Способ диагностики доклинической стадии диабетической ретинопатии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр радиационной медицины и экологии человека(72) Автор Бобр Татьяна Викторовна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека(56) ШАМШИНОВА А.М. и др. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М. Медицина, 1998. С. 133-155, 165-181.2203500 2, 2003.2071059 1, 1996.(57) Способ диагностики доклинической стадии диабетической ретинопатии, включающий оценку функционального состояния элементов сетчатки глаза путем выполнения электроретинографии на стимул белого цвета, отличающийся тем, что дополнительно определяют индекс осцилляторных потенциалов на стимул белого цвета, выполняют электроретинографии палочковую на стимул синего цвета, ритмические на стимулы белого,красного и синего цветов и локальные на стимулы красного и зеленого цветов, и при наличии изменений во временных и амплитудных параметрах по меньшей мере трех видов электроретинограмм и снижении индекса осцилляторных потенциалов диагностируют начало развития диабетической ретинопатии. Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики поражения сетчатки. Известен способ диагностики ранних стадий диабетической ретинопатии, согласно которому определяют коагуляционную активность слезной жидкости и концентрацию в слезной жидкости глюкозы и при увеличении коагуляционной активности выше 45 с и концентрации глюкозы более чем 0,3 мкмоль/л диагностируют ранние стадии диабетической ретинопатии 1. Недостатками известного способа являются травматичность способа из-за необходимости взятия биоматериала у пациента, необходимость наличия определенного набора реактивов для выполнения исследования, субъективность оценки полученных данных исследования слезной жидкости пациента, способ не воспроизводим при наличии у пациента синдрома сухого глаза, низкая достоверность результатов исследования слезной жидкости при наличии нарушений коагуляционных свойств крови пациента. Известен способ диагностики диабетической ретинопатии, согласно которому у больного сахарным диабетом наряду с клинико-инструментальным обследованием дополнительно в сыворотке крови определяют уровень тироксинсвязывающего гормона и при 14882 1 2011.10.30 повышении значения этого показателя в 1,5 и более раз относительно контроля диагностируют диабетическую ретинопатию 2. Недостатками известного способа являются травматичность и болезненность для пациента при заборе крови, необходимость наличия определенного набора реактивов для выполнения исследования и обеспечение им строгого температурного режима, способ не показателен при наличии патологически низкого уровня гормонов щитовидной железы. Для выявления признаков диабетической ретинопатии применяют прямую или обратную офтальмоскопию при расширенном зрачке и осмотр глазного дна с помощью фундуслинзы (фундусскопия). Но эти методы исследования выявляют уже имеющиеся признаки анатомического поражения сетчатки 3. Отсутствие снижения остроты зрения и явных проявлений диабетической ретинопатии на глазном дне не исключает наличия поражений на функциональном уровне 4. Исследование невозможно при нарушении прозрачности оптических сред. При помощи электроретинографии определяют функциональное состояние сетчатки,выявляют ранние признаки ретинальной дисфункции 5. Электроретинографические методы особенно ценны при наличии у больного помутнения оптических сред. Различные типы ЭРГ отражают все многообразие структуры сетчатки, а их компоненты являются диагностическим инструментом в клинике 6 (прототип). При выявлении признаков диабетической ретинопатии проводят клинико-инструментальное офтальмологическое обследование пациента, электроретинографическое исследование, при этом выполняют стимуляцию элементов сетчатки посредством задания режимов светостимуляции в колбе белым цветом, анализируют полученные результаты для диагностики функционального состояния элементов сетчатки глаза. Проведение обязательных видов электроретинографии не выявляет самые ранние стадии заболевания еще до появления клинических признаков диабетической ретинопатии. Задачей изобретения является создание высокоинформативного, доступного для использования в широкой практике способа диагностики ранних стадий диабетической ретинопатии, позволяющего своевременно проводить контролируемые мероприятия профилактической направленности, лечение и предотвращение развития слепоты. Задача решается за счет того, что способ диагностики доклинической стадии диабетической ретинопатии включает оценку функционального состояния элементов сетчатки глаза путем выполнения электроретинографии на стимул белого цвета, причем дополнительно определяют индекс осцилляторных потенциалов на стимул белого цвета, выполняют электроретинографии палочковую на стимул синего цвета, ритмические на стимулы белого, красного и синего цветов и локальные на стимулы красного и зеленого цветов, и при наличии изменений во временных и амплитудных параметрах по меньшей мере трех видов электроретинограмм и снижении индекса осцилляторных потенциалов диагностируют начало развития диабетической ретинопатии. Электроретинографическому (ЭРГ) исследованию предшествовало обычное клиникоинструментальное офтальмологическое обследование больного, включающее выяснение жалоб на момент обследования, уточнение анамнеза заболевания, определение остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию на фоне медикаментозного мидриаза в обычном и бескрасном свете, фундусскопию, ультразвуковое -сканирование. Перед проведением исследования для получения медикаментозного мидриаза в конъюнктивальную полость закапывали 0,5 раствор тропикамида и с целью обезболивания - 0,25 раствор дикаина. Больного усаживали перед электроретинографическим аппаратом. Голову пациента располагали на подголовнике подбородок пациента на подбороднике, а лоб прикасался к упору для лба. Отведение потенциалов от глаза осуществляли с помощью глазного отводящегоэлектрода по типу крючка, помещаемого за нижнее веко, референтный (-) и заземляющий электроды накладывали на мочки ушей. Перед исследуемым глазом паци 2 14882 1 2011.10.30 ента на расстоянии 1,5-2,0 см устанавливали зрительный стимулятор. Взор пациента фиксировали непосредственно на зрительный стимулятор. Для записи ЭРГ-максимальный ответ, палочковой ЭРГ на белый стимул, колбочковой ЭРГ, ритмических ЭРГ на белый стимул, осцилляторных потенциалов использовалась ганцфельд-колба с вмонтированным в нее световодом. Для палочковой ЭРГ на стимул синего цвета и ритмической ЭРГ на стимул красного цвета использовались стимуляторы в виде карандаша с синим и красным светодиодами на конце соответственно. Для локальных ЭРГ использовались стимуляторы в виде карандаша с зеленым и красным светодиодами на конце и с концентраторами, формирующими локальный стимул на макулярную область с угловыми размерами 15. Использовались красный стимул с длиной волны 650 нм, что позволяет выделить в макулярной области ответ преимущественно колбочковой системы, и зеленый стимул с длиной волны 560 нм (для выделения функции колбочковой и палочковой систем в стимулируемой области), уравненные по яркости. Всем больным проводилась запись обязательных видов электроретинограмм 1. Палочковая ЭРГ (ПЭРГ) на стимул белого цвета частотой 0,5 Гц, яркостью стимула- 2,0 логарифмические единицы (лог. ед.). Темновая адаптация 20 минут. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110. 2. ЭРГ-максимальный ответ (МЭРГ) на стимул белого цвета, подаваемого с частотой 0,5 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед., длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. Регистрировалась от темно-адаптированного глаза. 3. Колбочковая ЭРГ (КЭРГ) на стимул белого цвета с применением фоновой подсветки Ганцфельд-стимулятора с яркостью 25 кд/м 2, подавляющей палочковую активность. Длительность стимула 5 мс, частота 0,5 Гц, яркость 0 лог. ед., угловой размер 110 градусов. Для выделения колбочкового ответа проводилась десятиминутная световая адаптация. 4. Ритмическая ЭРГ (РЭРГ) на стимул белого цвета, подаваемого с частотой 30 Гц (РЭРГ 30), яркостью стимула 0 лог. ед. с применением фоновой подсветки Ганцфельдстимулятора с яркостью 25 кд/м 2. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. Но проведение этих видов ЭРГ явилось недостаточным для выявления изменений функционального состояния различных клеточных элементов сетчатки. Для более детального исследования функционального состояния различных клеточных элементов сетчатки были проведены у больных сахарным диабетом 1 типа следующие виды ЭРГ палочковая ЭРГ на стимул синего цвета, ритмическая ЭРГ на стимулы красного и синего цветов частотой 30 Гц, определение индекса осцилляторных потенциалов. Также дополнительно проводилась запись ритмической ЭРГ на стимул белого цвета частотой 10 Гц и локальной ЭРГ на стимулы красного и зеленого цветов. 1. Палочковая ЭРГ (ПЭРГс) на стимул синего цвета частотой 0,5 Гц, яркостью стимула - 2,0 лог. ед., регистрировалась от темно-адаптированного глаза. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. 2. Осцилляторные потенциалы (ОП) на стимул белого цвета частотой 0,5 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед., длительность 5 мс, угловой размер стимула 110 градусов. Регистрировались от темно-адаптированного глаза. 3. Ритмическая ЭРГ на стимул белого цвета, подаваемого с частотой 10 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. 4. Ритмическая ЭРГ на стимул красного цвета, подаваемого с частотой 30 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. 5. Ритмическая ЭРГ (РЭРГс) на стимул синего цвета, подаваемого с частотой 30 Гц,яркостью стимула 0 лог. ед. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 110 градусов. 6. Локальная ЭРГ на стимул красного цвета, подаваемого с частотой 0,5 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 15 градусов. 7. Локальная ЭРГ на стимул зеленого цвета, подаваемого с частотой 0,5 Гц, яркостью стимула 0 лог. ед. Длительность стимула 5 мс, угловой размер 15 градусов. 3 14882 1 2011.10.30 Анализировались все временные (латентность) и амплитудные параметры электроретинограмм. Все электроретинографические исследования проводились при медикаментозном мидриазе с использованием многофункционального компьютерного комплекса НейроМВП фирмы НейроСофт (Россия). Результаты обследования выглядят следующим образом. Больная К., 21 год. Диагноз сахарный диабет 1 тип в стадии субкомпенсации, микроангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия. Длительность заболевания сахарным диабетом 11 лет. При офтальмоскопии патология глазного дна не выявлена(табл. 1-6). Таблица 1 Максимальная ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд Стимул Компоненты-волна 41,00 116,00 Таблица 2 ЭРГ - осцилляторные потенциалы Стимул Компоненты Амплитуда 0-1 18,20 правый глаз Ганцфельд, 5 мс 2-3 21,60 4-5 19,80 0-1 21,00 левый глаз Ганцфельд, 5 мс 2-3 29,00 4-5 11,10 Палочковая ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд волн (/) 2,89 2,10 2,16 2,47 Таблица 4 Колбочковая ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд волн (/) 5,00 2,06 Ритмическая ЭРГ Стимул Компоненты правый глаз, белый стимул, 30 Гц/правый глаз, белый стимул, 10 Гц/правый глаз, красный стимул, 30 Гц/правый глаз, синий стимул, 30 Гц/левый глаз, белый стимул, 30 Гц/левый глаз, белый стимул, 10 Гц/левый глаз, красный стимул, 30 Гц/левый глаз, синий стимул, 30 Гц/ Амплитуда 23,50 48,80 20,10 18,80 34,20 37,10 13,80 13,50 Таблица 6 Локальная ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд волн (/) 1,60 4,84 4,97 1,75 В процессе исследования выявлена асимметрия в показателяхи . Снижены амплитуды РЭРГ на цветные стимулы на левом глазу. На левом глазу также снижен индекс осцилляторных потенциалов. На фиг. 1 изображена максимальная ЭРГ, на фиг. 2 - ЭРГосцилляторные потенциалы, на фиг. 3 - палочковая ЭРГ, на фиг. 4 - колбочковая ЭРГ, на фиг. 5 - ритмическая ЭРГ, на фиг. 6 - локальная ЭРГ. Зарегистрировано уменьшение амплитуд всех волн палочковой ЭРГ (в большей степени на синий стимул) на обоих глазах пациента, что свидетельствует о нарушении функционального состояния скотопической и фотопической системы сетчатки. Также отмечено увеличение латентности ПЭРГс на . Больная Д., 23 года. Диагноз сахарный диабет 1 тип в стадии субкомпенсации, диабетическая сенсорная полинейропатия. Длительность заболевания сахарным диабетом 8 лет. При офтальмоскопии - признаки непролиферативной диабетической ретинопатии (табл. 7-12). Таблица 7 Стимул правый глаз левый глаз Максимальная ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд волн (/) 1,28 1,36 14882 1 2011.10.30 Таблица 8 ЭРГ - осцилляторные потенциалы Стимул Компоненты Амплитуда 0-1 22,10 правый глаз Ганцфельд, 5 мс 2-3 14,50 4-5 19,40 0-1 18,81 левый глаз Ганцфельд, 5 мс 2-3 4,67 4-5 14,44 Палочковая ЭРГ Латентность Амплитуда Компоненты Отношение амплитуд волн (/) 2,17 2,45 3,21 6,89 Таблица 10 Стимул правый глаз левый глаз Колбочковая ЭРГ Латентность Амплитуда Отношение амплитуд волн (/) 2,53 6,43 Таблица 11 Ритмическая ЭРГ Стимул Компоненты правый глаз, белый стимул, 10 Гц/правый глаз, белый стимул, 30 Гц/правый глаз, красный стимул, 30 Гц/правый глаз, синий стимул, 30 Гц/левый глаз, белый стимул, 30 Гц/левый глаз, белый стимул, 10 Гц/левый глаз, красный стимул, 30 Гц/левый глаз, синий стимул, 30 Гц/ 6 Локальная ЭРГ Латентность Амплитуда Компоненты Отношение амплитуд волн (/) 5,07 2,71 10,12 3,68 У больной Д. зарегистрировано увеличение амплитуды РЭРГ на красный и белый стимулы 30 Гц, снижение РЭРГ на синий стимул на . На фиг. 7 изображена максимальная ЭРГ, на фиг. 8 - ЭРГ-осцилляторные потенциалы, на фиг. 9 - палочковая ЭРГ, на фиг. 10 - колбочковая ЭРГ, на фиг. 11 - ритмическая ЭРГ, на фиг. 12 - локальная ЭРГ. Отмечается асимметрия в показателях РЭРГ-30 и РЭРГс между правым и левым глазом. Разница в амплитуде РЭРГ-30 составила 11,00 , РЭРГс - 13,10 . Отношение / МЭРГ 2,00 на обоих глазах - признаки дисфункции электрофизиологических процессов сетчатки и нарушения процессов пространственной суммации. Снижена амплитуда ПЭРГ(в большей степени на стимул синего цвета) - нарушение функционирования скотопической системы. Снижен индекс ОП на . Таким образом, у больной К. (не имеющей офтальмоскопических признаков диабетической ретинопатии) и больной Д. (имеющей офтальмоскопические проявления диабетической ретинопатии) при применении разработанных нами электроретинографических исследований выявлены идентичные изменения. Полученные электроретинографические изменения позволяют диагностировать у больной К. диабетическую ретинопатию. Патологические изменения трех и более разновидностей ЭРГ позволяют диагностировать начало развития ДР, а при наличии признаков ДР прогнозировать ее прогрессирующее течение. Использование способа позволяет провести своевременную диагностику грозного осложнения сахарного диабета - диабетической ретинопатии, назначить своевременное лечение, улучшить качество жизни больного сахарным диабетом. Применение расширенного электроретинографического исследования больных сахарным диабетом позволит диагностировать диабетическую ретинопатию на доклинической стадии, своевременно назначить этим пациентам необходимое терапевтическое исследование, предотвратить снижение зрения и слепоту. Предлагаемый способ высокоинформативен и специфичен, так как позволяет установить поражение сетчатки у больных сахарным диабетом при непрозрачных средах и определять индивидуальную реакцию глаза на диабетическую патологию, одновременно является доступным для использования в широкой практике. Чувствительность предлагаемого способа сопоставима с чувствительностью ФАГ. Предлагаемый способ, как экспресс-диагностический, можно рекомендовать для диспансерного офтальмологического обследования больных сахарным диабетом. Предложенный способ диагностики позволяет осуществлять своевременные контролируемые мероприятия профилактической направленности с целью предотвращения дальнейшего развития патологии в отобранных по данному способу группах и своевре 7 14882 1 2011.10.30 менные лечебные мероприятия. Своевременность выявления и лечения диабетической ретинопатии приводит к снижению риска развития слепоты. Источники информации 1. Патент 2203500, 2003. 2. Патент 2071059, 1996. 3. Миленькая Т.М. Диагностика диабетической ретинопатии // Новое в офтальмологии. - 2004. -2. - С. 50-51. 4. Лисочкина А.Б. Особенности функционального состояния зрительного анализатора на ранних стадиях диабетического поражения глаз Автореф. дис. канд. мед. наук 14.00.08. - СПб., 2003. - 15 с. 5. Шамшинова А.М. Современная электроретинография // Вестн. офтальмологии. 2006. - Т. 122. -1. - С. 47-51. 6. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - . Медицина, 1999. - 415 с. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 10