Способ дифференциальной диагностики формы артериальной гипертензии у ребенка или подростка

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У РЕБЕНКА ИЛИ ПОДРОСТКА(71) Заявитель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(72) Авторы Малеваная Ирина Анатольевна Твардовский Владимир Илларионович Беляева Людмила Михайловна(73) Патентообладатель Учреждение образования Белорусский государственный медицинский университет(57) Способ дифференциальной диагностики формы артериальной гипертензии у ребенка или подростка, включающий проведение суточного мониторирования артериального давления и определение по его результатам значения перцентиля среднего артериального давления и индекса времени гипертензии, отличающийся тем, что при перцентиле среднего артериального давления 95 или более диагностируют стабильную форму артериальной гипертензии при значении индекса времени гипертензии 75 или более и лабильную форму артериальной гипертензии при значении индекса времени гипертензии от 50 до 75 , а при перцентиле среднего артериального давления от 90 до 95 и значении индекса времени гипертензии от 25 до 50 диагностируют гипертензию на белый халат. Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии. Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. Повышенное артериальное давление (АД) - наиболее распространенный сердечно сосудистый синдром у большинства людей во многих странах мира. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта, в США, по данным популяционных исследований, повышенное АД при повторных измерениях обнаруживается у 30-40 обследованных в возрасте 14-40 лет, в Республике Беларусь у 19,522 взрослого населения 1, 2. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в России, Г среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-183, в Беларуси же этот показатель составляет от 9 до 182. Это ниже, чем у взрослых, однако не 14352 1 2011.04.30 утрачивает своей актуальности, так как при отсутствии своевременной профилактики и адекватной терапии эти состояния в 30-40 случаев трансформируются в эссенциальную артериальную гипертензию. Это создает угрозу риска развития более раннего и распространенного атеросклероза с поражением различных органов и систем. Установлено также, что высока вероятность трансформации гипотонических состояний в гипертонические, особенно при наличии у этой категории пациентов наследственной отягощенности по артериальной гипертензии. В то же время, в ряде ситуаций, у детей с нормальными значениями АД при случайном его измерении выявляются скрытые признаки угрозы развития артериальной гипертензии, что подтверждается данными суточного мониторирования (повышенные цифры АД в ночное время, высокая вариабельность АД, чрезмерный утренний подъем систолического АД и др.). И точно так же, при выявлении впервые повышенных значений АД при случайном измерении, во время суточного мониторирования у этих же пациентов, показатели АД могут соответствовать возрастным нормам, что свидетельствует о его транзиторности повышения на стрессовую ситуацию или так называемого феномена гипертензии на белый халат. Сложности выявления АГ у детей и подростков связаны с мощными вегетативными влияниями, выраженными в подростковом возрасте. Опыт обследования пациентов разных возрастных групп показал, что именно в подростковом возрасте вегетативная составляющая в возникновении повышения АД является самой сильной. Кроме того, важны и другие факторы, которые в большей степени относятся к детскому возрасту, а именно различия по полу, рост и вес пациентов. В то же время важность выявления больных с АГ в подростковом возрасте является очевидной, поскольку истоки АГ зачастую лежат именно в нем. Подростки с диагнозом артериальная гипертензия составляют весьма неоднородную группу. Она включает в себя феномен гипертензии на белый халат, лабильную и стабильную формы заболевания. Выделение этих вариантов артериальной гипертензии имеет значение для выбора тактики лечения, проведения профилактических мероприятий,что во многом определяет прогноз заболевания в будущем. Причиной повышенного давления у детей также могут быть патология почек или обменные нарушения (гипоталамический синдром, ожирение). При однократном измерении АД сложно провести дифференциальную диагностику этих форм. Более достоверные диагностические данные позволяют получить метод длительного мониторирования АДсуточного мониторирования артериального давления(СМАД), который широко используется у взрослых. Известен способ определения степени тяжести АГ у взрослых пациентов, больных эссенциальной артериальной гипертензией, по данным суточного мониторирования АД и сопоставления их с нормативными значениями для результатов разовых измерений АД 4. Было проведено суточное мониторирование АД 1123 пациентам с АГ. Результаты суточного мониторирования и данные об уровне АД при его традиционном разовом измерении обработаны с помощью корреляционного и регрессионного анализа. Получены уравнения множественной линейной регрессии, отражающие характер взаимосвязи величин АД у женщин и мужчин в разовых измерениях со средним уровнем и вариабельностью АД. С помощью этих уравнений рассчитывают величину эквивалентного давления,которую можно сравнивать с нормативами для традиционных разовых измерений АД. На основании этого сравнения делают вывод о наличии АГ и ее степени тяжести. Недостатками данного способа являются невысокая эффективность, т.к. при его использовании возникает необходимость проведения большого количества математических расчетов для каждого пациента, что проблематично в условиях стационара, использование только двух показателей (АД и вариабельности) из всех, получаемых при помощи СМАД,подтверждение с помощью этого метода только факта наличия АГ без предварительного уточнения причины (симптоматического, обменного или сосудистого генеза). Известный способ применим только для взрослых пациентов. 2 14352 1 2011.04.30 Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому является способ дифференциальной диагностики АГ у детей с помощью СМАД 3. Было проведено СМАД 80 подросткам с повышенным АД, выявленным накануне, при случайном 3-х кратном измерении. Выделены группы гипертензии на белый халат, лабильная и стабильная формы Г. По результатам СМАД определялись частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), индекс времени гипертензии для САД (ИВСАД) и вариабельность АД для САД (ВАД) за различные промежутки времени, а также суточный индекс (СИ). По результатам проведенного обследования в выделенных группах детей были описаны степень повышения АД в течение суток, наличие или отсутствие связи повышения АД с повышением ЧСС, время, в течение которого было повышено АД в течение суток, факт повышения вариабельности для некоторых форм Г. В дальнейшем генез лабильной и стабильной форм АГ авторами не уточнялся. Недостатками данного способа являются невозможность практического применения вследствие невысокой точности диагностики, а также отсутствие четких, единых математических критериев, выше или ниже которых можно с уверенностью говорить о том или ином виде и генезе Г, использование лишь нескольких показателей из всех, получаемых с помощью СМАД, невозможность уточнения генеза АГ в обследуемых группах. Задача заявляемого изобретения заключается в повышении точности и достоверности диагностики АГ и определении ее генеза с помощью СМАД у каждого конкретного пациента с впервые выявленными амбулаторно повышенными значениями АД. Поставленная задача достигается за счет того, что в способе дифференциальной диагностики формы артериальной гипертензии у ребенка или подростка, включающем проведение суточного мониторирования артериального давления и определение по его результатам значения перцентиля среднего артериального давления и индекса времени гипертензии, новым является то, что при перцентиле среднего артериального давления 95 или более диагностируют стабильную форму артериальной гипертензии при значении индекса времени гипертензии 75 или более и лабильную форму артериальной гипертензии при значении индекса времени гипертензии от 50 до 75 , а при перцентиле среднего артериального давления от 90 до 95 и значении индекса времени гипертензии от 25 до 50 диагностируют гипертензию на белый халат. В педиатрии до настоящего времени использование метода длительного мониторирования АД весьма ограничено. В процессе проведения СМАД определяется ряд диагностически значимых показателей за различные промежутки времени. Однако все они разбросаны в большом диапазоне математических значений. Для более точной постановки диагноза в заявляемом способе предложено сгруппировать эти значения по интервалам,которые будут характерны для группы артериальной гипертензии соответствующего генеза. Приоритетными показателями для определения генеза АГ в заявляемом способеявляются значения перцентиля среднего артериального давления за сутки и индекс времени гипертензии САД и ДАД, остальные показатели подтверждают диагноз и отражают угрозу развития осложнений. Благодаря предложенному способу определяются перцентиль среднего артериального давления за сутки, степень повышения АД по сравнению с нормой, вариабельность АД в течение суток, суточные колебания АД, время, в течение которого АД было больше нормы, а также поведение АД в ночное время, что также важно при диагностике функциональной и органической причины повышения АД, и утренний подъем АД, который отражает состояние адаптационных возможностей организма и риск развития осложнений на данном этапе. Использование индивидуальных норм в качестве стандарта для каждого конкретного пациента в соответствии с его возрастом, полом и ростом позволяет использовать заявляемый способ у детей и подростков 5. Объединение математических значений всех показателей СМАД в определенные интервалы позволяет предположить генез происхождения артериальной гипертензии у каждого конкретного пациента. 3 14352 1 2011.04.30 Нами было обследовано 1067 детей и подростков с повышенным АД различного генеза. Средний возраст составил 13,32,3 лет. Все они находились на стационарном обследовании и лечении в Могилевской областной детской больнице. Структура гипертензии была представлена Г почечного генеза (врожденные аномалии развития почек и почечных сосудов), обменного генеза (АГ при ожирении), сосудистого генеза (при патологическом течении вегетативной дистонии пубертатного периода) и психоэмоционального характера (гипертензия белого халата). Для суточного мониторирования АД использовался монитор , работающий по осциллометрическому принципу и соответствующий стандартами. Монитор был запрограммирован для измерения АД в дневное время (7.00.-22.00.) каждые 15 минут, а в ночное время (22.00.-7.00.) - каждые 30 мин. Средние должные уровни АД для каждого конкретного пациента определялись по перцентильным сеткам второго раппортав соответствии с возрастом, полом и ростом для каждого конкретного пациента индивидуально 5. Исследование проводилось в режиме умеренной физической и психоэмоциональной нагрузки (в условиях стационара). При анализе данных рассчитывались следующие показатели средние значения частоты сердечных сокращений, систолического артериального давления, диастолического артериального давления за день и ночь (ЧССд, ЧССн, САДд,САДн, ДАДд, ДАДн) индексы времени гипертензии за время бодрствования и сна (ИВд, ИВн) и в целом за сутки (ИВАД) пульсовое давление за день и ночь (ПАДд, ПАДн) вариабельность АД в различное время суток (ВСАДд, ВДАДд, ВСАДн, ВДАДн) рассчитывалась как стандартное отклонение АД от средней величины и в целом за сутки(ВСАД, ВДАД) по суточному индексу (СИ) оценивались циркадные колебания АД величина и скорость утреннего подъема АД (мм рт.ст./час) - утренний пик. По данным суточного индекса при мониторировании АД дети были распределены по группам- достаточное снижение АД в ночные часы, СИ 10-20-- недостаточное ночное снижение АД, СИ менее 10-- чрезмерное падение давления ночью, СИ более 20-- ночная гипертония, СИ имеет отрицательные значения. Для постановки диагноза артериальной гипертензии почечного, обменного и сосудистого генеза всем обследованным пациентам проводился весь комплекс параклинических методов обследования в соответствии с протоколами стандартов лечения и обследования соответствующих групп нозологических форм. Полученные результаты были обработаны с помощью параметрических и непараметрических методов и сгруппированы в виде дифференциально-диагностической таблицы математических показателей для алгоритма определения генеза АГ у детей и подростков. С помощью таблицы в заявляемом способе, сравнивая полученные результаты СМАД у любого конкретного больного, у которого впервые выявлены повышенные значения АД при случайном амбулаторном измерении, можно поставить диагноз АГ, определить ее тип и генез. Если полученные данные СМАД соответствуют стабильному варианту АГ, необходимо продолжить диагностический поиск и обследовать больного на вероятность вторичной АГ. При получении значений, соответствующих лабильному типу АГ, в зависимости от величины математических значений всех показателей (в первую очередь перцентиля среднего АД за сутки и индекса времени гипертензии) вероятен будет обменный генез повышения АД (в данном случае этот вид характерен для детей с АГ на фоне ожирения) или АГ в рамках вегетативной дистонии, можно сразу назначать соответствующее лечение. 4 14352 1 2011.04.30 Если же показатели суточного мониторирования не отклонены от нормы, а будут зафиксированы только единичные подъемы АД при контакте с медперсоналом, причина обнаруженного на амбулаторном приеме повышенного АД вероятнее всего будет реакцией на белый халат. Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами. Пример 1. Девушка 15 лет, обратилась с жалобами на головные боли и головокружения, периодические подъемы АД до 160/100. Врачом поликлиники был выставлен предварительный диагноз Г пубертатного периода. При первичном осмотре в стационаре АД 120/80. По результатам СМАД среднее АД - более 95 перцентиля для соответствующего возраста и роста ИВАД - 90 ВСАД - 12,7 мм рт.ст. ВДАД - 12,1 мм рт.ст. СИ - 2 утренний пик - 3,3 мм рт.ст./ч. Результаты соответствуют стабильной форме АГ. Было назначено углубленное дообследование, по результатам которого выявлена двухсторонняя аномалия развития почечных артерий. Девочка направлена на хирургическое лечение. Пример 2. Юноша, 16 лет, обратился с жалобами на повышение АД до 180/100 мм рт.ст., головные боли, носовые кровотечения на фоне повышения АД. Был направлен на госпитализацию в стационар с предварительным диагнозом АГ симптоматического генеза. При первичном осмотре в стационаре АД 165/90 мм рт.ст. По результатам суточного мониторирования получены следующие данные, которые соответствовали лабильной АГ среднее АД - 90 - 95 перцентиля нормальных значений ИВАД - 43 ВСАД - 14,5 мм рт.ст. ВДАД-11,9 мм рт.ст. СИ-15 утренний пик - 7,5 мм рт.ст./ч. Был выставлен диагноз АГ пубертатного периода, назначено соответствующее лечение, получен положительный результат. По результатам дополнительных методов обследования патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Пример 3. Юноша, 12 лет, обратился в поликлинику по месту жительства, с жалобами на головные боли, головокружения, слабость, быструю утомляемость, повышение массы тела. При осмотре ИМТ - 39 кг/м 2, стрии в области живота и бедер, АД - 148/90 мм рт.ст. Был направлен для дообследования в стационар. Результаты СМАД среднее АД - 95 перцентиль ИВАД - 59 ВСАД - 13,8 мм рт.ст. ВДАД -12 мм рт.ст. СИ-10 УП - 4,5 мм рт.ст./ч. Данные соответствовали лабильному типу АГ, больной был дообследован, по результатам чего выставлен диагноз гипоталамический синдром пубертатного периода с явлениями гиперкортицизма. Лабильная АГ. Пример 4. Мальчик 7 лет, обратился с жалобами матери на приступы головокружения, потемнения в глазах, резкой слабости, при первичном осмотре выявлено повышение АД до 125/90. 5 14352 1 2011.04.30 Врачом поликлиники был выставлен предварительный диагноз НЦД по гипертоническому типу. При первичном осмотре в стационаре АД 125/85. По результатам СМАД среднее АД - более 95 перцентиля для соответствующего возраста и роста ИВАД-100 ВАДд - 11,4 мм рт.ст. ВАДн - 7,1 мм рт.ст. СИ-4 утренний пик - 5 мм рт.ст./ч. Результаты соответствуют стабильной форме АГ. Было назначено углубленное дообследование, по результатам которого выявлено удвоение ЧЛС и почечной артерии слева,гидронефротическая трансформация справа. Мальчик направлен на хирургическое лечение во 2-ю ГДКБ г. Минска. Пример 5. Девочка, 10 лет, обратилась с жалобами на головные боли, головокружения, повышение АД до 140/90 мм рт.ст. Была направлена на госпитализацию в стационар с предварительным диагнозом НЦД по гипертоническому типу. При первичном осмотре в стационаре АД 135/90 мм рт.ст. По результатам суточного мониторирования получены следующие данные,которые соответствовали гипертоническому типу сосудистой реакции среднее АД - 90-95 перцентиля нормальных значений ИВАД - 25 ВАДд - 10,5 мм рт.ст. ВАДн - 8,9 мм рт.ст. СИ-18 утренний пик - 6 мм рт.ст./ч. Был выставлен диагноз Реакция белого халата, назначено успокаивающее лечение,получен положительный результат. По результатам дополнительных методов обследования патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Нами была разработана дифференциально-диагностическая таблица оценки заболевания, т.е. диагностики генеза артериальных гипертензий у детей и подростков с помощью суточного мониторирования АД. Дифференциально-диагностическая таблица математических показателей для алгоритма определения генеза АГ у детей и подростков с помощью суточного мониторирования АД Лабильная Лабильная Стабильная Артериальная Здоровые ПоказателиАГ на фоне АГ на фоне АГ почечно- гипертензия дети ВД ожирения го генеза белого халата Среднее АД за 90-95 90-95 Выше 95 50-90 50-90 сутки, перцентиль Индекс времени 25-50 50-75 Выше 75 До 25 До 25 гипертензии,Вариабельность АД днем, мм рт. 15 (14 16) 13 (12 14) 11 (1013) 12 (1013) 12 (1012) ст. Вариабельность АД ночью,мм 12 (11 13) 10 (9 12) 8 (7 12) 9 (7 12) 8 (7 10) рт. ст. Суточный ин 9 (7 13) 7 (6 10) 7 (2 9) 16 (13 18) 14 (12 16) декс,Утренний пик, мм 6 (4 7) 8 (4 10) 7 (4 11) 4 (3 6) 4 (3 5) рт. ст. /час 6 14352 1 2011.04.30 Практическое применение заявляемого способа состоит в следующем при обнаружении у ребенка впервые выявленных повышенных значений АД (более 95 перцентиля) при трехкратном измерении на амбулаторном приеме следует направить его для проведения суточного мониторирования АД и определения параметров, перечисленных выше (перцентиль среднего АД, ИВАД, ВСАД, ВДАД, СИ, утренний пик). При получении результатов СМАД данного конкретного больного показатели необходимо сравнить с показателями таблицы, характерными для того или иного вида АГ, и, если значения укладываются в соответствующие интервалы, свидетельствующие в пользу того или иного генеза АГ, определить предварительный диагноз и рекомендовать соответствующий объем дальнейшего диагностического поиска или сразу начать терапию гипертензии. Источники информации 1... 8- . - , 1998. - . 41. 2. Малеваная И.А., Беляева Л.М. Суточное мониторирование показателей артериального давления в дифференциальной диагностике функциональных заболеваний сердечнососудистой системы у детей и подростков // Здравоохранение. - 2006. -6. - С. 4-6. 3. Леонтьева И.В., Агапитов Л.И. Дифференциальной диагностики АГ у детей с помощью СМАД // Российский кардиологический журнал. - 2000. -4. - С. 18-22. 4.2164078 1, 2001. 5.1987// . - 1996. - . 98. - . 649-658. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 7