюю срединную лапаротомию, накладывают турникет на сосудистые элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, мобилизуют печень путем пересечения круглой связки и рассечения серповидной связки, пережимают турникетом сосуды печеночно-двенадцатиперстной связки,лигируют поврежденные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки, обрабатывают травматическую рану гемостатическим средством, расщепляют большой сальник на два лоскута, соизмеримые с травматической раной печени по ширине, проводят их с висцеральной поверхности печени на диафрагмальную крест-накрест, прошивают травматическую рану печени по диафрагмальной поверхности П-образными швами с захватом сальника,лоскуты сальника сшивают между собой и фиксируют к рассеченной серповидной связке. Пациент С., 1957 г.р.,истории болезни 22156/2236 р, доставлен в приемное отделение клинической больницы г. Минска в 20.45 13.12.2004 г. машиной скорой помощи через 1,5 ч после получения травмы на автопредприятии г. Минска с жалобами на сильные боли в груди, животе, надплечьях, слабость, одышку, головокружение, потливость, обморочное состояние. Объективно пациент крепкого телосложения, повышенного питания. В сознании, заторможен, стонет от болей в грудной клетке и надплечьях. Положение вынужденное, полусидячее. Кожные покровы бледные, влажные, конечности холодные на ощупь. На лице,конъюнктивах глаз, грудной клетке имеются геморрагические петехии, на спине в лопаточной области - подкожные кровоизлияния. Имеется деформация правой половины грудной клетки, отмечается парадоксальные движения латеральной части правой половины грудной клетки. Выявляется незначительная анизокория. Менингеальные знаки отрицательные. Частота сердечных сокращений 120 уд.мин (пульс крайне слабого наполнения и напряжения). АД 80/40 мм рт. ст. Частота дыхания 24 в мин. Живот слегка вздут,напряжен, болезненен в верхних отделах и по правому боковому каналу. Симптомы раздражения брюшины слабоположительны. Перкуторно отмечается смещаемая тупость в боковых отделах живота. Перистальтика крайне вялая. Дыхание резко ослаблено справа,перкуторно - притупление до -межреберья. Эритроциты крови 2,991012 /л, гемоглобин 86 г/л. После пункции плевры справа получена кровь. Торакоцентез вмежреберье справа (эвакуировано 570 мл жидкой крови,проба Рувилуа-Грегуара отрицательна). Ввиду подозрения на повреждение внутренних органов живота проведена лапароскопия - в брюшной полости находится большое количество жидкой крови и сгустков. Выполнена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости 1,5 л свежей крови со сгустками (собрано и реинфузировано 750 мл аутокрови). Наложен турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку. Проведена мобилизация печени путем пересечения круглой связки, рассечения серповидной связки. После временного пережатия сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки с помощью турникета проведен тщательный осмотр ткани печени в глубине раны с визуализацией поврежденных внутри 2 17734 1 2013.12.30 печеночных структур. Лигированы поврежденные внутрипеченочные сосуды и желчные протоки. Рана обработана гемостатическим средством Алюстат на основе неорганических солей (экспозиция 5 мин при компрессии сосудистых элементов гепатодуоденальной связки). Большой сальник расщеплен на два лоскута, соизмеримых с размерами раны печени по ширине, которые проведены с висцеральной поверхности печени на диафрагмальную крест-накрест, затем рана печени прошита по диафрагмальной поверхности П-образными швами с захватом сальника, далее лоскуты сальника сшивались между собой и фиксировались к рассеченной серповидной связке. После санации брюшной полости и контроля гемостаза над- и подпеченочное пространство брюшной полости, а также полость малого таза дренированы 4 трубчатыми дренажами, выведенными через контрапертуры в левой и правой части переднебоковой стенки живота. Послеоперационная рана ушита наглухо с фиксацией культи круглой связки печени. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения. Осуществлялась продленная ИВЛ 1,5 суток с выполнением эндоскопической санации трахеобронхиального дерева. Соблюдалось Фовлеровское положение тела. Осуществлялись продленная перидуральная анестезия, аналгезия без применения наркотических обезболивающих, активная аспирация из правой плевральной полости (дренажи удалены на 4 и 6-е сутки). В комплекс инфузионной терапии включены переливание эритроцитарной массы (1500 мл), плазмы (2800 мл), реамберина (400-800 мл/сут), альбумина(2300 мл), диаветола (100 мл/сут), 1 -ного раствора хлорида кальция (до 100 мл/сут),овомина (60000 ЕД 2 раза в сутки), введение других кристаллоидных и коллоидных растворов. Проводились антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г 3 раза в сутки 7 днейметрогил 100 мл 2 раза в сутки внутривенно 5 днейамикацин 500 мг 2 раза в сутки 7 дней) симптоматическое лечение перевязки. В послеоперационном периоде выделения крови и желчи по дренажам не наблюдалось. Дренажи удалены на 4-6-е сутки послеоперационного периода. Заживление ран первичное. Швы сняты на 10-11-е сутки. Выписан на 14-е сутки с переводом на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии (при выписке эритроциты крови 4,1 М 0,2/л, гемоглобин 138 г/л, билирубин 18,4 мкмоль/л, общий белок 71 г/л). Рентгеноскопия грудной клетки - легкие расправлены, жидкости в плевре нет,имеются умеренные плевральные наложения справа. УЗИ брюшной полости при выписке полостных и жидкостных образований в печени и брюшной полости не выявляется. Контрольный осмотр через 1,5 месяца - практически здоров, приступил к работе по специальности, особых жалоб не предъявляет, питается без соблюдения диеты,физиологические отправления в норме. Лабораторный контроль - без отклонений от нормы. Проведен анализ качества жизни пациента в соответствии с опросником(-36) по 8 доменам а)68 б)95 в) -100 г)100 д)65 е)- 74 ж) 75 з)(МН)76 . По данным контрольного УЗИ печень обычных размеров, структура ее однородная расширения внутрипеченочных протоков, полостных и жидкостных образований не выявляется. Данный пример свидетельствует об эффективности предлагаемого способа с хорошим непосредственным и промежуточным результатом. Источники информации 1. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. - М. Медицина, 1975. - С. 26. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3