Способ выполнения хирургического доступа к третьему сегменту позвоночной артерии

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА К ТРЕТЬЕМУ СЕГМЕНТУ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Турлюк Дмитрий Викторович Янушко Вячеслав Алексеевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ выполнения хирургического доступа к третьему сегменту позвоночной артерии, заключающийся в том, что осуществляют разрез прямой линией, начиная на расстоянии 1,2-2,5 см от угла нижней челюсти по ходу поднижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины, при этом длина разреза не более 8,5 см, глубина 5,0-7,0 см, угол 60-65, после чего выделяют общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, югулярную вену и наружную сонную артерию с отсечением и перевязкой боковых ветвей и частично выделяют и отводят в краниальном направлении поднижнечелюстную и околоушную слюнные железы. Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургического лечения сосудистых патологий. Хирургическое лечение поражений позвоночной артерии является наиболее технически сложной областью сосудистой хирургии. Реконструкция первого сегмента достаточно широко распространена и выполняется в хирургических стационарах, выполняющих оперативные вмешательства на сонных артериях 1. Прохождение артерии в костном канале и связанные с этим особенности доступа ко второму, третьему и четвертому сегментам позвоночной артерии значительно усложняют задачу хирурга и ставят вопрос о целесообразности проведения данного оперативного вмешательства. По мнению большинства авторов, эффект от полученной операции должен превышать количество возможных интра- и послеоперационных осложнений. В связи с этим большинству пациентов с вертебробазилярной недостаточностью и патологией позвоночной артерии в косном канале в оперативной реконструкции, как правило, отказывают 2. Анатомические особенности кровотока по позвоночным артериям позволяют быстро компенсировать кровоток в задней черепной ямке 3. Это связано прежде всего с наличи 13484 1 2010.08.30 ем общего коллектора (. ) и компенсации кровотока за счет непораженной стороны путем увеличения диаметра контралатеральной артерии до 5 мм и более, а также функционированием задних соединительных артерий вилизиевого круга с перераспределением крови из каротидного бассейна 4. Поэтому большинство больных с окклюзией подключичной артерии исиндромом не имеют клинических проявлений недостаточности кровообращения в заднечерепной области, несмотря на то, что кровоснабжение верхней конечности происходит через контралатеральную позвоночную артерию 5. Известен способ хирургического доступа к третьему сегменту позвоночной артерии,который включает выполнение разреза, с пересечением кивательной мышцы и выходит на переднюю поверхность шеи вплоть до подъязычной кости антеролатеральный доступ. Длина разреза уменьшается до 10-12 см, разрез переходит на переднюю поверхность шеи и состоит из одной полулунной линии, окаймляющей шею в виде полуокружности, проводится по поднижнечелюстной складке 6. Данный способ предназначен для выделения только дистальной части позвоночной артерии, имеет лучший косметический эффект, так как проходит по шейно-поднижнечелюстной складке. Тем не менее происходит отделение мышцы от мастоидного отростка и сохраняется большая длина разреза, что может привести к смещению поверхностных мышц с искажением мимики лица за счет изменения его симметричности. Кроме того, сохраняются недостатки, связанные с расположением разреза на передней поверхности шеи. Наиболее близким к заявленному является способ хирургического доступа к третьему сегменту позвоночной артерии, который включает выполнение разреза от переднеушной области с переходом на боковую область шеи впереди кивательной мышцы. Доступ состоит из двух линий, соединяющихся между собой под острым углом, длина 10-14 см. Сопровождается пересечением позадиушной слюнной железы, кивательной мышцы, при этом разрез продлевается на переднюю впередиушную область, так называемый передний доступ 7. Данный способ является более удобным для экспозиции артерии, но травматичность его из-за дополнительного пересечения слюнной железы и продления разреза на впередиушную область значительно увеличивается. Недостаток доступа в том, что он продлевается на лицевую область, что приводит к изменению расположения тканей, их смещению и асимметрии лица. При этом не принимается во внимание его косметичность. Данный способ является более удобным для хирургической экспозиции позвоночной артерии в 3 сегменте, но травматичность его из-за дополнительного пересечения слюнной железы и продления разреза на впередиушную область значительно увеличивается. При этом нарушаются лицевые структуры, что может изменить индивидуальность пациента, в связи с чем данный разрез считается самым некосметичным. В описании доступа к третьему сегменту позвоночной артерии такие параметры, как глубина разреза, угол работы инструмента в ране авторами приведены не были. Задачей, на решение которой направлено изобретение, является достижение ранее не совместимых между собой показателей эффективного хирургического лечения позвоночной артерии в третьем сегменте с одновременным исключением нежелательных последствий такого лечения. Технический результат изобретения заключается в возможности прогнозирования развития процесса лечения и обеспечении благоприятного послеоперационного функционирования ранее травмированных органов с получением хорошего косметического эффекта. Сущность изобретения заключается в том, что в способе хирургического доступа к третьему сегменту позвоночной артерии, согласно изобретению, осуществляют разрез прямой линией, начиная на расстоянии 1,2-2,5 см от угла нижней челюсти по ходу под 2 13484 1 2010.08.30 нижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины, при этом длина разреза не более 8,5 см, глубина 5,0-7,0 см, угол 60-65, после чего выделяют общую сонную артерию, внутреннюю сонную артерию, югулярную вену и наружную сонную артерию с отсечением и перевязкой боковых ветвей и частично выделяют и отводят в краниальном направлении поднижнечелюстную и околоушную слюнные железы. Выше приведенные данные, определяющие характер разреза, до настоящего времени не рассматривались в качестве определяющих для установления предпочтительного характера доступа. Хирург руководствовался только удобством работы в операционной зоне. Предложенное сочетание характеристик линии разреза для осуществления хирургического лечения третьего сегмента позвоночной артерии неизвестно. Осуществление предложенного способа выполнения доступа к третьему сегменту позвоночной артерии является наиболее ответственным за последствия этапом операции. Традиционные способы выбора тактики выполнения доступа сопровождались нежелательными последствиями хирургического вмешательства слюновыделением, ограничением движения головы в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, нарушением глотания и девиацией языка в сторону разреза, травмой лицевого нерва с асимметрией оскала. Эти последствия являются для хирургов предсказуемыми из-за выработанной тактики хирургического лечения третьего сегмента позвоночной артерии. Примеры осуществления способа. Пример 1. Пациент К., 51 год поступил в отделение 31.05.06. На основании проведенных исследований поставлен клинический диагноз Мультифокальный атеросклероз с преимущественным поражением коронарных, брахиоцефальных артерий. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) стенокардия напряжения ФК 2, постинфарктный (по ЭКГ) и атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, венечных, церебральных артерий (окклюзия левой позвоночной артерии), Хроническая недостаточность мозгового кровообращения(ХНМК) 2 ст (синдром вертебробазилярной недостаточности (ВБН) 3 ст). Состояние после операции аортокоронарное шунтирование (АКШ) 01.2005. 1. (2). 2.06.06 проведено оперативное вмешательство тромбэктомия из позвоночной артерии, наружно-сонно-позвоночное перемещение слева. По внутреннему краю левой кивательной мышцы выполнен линейный разрез длиной 8.3 см, начинающийся на расстоянии 2 см от угла нижней челюсти по ходу поднижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины. Выделены общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, югулярная вена, наружная сонная артерия до третьего сегмента с отсечением и перевязкой боковых ветвей. При разрезе частично выделены и отведены (отсепарованы) в краниальном направлении поднижнечелюстная и частично околоушная слюнная железы. Вместе со слюнными железами отведена двубрюшная мышца, подъязычный нерв и венозное сплетение. Обнажен промежуток между поперечными отростками С 1-С 2 шейных позвонков, покрытых околопозвоночными мышцами. Глубина раны 6,2 см, угол работы 60 С. Мышцы рассечены и прокоагулированы. Нерв шейного сплетения С 2 выделен и взят на держалку. Венозное околопозвоночное сплетение коагулировано биполярной коагуляцией в режиме . Под артерию проведен диссектор и проведена резиновая держалка диаметром 2,5 мм. В дальнейшем острым и тупым путем артерия освобождена от окружающих тканей. Диаметр позвоночной артерии в данном промежутке составил 3,5 мм. Артерия не пульсирует. Проксимальный участок артерии перевязан. Артерия отсечена. В связи с отсутствием кровотока в дистальную часть артерии введен зонд Фогарти и удалены тромботические массы. Получен умеренный ретроградный кровоток. В артерию введен раствор гепарина. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Произведено наложение анастомоза между позвоночной артерией и наружной сонной артерией по типу конец в конец. 3 13484 1 2010.08.30 В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде отмечалось уменьшение степени вертебробазилярной недостаточности с третьей до первой, незначительное отклонение языка в сторону разреза, прошедшее через две недели после операции. Таких осложнений как слюнотечение,нарушение глотания, осиплость голоса, асимметрии лица не наблюдалось. Разреза не заметно при положении головы в анфас из-за расположенности его в естественной кожной складке по передней поверхности кивательной мышцы. Косметический эффект - хороший. Пример 2. Пациентка В., 1939 г.р. поступила в отделение 10.03.2005. На основании проведенных исследований поставлен клинический диагноз Вертебробазилярная недостаточность 3 ст. Извитость 1-2 сегмента, петлеобразование 3 сегмента левой позвоночной артерии. Извитость внутренней сонной артерии слева. Артериальная гипертензия 3 ст, риск 4. Атеросклероз аорты, аневризма восходящего отдела аорты. Недостаточность АоКл и МК. Н 2 а.3. Состояние после операции 18.03.2005 протезирования восходящей аорты, биопротезирование АоКл. 22.04.05 выполнено оперативное лечение наружносонно-позвоночное перемещение слева. Ремплантация левой внутренней сонной артерии. По внутреннему краю левой кивательной мышцы выполнен линейный разрез длиной 6,8 см, начинающийся на расстоянии 1,3 см от угла нижней челюсти по ходу поднижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины. Выделены общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, югулярная вена, наружная сонная артерия до третьего сегмента с отсечением и перевязкой боковых ветвей. Наружная сонная артерия отсечена, ее проксимальный конец проведен под югулярной веной для анастомоза с позвоночной артерией. Дистальный конец отсечен и перевязан. При разрезе частично выделены и отведены (отсепарованы) в краниальном направлении поднижнечелюстная и частично околоушная слюнная железы. Вместе со слюнными железами отведена двубрюшная мышца, подъязычный нерв и венозное сплетение. Обнажен промежуток между поперечными отростками С 1-С 2 шейных позвонков, покрытых околопозвоночными мышцами. Глубина раны 5 см, угол работы 62 С. Мышцы рассечены и прокоагулированы. Нерв шейного сплетения С 2 выделен и взят на держалку. Венозное околопозвоночное сплетение коагулировано биполярной коагуляцией в режиме . Под артерию проведен диссектор и проведена резиновая держалка диаметром 2,5 мм. В дальнейшем острым и тупым путем артерия освобождена от окружающих тканей. Диаметр позвоночной артерии в данном промежутке составил 4 мм. Артерия извита, длина до 2,5 см. Проксимальный участок артерии перевязан. Артерия отсечена. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Произведено наложение анастомоза между позвоночной артерией и наружной сонной артерией по типу конец в конец. В связи с наличием извитости внутренней сонной артерии последняя отсечена и имплантирована ниже места отхождения на 2,5 см в общую сонную артерию. Профилактика воздушной эмболии. В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде отмечалось отсутствие симптомов вертебробазилярной недостаточности. Незначительное отклонение языка в сторону разреза и асимметрия оскала, прошедшие через 1,5 месяца после операции. Таких осложнений как слюнотечение,нарушение глотания, осиплость голоса, асимметрии лица не наблюдалось. Послеоперационный рубец практически не выделялся из-за линейной расположенности его в естественной кожной складке по передней поверхности кивательной мышцы, что проявилось в отличном косметическом эффекте. Пример 3. Пациент Б., 1967 г.р. поступил в отделение 30.09.2004. На основании проведенных исследований поставлен клинический диагноз 4 13484 1 2010.08.30 Экстравазальная компрессия с извитостью левой позвоночной артерии в С 2-С 3. Инфаркты в обоих полушариях мозжечка, ранний восстановительный период. Легкий нижний монопарез слева, мозжечковая атаксия. 1.10.04 выполнено оперативное лечение наружносонно-позвоночное перемещение слева. По внутреннему краю левой кивательной мышцы выполнен линейный разрез длиной 7,2 см, начинающийся на расстоянии 2,5 см от угла нижней челюсти по ходу поднижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины. Выделены общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, югулярная вена, наружная сонная артерия до третьего сегмента с отсечением и перевязкой боковых ветвей. Наружная сонная артерия отсечена, ее проксимальный конец проведен под югулярной веной для анастомоза с позвоночной артерией. Дистальный конец отсечен и перевязан. При разрезе частично выделены и отведены (отсепарованы) в краниальном направлении поднижнечелюстная и частично околоушная слюнная железы. Вместе со слюнными железами отведена частично резецированная двубрюшная мышца, подъязычный нерв и венозное сплетение. Обнажен промежуток между поперечными отростками С 1-С 2 шейных позвонков, покрытых околопозвоночными мышцами. Глубина раны 6,7 см, угол работы 65 С. Мышцы рассечены и прокоагулированы. Нерв шейного сплетения С 2 выделен и взят на держалку. Венозное околопозвоночное сплетение коагулировано биполярной коагуляцией в режиме . Под артерию проведен диссектор и проведена резиновая держалка диаметром 2,5 мм. В дальнейшем острым и тупым путем артерия освобождена от окружающих тканей. Диаметр позвоночной артерии в данном промежутке составил 5 мм. Артерия длиной до 1,5 см. Проксимальный участок артерии перевязан. Артерия отсечена. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Произведено наложение анастомоза между позвоночной артерией и наружной сонной артерией по типу конец в конец. Профилактика воздушной эмболии. Запущен магистральный кровоток. В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде не отмечалось вертебробазилярной недостаточности,таких осложнений, как слюнотечение, нарушение глотания, осиплость голоса, асимметрии лица оскала, девиации языка. Длина разреза и линейное его расположение позволили добиться отличного косметического эффекта. Пример 4. Пациент Б., 36 лет, поступил в отделение 7.09.05. На основании проведенных исследований поставлен клинический диагноз Патологическая извитость правой позвоночной артерии в 2. ВБН 2 ст. Артериальная гипертензия 1 ст, риск 4. 8.09.05 выполнено оперативное вмешательство Наружносонно-позвоночное перемещение справа. По внутреннему краю правой кивательной мышцы выполнен линейный разрез длиной 6 см, начинающийся на расстоянии 1,2 см от угла нижней челюсти по ходу поднижнечелюстной складки по направлению от козелка ушной раковины. Выделены общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия, югулярная вена, наружная сонная артерия до третьего сегмента с отсечением и перевязкой боковых ветвей. Наружная сонная артерия отсечена, ее проксимальный конец проведен под югулярной веной для анастомоза с позвоночной артерией. Дистальный конец отсечен и перевязан. При разрезе частично выделены и отведены (отсепарованы) в краниальном направлении поднижнечелюстная и частично околоушная слюнная железы. Вместе со слюнными железами отведена частично резецированная двубрюшная мышца, подъязычный нерв и венозное сплетение. Обнажен промежуток между поперечными отростками С 1-С 2 шейных позвонков, покрытых околопозвоночными мышцами. Глубина раны 5,5 см, угол работы 65 С. Мышцы рассечены и 5 13484 1 2010.08.30 прокоагулированы. Нерв шейного сплетения С 2 выделен и взят на держалку. Венозное околопозвоночное сплетение коагулировано биполярной коагуляцией в режиме . Под артерию проведен диссектор и проведена резиновая держалка диаметром 2,5 мм. В дальнейшем острым и тупым путем артерия освобождена от окружающих тканей. Диаметр позвоночной артерии в данном промежутке составил 3,5 мм. Артерия длиной до 1,5 см. Проксимальный участок артерии перевязан. Артерия отсечена. На дистальную часть наложен сосудистый зажим. Произведено наложение анастомоза между позвоночной артерией и наружной сонной артерией по типу конец в конец. Профилактика воздушной эмболии. Запущен магистральный кровоток. В дальнейшем проводился гемостаз, дренирование раны и ее ушивание. В послеоперационном периоде полностью ликвидированы симптомы вертебробазилярной недостаточности, не отмечалось таких осложнений, как слюнотечение, нарушение глотания, осиплость голоса, асимметрии лица оскала, девиации языка. Достигнут отличный косметический эффект. Таким образом, четкое следование приведенным параметрам доступа для осуществления хирургического лечения третьего сегмента позвоночной артерии позволяет качественно произвести непосредственно лечение и одновременно обеспечить качество жизни пациента и обеспечить хороший косметический эффект. Источники информации 1.,,,,,,. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6