Способ выполнения хирургического доступа к надпочечнику, почечной артерии и интраренальному отделу аорты

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К НАДПОЧЕЧНИКУ, ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ И ИНТРАРЕНАЛЬНОМУ ОТДЕЛУ АОРТЫ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Крылов Владимир Петрович Смоляков Алексей Леонидович Реут Леонид Иванович(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ выполнения хирургического доступа к надпочечнику, почечной артерии и интраренальному отделу аорты, заключающийся в том, что рассекают кожу помежреберью над поддифрагмальной зоной забрюшинного пространства от среднеподмышечной линии до прямой мышцы живота, послойно рассекают подлежащие ткани с отслоением париетальной плевры в месте плеврального синуса и вскрывают поддиафрагмальную зону забрюшинного пространства, обеспечивая доступ. Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано при операциях в поддиафрагмальном пространстве, в том числе на надпочечниках, почечных артериях и прилегающих участках аорты. Известны торакофренолюмботомический (1) и люмботомический (2) доступы к поддиафрагмальному пространству, в том числе и к надпочечникам, почечным артериям и прилегающим участкам аорты. Люмботомический доступ наиболее часто применяется при операциях на почке с ее мобилизацией и реже при хирургической коррекции надпочечников. При более сложной патологии предпочтительным является френолюмботомия с рассечением диафрагмы и раскрытием поддиафрагмального пространства. Недостатком доступа к надпочечникам и почечным артериям посредством люмботомии является крайне ограниченная визуализация объекта операции, связанная с большой глубиной раны из-за реберной дуги и тем, что надпочечник, почечную артерию и прилегающий участок аорты прикрывает почка. Это не дает возможности выполнения четких 14972 1 2011.10.30 хирургических манипуляций и контроля ситуации при малейших интраоперационных осложнениях. Недостатком торакофренолюмботомического доступа является большая травматичность, обусловленная широким вскрытием плевральной полости, рассечением диафрагмы,широким раскрытием забрюшинного пространства, которые вместе ведут к созданию большой раневой поверхности и, как следствие, к длительному восстановлению здоровья. Задача, на решение которой направлено изобретение - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения патологии надпочечников, почечных артерий и прилегающей части аорты за счет уменьшения числа и объема травмированных тканей и создания при этом хорошей визуализации и возможности свободного выполнения оперативного пособия. Технический результат, который может быть достигнут при реализации изобретения,заключается в создании лучших условий для операции посредством расположения доступа непосредственно над зоной патологии, что ведет к лучшей визуализации объекта операции и большей свободе манипуляций хирурга и ассистентов при значительном уменьшении объема травмированных тканей. Поставленная задача решается следующим образом. В способе выполнения хирургического доступа к надпочечнику, почечной артерии и интраренальному отделу аорты, согласно изобретению, рассекают кожу помежреберью над поддифрагмальной зоной забрюшинного пространства от среднеподмышечной линии до прямой мышцы живота, послойно рассекают ткани с отслоением париетальной плевры в месте плеврального синуса и вскрывают поддиафрагмальную зону забрюшинного пространства, обеспечивая доступ. Способ осуществляется следующим образом. Проводится разрез кожи помежреберью на стороне поражения на расстоянии от среднеподмышачной линии (у полных от заднеподмышечной линии) до прямой мышцы живота. Рана послойно рассекается, у тучных больных рассекается прямая мышца живота на одну треть ее ширины. При рассечении межреберного промежутка надо тщательно контролировать свои действия, чтобы не вскрыть плевральную полость. При визуализации париетальной плевры ее осторожно тупым и острым путем препарируют и смещают в сторону позвоночника на 2-3 см. Открывается забрюшинное пространство, устанавливают ранорасширитель, почку смещают в медиальную сторону и вниз. Мобилизуют объект хирургической коррекции и стандартно выполняют операцию. После ее завершения рану послойно ушивают с контролем герметичности плевральной полости. Применение способа в клинической практике на 68 больных показало, что случайное вскрытие плевральной полости на небольшом участке не сказывается на состоянии раны и здоровье пациента. В таком случае отверстие ушивается или при необходимости может быть дренировано. Пример осуществления способа. Пациент К., 51 год, нормостерического телосложения, поступил в клинику 11.02.08 г.,диагноз альдостерома правого надпочечника. Операция 12.02.08 г. - удаление альдостеромы правого надпочечника с резекцией 2/3 последнего. Положение пациента на операционном столе - на левом боку, правая рука отведена в сторону и вверх, зафиксирована. На уровне края реберной дуги поперечно по отношению к телу пациента на операционный стол подложен валик. Стандартно обработано и обложено операционное поле. Производят косо - поперечный разрез кожи в проекции и в направлениимежреберья от среднеподмышечной линии до прямой мышцы живота. Послойно рассекают подкожно - жировую клетчатку, наружную косую мышцу живота. Рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота кпереди от реберной дуги на протяжении 3 см в вентральном направлении. Брюшину отслаивают от передней брюш 2 14972 1 2011.10.30 ной стенки до уровня белой линии живота. Окончательно рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота на всем протяжении кожного разреза. Брюшинный мешок в одном блоке с забрюшинной клетчаткой отслаивают от боковой стенки живота в дорзальном направлении. После визуализации диафрагмы постепенно рассекают межреберные мышцы в дорзальном направлении до момента визуализации париетальной плевры. Затем париетальную плевру отслаивают тупфером от диафрагмы и от межреберных мышц на 2 см. После этого устанавливают стандартный полозковый ранорасширитель, с помощью которого дозировано разводят края операционной раны. Брюшинный мешок отводят вентрально, вскрывают паранефральную клетчатку, при этом обнажается верхний полюс правой почки. Почку отводят вниз, и в окружающих тканях дифференцируют надпочечник с объемным образованием 15 мм в диаметре. Надпочечник выделяют и удаляют опухоль, расположенную в области латерального листка, с резекцией 2/3 надпочечника. Проводят гемостаз, дренируют забрюшинное пространство. Брюшинный мешок помещают на свое место, послойно ушивают операционную рану. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан 19.02.08 г.(на 7 сутки) домой. Таким образом, используя заявленный способ хирургического доступа к надпочечнику, почечной артерии и интраренальному отделу аорты, можно достичь уменьшения травматичности операции благодаря отказу от вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы, улучшить визуализацию объекта операции в операционной ране с созданием условий свободы манипуляций хирургов благодаря проекции разреза непосредственно над поддиафрагмальной зоной забрюшинного пространства и отслоения париетальной плевры в месте плеврального синуса. Заявляемый доступ помежреберью к поддиафрагмальной зоне забрюшинного пространства является наиболее физиологическим, так как при достижении достаточной визуализации объекта операции и возможности не ограниченных стандартных хирургических манипуляций уменьшается травматизация тканей благодаря исключению вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы. Источники информации 1. Клиническая ангиология Руководство / Под ред. А.В. Покровского. В 2-х т. Т. 2. М. ОАО Издательство Медицина, 2004. - С. 107. 2. Клиническая ангиология Руководство / Под ред. А.В. Покровского. В 2-х т. Т. 2. М. ОАО Издательство Медицина, 2004. - С. 468 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 3