Способ подготовки пациента к кардиохирургическому лечению

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТА К КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Дубовик Татьяна Анатольевна Рачок Лариса Владимировна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ подготовки пациента к кардиохирургическому лечению, заключающийся в том, что в течение 10 дней перед кардиохирургическим лечением ежедневно проводят 50-минутные сеансы прерывистой нормобарической гипокситерапии, которые представляют собой пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, при этом цикл дыхания при проведении первого сеанса включает дыхание в течение первой, третьей и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 11 кислорода, в течение второй, четвертой и шестойдесятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении второго сеанса включает дыхание в течение первой, второй и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей, четвертой и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении третьего сеанса включает дыхание в течение первой, второй, четвертой и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении четвертого-десятого сеансов включает дыхание в течение пяти минут гипоксической газовой смесью с 10 кислорода и в течение пяти минут - атмосферным воздухом. Изобретение относится к области медицины, а именно кардиологии и кардиохирургии, и может быть использовано в качестве метода предоперационной подготовки к кардиохирургическим операциям в условиях искусственного кровообращения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Общеизвестно, что исход кардиохирургического лечения у тяжелой группы пациентов с многочисленными факторами риска послеоперационных осложнений зависит от большого числа факторов 1. 18002 1 2014.02.28 Помимо объема и качества хирургического вмешательства, а также характера анестезиологического обеспечения, важнейшую роль играют механизмы естественной неспецифической резистентности организма пациента и уровень его компенсаторно-адаптационных возможностей, позволяющих адекватно реагировать на стрессогенный фактор,которым является оперативное вмешательство. Использование в качестве предоперационной подготовки кардиохирургического больного адаптации к гипоксическому фактору в нормобарических условиях с применением прерывистой нормобарической гипокситерапии (ПНГ) у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИКМП) и проявлениями ХСН является в настоящее время одним из наиболее перспективных методов повышения адаптационных возможностей организма 2, 3. Оптимизация предоперационной подготовки у этой группы пациентов позволяет оказывать благоприятное влияние на течение периоперационного периода, что повышает эффективность кардиохирургического лечения. Известен способ предоперационной подготовки кардиохирургических больных, заключающийся в том, что в рамках кровесберегающих технологий у больных перед оперативным вмешательством заготавливают аутокровь с последующей ее инфузией в послеоперационном периоде. Дополнительно перед взятием аутокрови в течение 2-3 недель пациентам проводят одновременно курс нутритивной поддержки и курс адаптационной гипокситерапии. Методика адаптационной гипокситерапии представляет собой сеансы дыхания пациентом гипоксической газовой смеси циклами, в которых 5-минутное дыхание смеси чередуется с 5-минутным дыханием атмосферным воздухом. Сеанс состоит из 5-10 циклов ежедневно в течение от одной до трех недель 4. Недостатками данного способа являются необходимость сопровождения курса адаптационной гипокситерапии курсом нутритивной поддержки, а также заготовка аутокрови на предоперационном этапе и необходимость ее переливания после операции. Наиболее близким к заявляемому способу по технической сущности и достигаемому результату является способ адаптационной гипокситерапии в комплексе предоперационной подготовки кардиохирургических больных, согласно которому прерывистая нормобарическая гипокситерапия с применением интервальных гипоксических тренировок проводится с использованием гипоксической газовой смеси с 10 -ным содержанием кислорода(ГГС-10) циклами, в которых 5-минутное дыхание ГГС-10 чередуют с 5-минутным дыханием атмосферным воздухом. Сеанс состоит из 5-6-10 циклов ежедневно в течение от одной до трех-четырех недель 5. Недостатками вышеописанного способа являются отсутствие указаний на эффективность их использования у группы пациентов с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения, а также отсутствие достаточно полного и объективного контроля основных параметров функционального состояния пациента при проведении курса ПНР,недостаточной оценке эффективности использования ПНГ в предоперационной подготовке. Использование вышеописанных аналогов адаптационной гипокситерапии у группы пациентов с ИКМП и проявлениями ХСН затруднено тем, что в известных способах имеет место длительная экспозиция непрерывного гипоксического воздействия, сеансы ПНГ проводят несколько раз в день с длительным периодом общего курса ПНГ, что ведет к усугублению гипервентиляционного синдрома, приводя к грубым нарушениям вегетативного обеспечения деятельности кардиореспираторной системы, активации тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и истощению парасимпатических влияний, что усугубляет клинические проявления хронической сердечной недостаточности и снижает приверженность пациентов к лечению, а также эффективность предоперационной подготовки у этой группы пациентов. Задачей изобретения является создание такого способа адаптационной гипокситерапии, который обеспечил бы сокращение на начальных этапах ее проведения длительности 2 18002 1 2014.02.28 непрерывной экспозиции гипоксического воздействия с разделением времени воздействия ГГС на возможно короткие повторяющиеся гипоксические интервалы со ступенчатым от сеанса к сеансу наращиванием длительности непрерывной экспозиции и кратности гипоксического воздействия до достижения стандартно принятых значений (пять минут), а также определения оптимальной длительности курса ПНГ в предоперационном периоде, что позволило бы обеспечить достижение оптимально положительного результата от проведения курса адаптации к гипоксии у группы пациентов с проявлениями ХСН на фоне улучшения индивидуальной переносимости гипоксической стимуляции без возникновения нежелательных побочных реакций и осложнений, связанных с длительным курсовым воздействием дефицита кислорода, а также без увеличения дополнительных экономических затрат на лечение. Техническим результатом изобретения является повышение эффективности предоперационной подготовки к кардиохирургическому лечению пациентов ИКМП с проявлениями хронической сердечной недостаточности с использованием адаптации к гипоксическому фактору в нормобарических условиях, направленной на стимуляцию естественной неспецифической резистентности организма и повышение его компенсаторно-адаптационных возможностей, что обеспечивает более благоприятное течение периоперационного периода и улучшает результаты кардиохирургического лечения у лиц с высоким риском развития периоперационных осложнений. Указанный технический результат достигается тем, что в способе подготовки пациента к кардиохирургическому лечению, согласно изобретению, пациенту в течение 10 дней перед кардиохирургическим лечением ежедневно проводят 50-минутные сеансы прерывистой нормобарической гипокситерапии, которые представляют собой пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, при этом цикл дыхания при проведении первого сеанса включает дыхание в течение первой, третьей и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 11 кислорода, в течение второй, четвертой и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении второго сеанса включает дыхание в течение первой, второй и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей, четвертой и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении третьего сеанса включает дыхание в течение первой, второй, четвертой и пятой минуты гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом, цикл дыхания при проведении четвертогодесятого сеансов включает дыхание в течение пяти минут гипоксической газовой смесью с 10 кислорода и в течение пяти минут - атмосферным воздухом. Способ осуществляют следующим образом. Сеансы прерывистой нормобарической гипокситерапии проводят в цикличнофракционном режиме с использованием масочного вида дыхания. Каждый сеанс включает в себя повторяющиеся друг за другом пять циклов, в каждом из которых модифицированные 5-минутные интервалы воздействия ГГС чередуются с 5-минутными интервалами дыхания атмосферным воздухом (общая длительность 1 цикла составляет 10 минут). Каждый цикл начинается с воздействия ГГС и оканчивается дыханием атмосферным воздухом. В каждом из циклов от сеанса к сеансу в модифицированных 5-минутных интервалах дыхания ГГС происходит ступенчатое увеличение непрерывности экспозиции гипоксического воздействия и разделение длительности воздействия ГГС на короткие интервалы в течение первых трех сеансов, а также изменение от сеанса к сеансу ПНГ кратности гипоксического воздействия (количества кратковременных одноминутных интервалов дыхания ГГС и их последовательности). Каждый сеанс заканчивается 5-минутным интервалом дыхания атмосферным воздухом, по истечении которого сеанс считают завершенным. Общая продолжительность сеанса ПНГ составляет 50 минут, где общее время гипоксического 18002 1 2014.02.28 воздействия за 1 сеанс в течение курса ПНГ ступенчато увеличивается с 15 до 25 минут. Курс предоперационной подготовки включает в себя 10 ежедневных сеансов. Во время сеансов ПНГ проводят ежеминутную регистрацию насыщения артериальной крови кислородом (2), мониторинг гемодинамических показателей (частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания), оценивают клиническое состояние пациента, регистрируют электрокардиограмму. Для оценки индивидуальных компенсаторно-приспособительных возможностей организма и устойчивости организма к смешанной гиперкапнии и гипоксии, а также эффективности использования метода адаптационной гипокситерапии исходно и после курса ПНГ все пациенты выполняют пробу Штанге (максимальное время задержки дыхания на вдохе). Эффективность использования курса ПНГ в предоперационной подготовке к операции коронарного шунтирования оценивают изучая данные, полученные при проведении лабораторно-инструментального обследования пациента. Частоту и характер возникновения нарушений ритма проводят по данным суточного мониторирования электрокардиограммы (-ЭКГ), состояние перфузии миокарда - по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99 м- (ОФЭКТ с 99 м-), вазодилатирующую функцию эндотелия оценивают при проведении ультразвукового исследования плечевой артерии на фоне теста с реактивной гиперемией и изменения лабораторных маркеров дисфункции эндотелия и тяжести ХСН, общую физическую работоспособность оценивают по данным спировелоэргометрии и парного теста шестиминутной ходьбы, изменение газотранспортной функции крови - по динамике параметров газового состава венозной крови и содержания гемоглобина, эритроцитов в капиллярной крови. Пример осуществления способа. Пациент К., 42 лет, поступил в РНПЦ Кардиология с установленным диагнозом ишемической кардиомиопатии, осложненнойФК ХСН по . После предварительного клинического и лабораторно-инструментального обследования пациенту были определены показания для кардиохирургического лечения и рекомендовано выполнение коронарного шунтирования и пластики митрального и трехстворчатого клапанов для коррекции относительной недостаточности в условиях искусственного кровообращения. Учитывая наличие множественных факторов риска послеоперационных осложнений, с целью оптимизации предоперационной подготовки, пациенту был назначен десятидневный курс 50-минутных сеансов прерывистой нормобарической гипокситерапии. До проведения курса ПНГ имели место следующие показатели гемодинамики АД 135/85 мм рт. ст. ЧСС 94 уд. в мин, ЧД 17 в мин, проба Штанге 32 с., насыщение артериальной крови кислородом (2) 97 . 1-й сеанс включал в себя пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, во время каждого из которых в течение первой, третьей и пятой минуты проводилось дыхание гипоксической газовой смесью с 11 кислорода, в течение второй, четвертой и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом. При этом общее время гипоксического воздействия за один сеанс составило 15 минут, а длительность всего сеанса - 50 минут Гемодинамические параметры после 1 сеанса АД 130/80 мм рт. ст. ЧСС 92 уд. в мин,ЧД 17 в мин, проба Штанге 35 с, 2 88 . 2-й сеанс включал в себя пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, во время каждого из которых в течение первой, второй и пятой минуты проводилось дыхание гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей, четвертой и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом. При этом общее время гипоксического воздействия за один сеанс составило 15 минут, а длительность всего сеанса - 50 минут 18002 1 2014.02.28 Гемодинамические параметры после 2 сеанса АД 125/80 мм рт. ст. ЧСС 90 уд. в мин,ЧД 16 в мин, проба Штанге 38 с, 2 92 . 3-й сеанс включал в себя пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, во время каждого из которых в течение первой, второй, четвертой и пятой минуты проводилось дыхание гипоксической газовой смесью с 10 кислорода, в течение третьей и шестой-десятой минуты - атмосферным воздухом. При этом общее время гипоксического воздействия за один сеанс составило 20 минут, а длительность всего сеанса - 50 мин. Гемодинамические параметры после 3 сеанса АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 80 уд. в мин,ЧД 15 в мин, проба Штанге 50 с, 2 95 . 4-10-й сеансы включали в себя пятикратно повторяющиеся циклы дыхания, во время каждого из которых в течение пяти минут проводилось дыхание гипоксической газовой смесью с 10 кислорода и в течение пяти минут - атмосферным воздухом. При этом общее время гипоксического воздействия за один сеанс составило 25 минут, а длительность всего сеанса - 50 минут. Гемодинамические параметры после каждого из сеансов не имели существенных отличий и составили в конце курса АД 118/78 мм рт. ст. ЧСС 78 уд в мин, ЧД 12 в мин,проба Штанге 72 с, 2 99 . При проведении всего курса адаптационной гипокситерапии в течение 10 ежедневных сеансов ПНГ с использованием предложенного способа адаптации к гипоксическому воздействию не было зафиксировано осложнений и побочных реакций, субъективных жалоб пациент не предъявлял, изменения электрокардиограммы не регистрировались. При оценке течения интраоперационного и раннего послеоперационного периода доказательством эффективности использования курса ПНГ в предоперационном периоде,послужило следующее улучшилось функциональное состояние эндотелия и эндотелийзависимых механизмов регуляции сосудистого тонуса, что привело к снижению периферического сосудистого сопротивления и улучшению упругоэластичных свойств сосудистой стенки улучшилась кислородтранспортная функция крови за счет увеличения кислородной емкости крови, а также улучшения транспорта и метаболизма кислорода в тканях, что тем самым повлияло на улучшение перфузии жизнеспособного и гибернирующего миокарда в участках постинфарктного кардиосклероза этой группы пациентов нормализовались показатели центральной гемодинамики на фоне курса ПНГ за счет оптимизации функциональных показателей кардиореспираторной системы и расширения резервных аэробных возможностей организма, что обеспечило увеличение физической работоспособности и толерантности к физическим нагрузкам пациентов с ИКМП отмечалось изменение вагусных влияний на регуляцию сердечного ритма, что привело к сокращению среднесуточного количества прогностически неблагоприятной эктопической активности и повышению электрической стабильности миокарда. Вышеописанные эффекты ПНГ у пациентов с ИКМП и проявлениями ХСН позволили оказать благоприятное влияние на течение периоперационного периода и результат кардиохирургического лечения. Таким образом, предложенный способ подготовки пациента к кардиохирургическому лечению позволяет обеспечить адекватную адаптацию к гипоксическому фактору в нормобарических условиях пациентов с проявлениями хронической сердечной недостаточности,что способствует увеличению компенсаторно-адаптационных возможностей организма к стрессогенному фактору, обусловленному оперативным вмешательством, что отражается на повышении устойчивости миокарда к ишемическому и реперфузионному повреждению и более благоприятном течении периоперационного периода, позволяя тем самым улучшить результаты хирургического лечения кардиохирургического больного. 18002 1 2014.02.28 Источники информации 1. Клецкин С.З. Проблема оценки контроля операционного стресса Афтореф. дис.д-ра мед. наук. - М., 1980. 2. Подоксенов Ю.К. Адаптация к периодической гипоксии в комплексе предоперационной подготовки кардиохирургических больных Афтореф. дис.д-ра мед. наук. Томск, 2001. 3. Мухарлямов Ф. Ю. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т. 8. -5. 4.22305621, 2004. 5. Подоксенов Ю.К., Киселев В.О., Свирко Ю.С. Адаптационная гипокситерапия в комплексе предоперационной подготовки кардиохирургических больных // Сибирский медицинский журнал. - 2001. - Т. 16. -1. - С. 20-23 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6