Способ прогнозирования риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения у ребенка с подпеченочной портальной гипертензией

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У РЕБЕНКА С ПОДПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Заполянский Андрей Валентинович Аверин Василий Иванович Дардынский Анатолий Владимирович(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ прогнозирования риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения у ребенка с подпеченочной портальной гипертензией, заключающийся в том, что измеряют максимальные линейные скорости кровотока в см/с в воротной вене вв и в селезеночной вене св, определяют тип коллатерального кровотока в воротной системе,рассчитывают показатель риска возникновения пищеводно-желудочного кровотеченияпо формуле(1),где 106,21,01 КК 0,47 вв 0,23 св,ТКК равно 101 при гастроэзофагеальном, 102 при портопортальном, 103 при смешанном или 104 при гастроспленоренальном типе коллатерального кровотока, и прогнозируют риск возникновения пищеводно-желудочного кровотечения как незначительный применее 0,5, как умеренный при 0,5-0,75 или как высокий приболее 0,75. Изобретение относится к области медицины, а именно к детской хирургии, и может быть использовано для определения риска возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у детей с подпеченочной портальной гипертензией(ППГ) и выделения больных группы риска, подлежащих своевременному хирургическому лечению. Синдром портальной гипертензии (СПГ), не являясь самостоятельным заболеванием,встречается при многих патологических процессах, нарушающих циркуляцию крови в системе воротной вены. В этиологии СПГ у детей и компенсаторной перестройке порталь 16682 1 2012.12.30 ного кровообращения основную роль играют пороки развития воротной вены или ее тромбоз. ППГ у детей является патологией, требующей активного лечения в связи со значительным числом тяжелых осложнений и связанной с ними инвалидностью 1, 2. Наиболее грозным осложнением заболевания, представляющим угрозу жизни ребенка, считают пищеводно-желудочное кровотечение (ПЖК). Кровотечение из ВРВП наблюдается у 80 пациентов с ППГ по сравнению с 30 больных с внутрипеченочной портальной гипертензией и циррозом печени 3. По данным .и , смертность при первом кровотечении составила 30-50 . При этом риск рецидива в течение первых 2 лет достигал 60 с тем же показателем смертности, как и при первом эпизоде 4. Лечение ППГ у детей представляет собой одну из сложных проблем детской хирургии. Три главные задачи стоят перед врачом, занимающимся лечением этих пациентов первичная профилактика кровотечения, остановка возникшего кровотечения и профилактика его рецидива 5. До настоящего времени остается нерешенным вопрос о любых методах хирургического лечения детей с ППГ до возникновения кровотечения. Это подтверждает тот факт, что должна выделяться группа больных с высоким риском возникновения кровотечения, которой показано профилактическое лечение. Остается актуальной задача определения надежных критериев прогнозирования течения заболевания и развития ПЖК 6. Это становится особенно важно в случаях, когда при первом поступлении больных невозможно выполнение радикальных сосудистых операций и возникает необходимость сочетания консервативного лечения с паллиативными хирургическими вмешательствами. Известен способ, предложенный.., заключающийся в измерении при УЗИ максимального биполярного диаметра селезенки (мм) и определении количества тромбоцитов в периферической крови у больных с циррозом печени и портальной гипертензией 7. Отношение количества тромбоцитов к диаметру селезенки авторы использовали как чувствительный и неинвазивный показатель наличия ВРВП и прогнозирования его прогрессирования. В ходе исследования была выявлена статистически значимая корреляция между снижением значений этого параметра и прогрессированием варикозной трансформации подслизистых вен пищевода и появлением на эзофагогастродуоденоскопии красных знаков - эндоскопических признаков угрозы возникновения кровотечения. Недостатком этого способа является отсутствие возможности количественно рассчитать риск ПЖК, так как наличие при эндоскопии красных знаков не является абсолютным признаком угрозы кровотечения, и оно может возникнуть при минимальной степени ВРВП. Известен способ определения риска возникновения кровотечения из ВРВП у больных с циррозом печени, предложенный М.8. Автор, основываясь на данных спленопортограмм, установил, что у пациентов с ПЖК левая желудочная и короткие желудочные вены определялись с частотой 65-85 . В случаях функционирования левой желудочной вены у больных отмечалась более тяжелая степень ВРВП по сравнению с больными, у которых источником ВРВП являлись короткие желудочные и ретрогастральные сосуды. Предложенный автором способ оценки риска кровотечения заключался в определении типа коллатерального кровотока при портальной гипертензии. У больных с кровотоком по левой желудочной и коротким венам желудка риск кровотечения признавался максимальным, что являлось показанием к операции. Этот способ прогнозирования кровотечения не является достаточно эффективным, так как при ППГ у детей развивается большое количество не только портосистемных, но и портопортальных коллатералей, которые определяют клиническое течение заболевания. Кроме того, кровотечения могут возникать не только при функционировании левой желудочной вены, но и при других вариантах развития коллатеральных путей оттока, что характеризует этот способ как недостаточно объективный и надежный. 2 16682 1 2012.12.30 Наиболее близким к заявляемому является способ, предложенный .., заключающийся в проведении УЗИ с допплерографией и в расчете индекса застоя в воротной вене 9. Индекс застоя является отношением между площадью сосуда (см 2) и средней линейной скоростью кровотока в воротной вене (см/с). Авторы доказали, что индекс застоя является прогностическим фактором возникновения кровотечения из ВРВП. У пациентов с ПЖК отмечается увеличение его почти в 2,5 раза - до 0,180 см/с - по сравнению с 0,070 см/с у больных без кровотечения в анамнезе. В оценке риска возникновения кровотечения из ВРВП чувствительность индекса застоя в воротной вене составила 70 , а специфичность - 65 . Однако известный способ характеризуется невысокими функциональными возможностями и не может быть использован для прогнозирования риска кровотечения у ребенка с ППГ, что не позволяет определить пациентов группы риска, нуждающихся в своевременном хирургическом лечении. Это связано с тем, что индекс застоя в воротной вене может быть рассчитан только для пациентов с циррозом печени и внутрипеченочной портальной гипертензией, у которых остается проводимой воротная вена, и есть возможность точно определить ее площадь сечения. У пациентов с ППГ воротная вена представлена большим количеством извитых сосудов (порто-портальных коллатералей), что препятствует определению площади ее сечения. Данный факт исключает возможность использования данного способа у детей с подпеченочной портальной гипертензией. Задачей изобретения является возможность рассчитать вероятность риска возникновения ПЖК у ребенка с ППГ и определить группы риска нуждающихся в своевременном хирургическом лечении. Поставленная задача решается предлагаемым способом прогнозирования риска возникновения пищеводно-желудочного кровотечения у ребенка с подпеченочной портальной гипертензией, включающим измерение максимальных линейных скоростей кровотока в см/с в воротной вене вв и в селезеночной вене св, определение типа коллатерального кровотока в воротной системе, рассчет показателя риска возникновения пищеводно-желудочного кровотеченияпо формуле Р(1 еу),где у 106,21,01 КК 0,47 вв 0,23 св,ТКК равно 101 при гастроэзофагеальном, 102 при портопортальном, 103 при смешанном или 104 при гастроспленоренальном типе коллатерального кровотока, и прогнозируют риск возникновения пищеводно-желудочного кровотечения как незначительный применее 0,5, как умеренный при 0,5-0,75 или как высокий приболее 0,75. Логистический регрессионный анализ позволяет строить статистическую модель для прогнозирования вероятности наступления события по имеющимся факторам риска при условии независимости факторов риска друг от друга 10. Проведенный анализ и клинические наблюдения позволили определить факторы риска, т.е. предикты в математической формуле, рассчитать регрессионные коэффициенты. Расчет вероятности возникновения ПЖК осуществляется по впервые предложенным математическим формулам 106,2,01 КК 0,470,23 СВ(1). Значениянаходятся внутри отрезка 0-1. Пациента относят к группе риска, если расчетная вероятность кровотечения 0,50. Способ осуществляется следующим образом. Обследование пациентов с СПГ включало традиционные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, а также специальные методы, направленные на углубленное изучение воротного кровообращения. Ультразвуковое исследование воротной системы с допплерографией выполнялось с применением конвексного мультичастотного датчика С 5-2 (3,5 МГц) на аппарате 3 16682 1 2012.12.3050 фирмы(США). Применялась спектральная импульсная, цветовая и энергетическая допплерография. Для получения спектра кровотока контрольный объем помещали в просвет сосуда, занимая приблизительно 2/3 центра. Для расчета кривых использовали 3-4 цикла с усреднением результатов. Угол между направлением ультразвукового луча и кровотока составлял от 30 до 60. В пределах этих значений происходило наименьшее отклонение спектра допплерограмм от реальной скорости кровотока. Пациенты обследовались натощак. Изучали максимальную линейную скорость кровотока в воротной и селезеночной венах. Спленопортография выполнялась в ангиографическом кабинете на ангиокомплексефирмы(Германия). Обследование проводится под эндотрахеальным наркозом с деполяризующими миорелаксантами. Пункция селезенки производится в положении больного на спине, в 10-ом межреберье по средней подмышечной линии,иглой с мандреном. После прокола передней брюшной стенки игла вводится в пульпу селезенки на 1,5-2 см, после чего мандрен удаляется. Для введения контраста используется автоматический инъектор. Контраст (Омнипак-320, Ультравист-350) в объеме 40-50 мл вводится со скоростью 4-6 мл/с и давлением 600 . На основании анализа спленопортограмм определяется тип развития коллатерального кровообращения. Гастроэзофагеальный тип формируют левая желудочная и короткие желудочные вены, дренирующиеся через эзофагеальные и параэзофагеальные сплетения. Портопортальный тип развития коллатерального кровообращения формируют гепатопетальные коллатерали в гепатодуоденальной и печеночно-желудочных связках вокруг холедоха и желчного пузыря. Гастроспленоренальный тип коллатерального кровотока образуют спонтанные сплено- и гастроренальные анастомозы. На спленопортограммах в данной группе прослеживались широкие спленоренальные и гастроренальные коллатерали, отчетливо визуализировались левая почечная и нижняя полая вены. Смешанный тип формируют гастроспленоренальные коллатерали, функционирующие одновременно с гастроэзофагеальными. Изобретение иллюстрируют следующие клинические примеры. Пример 1. Больной Х., 13.09.1996 г.р., поступил в Детский хирургический центр г. Минска 08.05.2007 г. В феврале 2007 года на фоне полного благополучия у ребенка появилась слабость, а затем рвота кровью и мелена. Пациент госпитализирован в областную детскую больницу, где ПЖК остановлено консервативными мероприятиями. Для дальнейшего обследования и лечения переведен в ДХЦ. Состояние при поступлении средней тяжести, обусловлено постгеморрагической анемией. Кожный покров чистый, бледный. Слизистые влажные. Живот увеличен в размерах за счет спленомегалии - нижний полюс селезенки пальпируется на расстоянии 15 см от края реберной дуги, асцита нет, печень не увеличена. По данным коагулограммы и биохимического анализа крови изменений системы гемостаза и функционального состояния печени не выявлено. При УЗИ брюшной полости определялась кавернозная трансформация воротной вены с наличием множества коллатералей в воротах печени, уплотнение стенок сосудов системы воротной вены. При допплерографии воротной системы отмечено резкое снижение скоростных характеристик воротного кровотока максимальная скорость кровотока в воротной вене - 13,3 см/с, в селезеночной вене - 12,8 см/с. При эзофагогастродуоденоскопии установлено ВРВП с расширением вен кардиального отдела желудка. Для уточнения вида блока воротного кровотока и архитектоники портальной системы 25.05.07 г. выполнена спленопортография. Заключение синдром портальной гипертензии,подпеченочный блок с гастроэзофагеальным типом развития коллатерального кровообращения (ТКК 101). 16682 1 2012.12.30 Учитывая данные обследования, поставлен диагноз СПГ, подпеченочный блок, декомпенсированная фаза. ВРВП. Варикозное расширение вен желудка. Спленомегалия. Гиперспленизм. Эрозивно-геморрагическая гастропатия. Произведен расчет относительного риска развития ПЖК 106,21,011010,4713,30,2312,80,882,720,88(12,720,88)0,71. Таким образом, относительный риск возникновения кровотечения составил 0,71. Учитывая высокий риск развития кровотечения, поставлены показания к оперативному лечению. В период подготовки к операции ребенок перенес еще 2 эпизода ПЖК, которые были остановлены консервативно. 18.06.07 г. операция лапаротомия, дистальный спленоренальный анастомоз, биопсия печени, дренирование брюшной полости. Пример 2. Больной Ш., 09.05.1995 г. р., поступил в Детский хирургический центр г. Минска 16.10.2006 г. Ребенок обследовался по месту жительства после перенесенной острой пневмонии. При УЗИ брюшной полости были выявлены гепатоспленомегалия и признаки портальной гипертензии. Направлен для дальнейшего обследования в ДХЦ. Причина заболевания не установлена. Кровотечений в анамнезе не было. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожный покров чистый, розовый. Слизистые влажные. Живот не увеличен в размерах, нижний полюс селезенки пальпируется на расстоянии 5 см от края реберной дуги, асцита нет, печень не увеличена. При УЗИ брюшной полости и допплерографии воротной системы установлены признаки подпеченочной портальной гипертензии с наличием крупных коллатералей в области ворот печени и желчного пузыря. Допплерографические показатели кровотока в воротной системе максимальная линейная скорость кровотока в воротной вене - 13,4 см/с,в селезеночной вене - 13,4 см/с. 20.10.06 г. выполнена спленопортография, которая установила подпеченочный блок воротного кровотока и портопортальный тип развития коллатералей (ТКК 102). При ЭГДС диагностировано ВРВП с границы средней трети пищевода. Учитывая данные обследования, поставлен диагноз СПГ, подпеченочный блок, субкомпенсированная фаза. ВРВП. Спленомегалия. Гиперспленизм. Поверхностный гастрит. Произведен расчет относительного риска развития ПЖК 106,21,011020,4713,40,2313,40,0362,720,036(12,720,036)0,49. Таким образом, относительный риск возникновения кровотечения составил 0,49. Учитывая невысокий риск кровотечения, ребенку назначено комплексное консервативное лечение. Наблюдается в ДХЦ, до настоящего времени эпизодов ПЖК не было. С учетом заявляемого способа была произведена оценка риска возникновения кровотечения у 37 больных с подпеченочной портальной гипертензией, наблюдающихся в ДХЦ г. Минска. По результатам проведенного исследования незначительный риск возникновения кровотечения (0,5) выявлен у 18 детей, умеренный риск ( от 0,5 до 0,75) - у 15 и высокий риск кровотечения (0,75) - у 4 пациентов. Динамическое наблюдение за пациентами группы риска (0,5) показало, что уровень предсказательной ценности развития кровотечения составил 87,5 , а отношение шансов - 22,4 (213,460,0037). Таким образом, заявляемый способ прогнозирования риска возникновения кровотечения у детей с подпеченочной портальной гипертензией является высокоточным и объективным методом, позволяющим своевременно определить лечебную тактику и избежать кровотечения. 16682 1 2012.12.30 Источники информации 1. Сенякович В.М., Леонтьев А.Ф. Клиника, диагностика, хирургическое лечение детей с портальной гипертензией // Педиатрия. - 1999. -2. - С. 19-21. 2.,// .. - 2001. - . 5. - . 3. - . 789-818. 3..// . . 2006. - . 82. - . 3. - . 171-178. 4..,//.. -2004. - . 199. - . 2. - . 179-185. 6. Кошкин А.Б. Патогенез кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода // Клинич. хирургия. - 1992. -11. - С. 53-56. 7...///. - 2003. - . 52. - . 3. - Р. 1200-1205. 8.. ,// . . . - 2004. - . 19. - . 165-167. 9...// . . . - 2005. - . 117. - . 5. - . 711-717. 10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ . - М. Медиа Сфера, 2002. - 312 с. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6