Способ диагностики гипертонического типа ответа гемодинамики на физическую нагрузку у ребенка или подростка с вегетативным расстройством

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО ТИПА ОТВЕТА ГЕМОДИНАМИКИ НА ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ У РЕБЕНКА ИЛИ ПОДРОСТКА С ВЕГЕТАТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ(71) Заявитель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(72) Авторы Максимович Николай Андреевич Вильчук Константин Устинович Максимович Наталия Евгеньевна Волкова Маргарита Петровна Хлебовец Нина Ивановна(73) Патентообладатель Учреждение образования Гродненский государственный медицинский университет(57) Способ диагностики гипертонического типа ответа гемодинамики на физическую нагрузку у ребенка или подростка с вегетативным расстройством, заключающийся в том,что методом реоплетизмографии определяют величину объемного пульсового кровотока в предплечье, осуществляют временную окклюзию плечевой артерии, повторно определяют величины объемного пульсового кровотока в предплечье в течение первых двух минут после восстановления кровотока и при максимальном значении последней величины, превышающем значение исходной величины объемного пульсового кровотока менее чем на 10 , диагностируют гипертонический тип ответа гемодинамики на физическую нагрузку. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и к спортивной медицине. Вегетативные расстройства по-прежнему привлекают внимание педиатров, кардиологов и подростковых врачей. Проблема остается актуальной в связи с тем, что распространенность вегетативной дисфункции (ВД) с преимущественным поражением сердечнососудистой системы (традиционное название - нейроциркуляторная дистония) в популяции детей и подростков остается высокой и составляет от 20 до 30 Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков. - Мн. Выш. шк.,2003. - С. 190-233. Кроме этого имеются работы, свидетельствующие, что ВД в 50 случаев является предиктором артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца Манак Н.А., Гайдук В.Н. Связь между функциональной и органической патологией в кардиологии // Здравоохранение. - 2001. -12. - С. 24-26. Следует отметить, что наиболее многочисленные симптомы вегетативных расстройств у детей и подростков со стороны сердечно-сосудистой системы (перебои, колющие боли и неприятные ощущения в области сердца, головные боли, головокружения, обморочные 14611 1 2011.08.30 состояния и т.д.) описывают именно при данном заболевании. У большинства детей и подростков эти симптомы сопровождаются повышенным или сниженным артериальным давлением. Известно применение функциональных проб с дозированной физической нагрузкой(ДФН) различных интенсивности (низкой, средней и субмаксимальной) и модификаций (с нарастающей, постоянной, ступенчатой и др. типами дачи физической нагрузки), применяемых для диагностики гипертонического и гипотонического типов гемодинамики непосредственно на фоне физической нагрузки Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей Руководство для врачей в 2-х т. Т. 2 - М. Медицина, 1987. - С. 118130. Известен способ диагностики гипертонического типа гемодинамики у детей и подростков с вегетативными расстройствами и по восстановительному периоду после выполнения пробы с ДФН по Мартине-Кушелевскому Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей Руководство для врачей в 2-х т. Т. 2. - М. Медицина, 1987. С. 118-130 в модификации Н.А. Шалкова Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - Москва Медицина, 1985. - С. 169-171. Проба широко используется с целью диагностики гипертонического и гипотонического типов гемодинамики на физическую нагрузку при ВД Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Москва Медицина, 1985. - С. 169-171. Недостатками всех проб с ДФН являются изредка возникающие при ее выполнении угрожающие жизни нарушения ритма, кардиалгии и обморочные состояния, требующие оказания неотложной врачебной помощи. Известен неинвазивный скрининговый функциональный тест с реактивной гиперемией Вильчук К.У., Максимович Н.А., Максимович Н.Е. Функциональные пробы, применяемые в диагностике дисфункции эндотелия Методические рекомендации МЗ РБ. - Гродно,2001. - 19 с. Максимович Н.А. Диагностика дисфункции эндотелия у детей с нейроциркуляторной дистонией тест с реактивной гиперемией. Сообщение 1 // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2005. -3. - С. 100-103, ,. -// . - 1992. - . 340. - . 1111-1115-// ,. . - 2001. - . 88. -2. - . 31-34. Однако из известного не вытекает с очевидностью, что его можно применить для диагностики гипертонического типа гемодинамики на физическую нагрузку у детей и подростков с вегетативными расстройствами. Из просмотренной доступной литературы нам не удалось обнаружить способ, который мог бы стать прототипом заявленного изобретения. Задача изобретения - расширить арсенал доступных, новых способов диагностики гипертонического типа гемодинамики у детей и подростков с ВД. Поставленная задача решается путем определения величины объемного пульсового кровотока в предплечье методом реоплетизмографии, осуществляют временную окклюзию плечевой артерии, повторно определяют величины объемного пульсового кровотока в предплечье в течение первых двух минут после восстановления кровотока и при максимальном значении последней величины, превышающем значение исходной величины объемного пульсового кровотока менее чем на 10 , диагностируют гипертонический тип ответа гемодинамики на физическую нагрузку. Способ осуществляют следующим образом. В условиях температурного и психологического комфорта производят наложение реовазографических круговых электродов на правое предплечье двух токовых (наружные) и двух регистрирующих или электродов напряжения (внутренние) для исследования объемного пульсового кровотока в предплечье. Осуществляют измерение артериального давления по методу Короткова (для ввода данных в электронную базу реографа) и регистрацию исходных реовазографических дан 2 14611 1 2011.08.30 ных - исследование объемного пульсового кровотока в предплечье в течение 5 минут. После этого осуществляют 4-минутную окклюзию артериального кровотока по плечевой артерии путем наложения на плечо манжеты тонометра и нагнетания в нее воздуха до уровня давления, превышающего исходное систолическое артериальное давление у испытуемого на 50 мм рт. ст. Сразу после снятия окклюзии артериального кровотока путем декомпрессии в манжете у обследуемого производят регистрацию объемного пульсового кровотока в предплечье в течение 2 минут и расчет степени прироста объемного пульсового кровотока в предплечье на стадии постокклюзионной реактивной гиперемии. При расчете исходный объемный пульсовой кровоток принимается за 100 , а максимальный объемный пульсовой кровоток в первые 2 минуты после восстановления кровотока по плечевой артерии - за неизвестную величину, выраженную в процентах. При снижении прироста максимального объемного пульсового кровотока ( ПКмакс.) 10 от исходных данных в предплечье после теста с реактивной гиперемией диагностируют гипертонический тип гемодинамики на физическую нагрузку. Исследования выполнены у 514 детей и подростков обоего пола в возрасте от 8 до 17 лет. Контрольную группу составили 190 здоровых детей и подростков. В основную группу вошли 324 ребенка и подростка с ВД с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, находившихся на стационарном обследовании и лечении в условиях соматического отделения УЗ Детская областная клиническая больница г. Гродно. У больных с целью верификации диагноза выполнено полное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. У всех детей выполнен тест с реактивной гиперемией по общепринятой методике,,. -// . - 1992. - . 340. - . 11111115 в модификации Вильчук К.У., Максимович Н.А., Максимович Н.Е. Функциональные пробы, применяемые в диагностике дисфункции эндотелия Методические рекомендации МЗ РБ. - Гродно, 2001. - 19 с. Максимович Н.А. Диагностика дисфункции эндотелия у детей с нейроциркуляторной дистонией тест с реактивной гиперемией. Сообщение 1 // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2005. -3. - С. 100-103 на реоанализаторе (Реоанализатор 5 А-05, Украина). По результатам теста с реактивной гиперемией основная группа детей и подростков с ВД была разделена на 2 подгруппы 1-я подгруппа - с патологической эндотелий зависимой реакцией сосудов (ПЭЗРС), т.е.ПКмакс. составило 10 от исходных данных(153) и 2-я - с нормальной эндотелий зависимой реакцией сосудов (НЭЗРС), т.е.ПКмакс. составило 10 от исходных данных (171). Исследуемые группы больных детей и подростков (основная и контрольная) были однотипными по половым, возрастным и массо-ростовым показателям (0,05). Первая и вторая подгруппы больных с ВД также не различались по полу, возрасту и росту (0,05). У всех детей и подростков выполнена проба с ДФН в модификации Н.А. Шалкова 6 Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - Москва Медицина,1985. - 432 с. и определен тип гемодинамики на физическую нагрузку. Методика выполнения пробы была следующей. После измерения ЧСС и АД у обследуемого, находившегося в горизонтальном положении в течение 10-15 минут, он принимал вертикальное положение и выполнял 20 глубоких приседаний за 30 секунд. После быстрого перехода пациента в горизонтальное положение у него синхронно измеряли АД и ЧСС через 1, 3, 5 и 10 минут. По характеру изменения показателей у обследуемых диагностировали гипотонический, нормотонический и гипертонический типы ответа на физическую нагрузку, а также замедленный (позже 5 минут) тип восстановления показателей гемодинамики после физической нагрузки. Кроме этого у всех детей и подростков оценивали клинические признаки ухудшения самочувствия (кардиалгии и т.д.). 14611 1 2011.08.30 Полученные результаты обработаны с использованием стандартной лицензионной программы 6,0 методами параметрической и непараметрической статистики критериев , -, -критерия Стьюдента при уровне значимости 0,05, и представлены в виде средней и среднеквадратичного отклонения . На фиг.1 показано изменение максимального пульсового кровотока ( ПКмакс.) в предплечье при выполнении теста с реактивной гиперемией у больных с вегетативной дисфункцией (ВД), а также с ВД в сочетании с НЭЗРС и с ПЭЗРС. На фиг.2 показана характеристика вегетативного обеспечения (ВО) ранней восстановительной стадии после дозированной физической нагрузки у больных с вегетативной дисфункцией (ВД) основной группы, а также с ПЭЗРС и с НЭЗРС. При выполнении теста с реактивной гиперемией у детей и подростков с ВД основной группыПКмакс., по сравнению с исходными данными (фиг.1), составило 12,84,95(0,001), а в контрольной группе - 19,14,14(0,001). В 1-й подгруппеПКмакс. составило 6,82,09 , что меньше, чем у детей и подростков 2-й подгруппы (15,63,51 ,0,001), основной группы (12,84,95 ,0,001) и у здоровых детей и подростков (19,14,14 ,0,001) (фиг.1). На 1-й и 3-й минутах (таблица) после ДФН у детей и подростков 1-й и 2-й подгрупп основной и контрольной групп, по сравнению с исходными данными, отмечено увеличение ЧСС (0,05), АДсист. (0,05) и АДдиаст. (0,05), за исключением АДдиаст. в контрольной группе и АДсист. в основной группе (0,05). К 5-й минуте выявленные изменения во всех группах нивелировались. Результаты исследования представлены в таблице. Частота сердечных сокращений (мин) и артериальное давление (мм рт. ст.) до и после выполнения пробы с дозированной физической нагрузкой (ДФН) у больных с вегетативной дисфункцией (ВД) основной группы, а также у больных с НЭЗРС и с ПЭЗРС Группы и подЗначения после ДФН Показа- Исходные группы детей и тели значения 1 мин 3 мин 5 мин подростков ЧСС 8211,0 10713,0 8614,8 8212,8 Основная групАДсист. 1105,2 12429,4 11520,5 11116,3 па (324) АДдиаст. 6512,5 6612,9 6926,2 6819,4 АДсист. 10911,9 10814,1 12816,1 11316,1 группа (190) АДдиаст. 6710,6 6818,9 6716,6 6713,8 Данные в таблице представлены в виде, где- среднее значение показателя,- стандартное отклонение средней величины. Условные обозначения , ,- статистически значимые различия с исходными значениями показателей после ДФН с вероятностью ошибки 0,050,01 и 0,001 соответственно. , ,- статистически значимые различия с исходными данными 4 14611 1 2011.08.30 показателей основной группы, 1-й и 2-й подгрупп с контрольной группой с вероятностью ошибки 0,050,01 и 0,001 соответственно. , ,- статистически значимые различия показателей 1-й и 2-й подгрупп больных с вероятностью ошибки 0,050,01 и 0,001 соответственно. По сравнению с контрольной группой, у больных с ВД 1-й подгруппы и основной группы обнаружены более высокие значения ЧСС (0,05), а в 1-й подгруппе - АДсист. и АДдиаст. в исходных условиях (0,05), на 1-й (0,05), 3-й (0,05) и 5-й (0,05) минутах после ДФН. По сравнению со здоровыми детьми и подростками у больных основной группы более высокие значения АДдиаст. и АДсист. выявлены в исходных условиях(0,05), а АДсист. - на 3-й и 5-й минутах после ДФН. Во 2-й подгруппе АДсист. и АДдиаст. были более низкими (0,05), чем в контрольной группе, как до, так и после ДФН, а также в исходных условиях, в то время как ЧСС оказалась более высокой в исходных условиях (0,05) и на 3-й (0,05) и 5-й (0,05) минутах после ДФН. У больных с ВД и с ПЭЗРС, по сравнению с больными с НЭЗРС, отмечалось повышение в исходных условиях ЧСС с 7911,4 в минуту до 859,8 в минуту (0,05), АДсист. - с 10415,3 мм рт. ст. до 11612,2 мм рт. ст. (0,001) и АДдиаст. - с 6012,2 мм рт. ст. до 7110,4 мм рт. ст.(0,001) на 1-й минуте восстановления после ДФН ЧСС - с 10312,1 в минуту до 11212,4 в минуту (0,05), АДсист. - с 11430,0 мм рт. ст. до 13623,8 мм рт. ст.(0,001) и АДдиаст. - с 5826,2 мм рт. ст. до 8219,6 мм рт. ст. (0,001) и на 3-й минуте восстановления ЧСС - с 8213,4 в минуту до 9015,5 в минуту (0,05), АДсист. с 10820,5 мм рт. ст. до 12416,8 мм рт. ст. (0,001) и АДдиаст. - с 6019,1 мм рт. ст. до 7715,2 мм рт. ст. (0,001). Клинический анализ полученных данных показал, что у больных с ВД и с ПЭЗРС гипертонический тип реакции на ДФН наблюдался чаще (66,2 ), чем у детей и подростков в основной группе (37,9 ,0,001) и контрольной (23,2 ,0,001) группе, а также во 2-й подгруппе (13,0 ,0,001) больных (фиг. 2). Гипотонический тип реакции у больных с ПЭЗРС наблюдался в 17,6 случаев, что больше, чем в контрольной группе (6,3 ,0,01), но меньше, чем в основной группе (37,2 ,0,001) и во 2-й подгруппе(54,5 ,0,001) обследованных. Нормотонический тип реакции на ДФН наблюдался только у 16,2 больных с ПЭЗРС, что меньше, чем в контрольной (70,5 ,0,001) и основной (24,9 ,0,05) группах, а также во 2-й подгруппе (32,5 ,0,001). Важно отметить, что повышенное АД у детей и подростков с ПЭЗРС в 10,3 случаев не возвращалось к исходным значениям к 5-й минуте после ДФН, что больше, чем во 2-й подгруппе(3,9 ,0,001). Однако повышение АД у одной десятой части больных с ПЭЗРС оказалось неэффективным, что проявилось в замедленном его восстановлении после ДФН. Неизвестно, какие из факторов усугубляют процесс восстановления АД у данной категории детей. Предполагается, что отсутствие адекватной компенсации нарушенной периферической гемодинамики (вследствие патологического снижения -синтетазной активности эндотелия) центральными механизмами нейроэндокринной регуляции, что и приводит к манифестации гипертонического типа гемодинамики на физическую нагрузку. Таким образом, показано, что у 66,2 с ПЭЗРС больных с вегетативной дисфункцией имеет место гипертонический тип реакции на ДФН, в то время как с НЭЗРС - только у 13,0(0,001) больных. Изложенное выше доказывает, что использование теста с реактивной гиперемией у 2/3 детей и подростков с вегетативной дисфункцией и с ПЭЗРС позволяет выявить не проявляющийся в покое гипертонический тип реакции гемодинамики на дозированную физическую нагрузку без выполнения последней. Таким образом, патологическое снижение максимального прироста объемного пульсового кровотока 10 от исходных данных в предплечье при реактивной гиперемии в 66,2 случаев позволяет путем выполнения теста с реактивной гиперемией диагностировать гипертонический тип гемодинамики на физическую нагрузку. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 6