Способ оценки отягощения риска кардиохирургической операции

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОЦЕНКИ ОТЯГОЩЕНИЯ РИСКА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Сидоренко Георгий Иванович Островский Юрий Петрович Комиссарова Светлана Михайловна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр Кардиология Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ оценки отягощения риска кардиохирургической операции, заключающийся в том, что пациенту, показатель риска которого определен в баллах по шкале ,проводят два теста 6-минутной ходьбы с интервалом в 20-30 мин с холтермониторированием ЭКГ, определяют значения длин пройденных дистанций, длин дистанций, пройденных до момента максимальной депрессии сегмента , и показателей вариабельности сердечного ритма, вычисляют отношения соответствующих значений первого и второго тестов и при получении значения отношения длин пройденных дистанций меньше 1 делают вывод об отягощении риска истощением резерва миокардиальной функции, при значении отношения длин дистанций, пройденных до момента максимальной депрессии сегмента , меньше 1 - об отягощении риска истощением резерва коронарного кровообращения и при значении отношения показателей вариабельности сердечного ритма меньше 1 - об отягощении риска истощением нейрогуморального резерва. Изобретение относится к медицине, точнее к кардиологии и кардиохирургии и предназначено для точной и количественной оценки риска предстоящих операционных вмешательств. Существуют многочисленные способы оценки риска кардиохирургических операций. Для этого используются различные индексы и стандартизованные шкалы, основанные на клинических критериях. В качестве примера можно привести индекс , при котором выделяются 3 класса степени риска. Рабочая группа/(/) установила четыре упрощенных критерия, соотнеся их к категориям большого, среднего и малого риска. 14981 1 2011.10.30 К категории большого риска относят нестабильные, коронарные синдромы, застойную сердечную недостаточность, значимые аритмии, тяжелые клапанные пороки сердца. Средние и малые классы включают стенокардию - функциональных классов по классификации канадской ассоциации кардиологов, инфаркты миокарда давностью более 6 месяцев, компенсированную хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет,пожилой возраст. Наиболее близким по совокупности признаков и достигаемому результату является способ оценки риска кардиохирургических операций, определяемый по шкале, по которой определяется балльная оценка пациент-зависимых, сердце-зависимых и операционно-зависимых факторов риска. К высокому риску (более 6 баллов) отнесены экстренные операции на аорте и других магистральных сосудах, инфаркт миокарда, осложненный разрывом межжелудочковой перегородки или же длительно идущие операции, связанные с большими водноэлектролитными нарушениями или с потерей крови. Средний и низкий риски включают в себя нестабильную стенокардию, дисфункцию левого желудочка, фракцию выброса 30 , инфаркт миокарда давностью более 6 месяцев, легочную гипертонию, возраст 60 лет, невралгические нарушения. При этом к высокому кардиальному риску относится показатель 6 и более 1. Однако в прототипе риск кардиохирургического вмешательства определяется быстро,но весьма неточно у экспертов расхождение в субъективной оценке функциональных классов составляет 47 . К тому же, большинство параметров, фигурирующих в оценке, основаны не на количественной, а на описательной характеристике. Предполагаемое изобретение в отличие от прототипа опирается на точные количественные показатели. Задачей изобретения является создание такого способа, который позволил бы точно количественно оценить риск кардиохирургических вмешательств. Технический результат заключается в повышении точности оценки риска кардиохирургических операций. Для получения точной количественной оценки риска учитываются резервы адаптации миокарда и системы венечного кровообращения. Технический результат изобретения достигается тем, что в способе оценки отягощения риска кардиохирургической операции, согласно изобретению, пациенту, показатель риска которого определен по шкале , проводят два теста 6-минутной ходьбы с интервалом в 20-30 мин с холтер-мониторированием ЭКГ, определяют значения длин пройденных дистанций, длин дистанций, пройденных до момента максимальной депрессии сегмента , и показателей вариабельности сердечного ритма, вычисляют отношения соответствующих значений первого и второго тестов и при получении значения отношения длин пройденных дистанций меньше 1 делают вывод об отягощении риска истощением резерва миокардиальной функции, при значении отношения длин дистанций,пройденных до момента максимальной депрессии сегментаменьше 1 - об отягощении риска истощением резерва коронарного кровообращения, и при значении отношения показателей вариабельности сердечного ритма меньше 1 - об отягощении риска истощением нейрогуморального резерва. Способ осуществляют следующим образом. До операции больному по шкалеопределяют риск осложнений. Затем проводят парный тест 6-минутной ходьбы вначале первый, затем через 20-30 минут второй. Причем оценка теста производится по дистанции, пройденной пациентом за 6 мин. При этом учитываются и сопоставляются результаты в величины обеих пройденных дистанций. При наличии адаптационного резерва дистанция повторного теста превышает первичную дистанцию. Если же повторная нагрузка равна или меньше первичной, то это 2 14981 1 2011.10.30 говорит об истощении адаптационного резерва миокарда. Для количественной оценки адаптационного резерва миокарда определяют индекс адаптации миокарда (ИАм) ИАмД 2/Д 1 где Д 2 - дистанция, пройденная при повторном тестировании Д 1 - дистанция,пройденная при первичном осуществлении теста 6-минутной ходьбы. При наличии адаптационного резерва миокарда ИАм будет 1. Следующий аспект, который необходимо определить, это оценка резерва адаптации коронарного кровообращения. Для этого во время проведения теста 6-минутной ходьбы используют холтер-мониторирование ЭКГ. На нагрузочной ЭКГ (во время ходьбы) определяют величину дистанции, при которой возникает смещение интервала , говорящее о нарушении коронарного кровообращения. Так как нагрузочный тест повторяется, то определяется и другая дистанция, при которой выявляется ишемия миокарда. Чтобы определить резерв адаптации коронарного кровообращения, определяют индекс адаптации ИАк следующим образом ИАкД 2/Д 1, где Д 2 - дистанция, пройденная при повторном тестировании до появления смещения сегментана ЭКГ Д 1 -дистанция,пройденная при первом тесте 6-минутной ходьбы до появления смещения сегментана ЭКГ. При наличии адаптационного резерва коронарного кровообращения значение ИАк должно быть 1. Следующий аспект во время парной пробы 6-минутной ходьбы касается определения резерва адаптации нейро-гуморальной регуляции. Для этого, располагая электрокардиограммой, регистрируемой во время ходьбы, определяют вариабельность сердечного ритма(ВСР). Это исследование обычно производится с помощью специальных анализаторов(например, программно-компьютерный комплекс БРИЗ). Определяется усредненный интервал - стандартное отклонение величины -спектральная мощность высокочастотных колебаний (, ), низкочастотных колебаний (, ), очень низкочастотных колебаний (, ), а также отношение /. Сопоставляют полученные данные при первом и повторном тесте 6-минутной ходьбы. Сопоставляют результаты первого и второго тестирования в виде соотношения значений соответствующих параметров ВСР. Значение вариабельности сердечного ритма для оценки нейро-гуморальной регуляции интенсивно изучается в последнее время 2. Временные показатели при благоприятных сдвигах увеличивались ( -), а при неблагоприятных сдвигах при нагрузке уменьшались. Спектральные показатели ВСР при благоприятных нагрузочных сдвигах увеличивались , при неблагоприятных уменьшались. Это позволяет оценивать эффект нейро-гуморальной регуляции деятельности сердца при нагрузке и определять значение индекса адаптации ИАВСР. Значение ИАВСР 1 свидетельствует о наличии резервов адаптации нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности. Таким образом, при повторном тестировании (парная проба 6-минутной ходьбы) наличие адаптационного резерва определялось по следующим критериям по увеличению пройденной дистанции при повторном прохождении по увеличению дистанции при повторном прохождении до момента максимальной депрессии сегментапо динамике показателей нейро-гуморальной системы - вариабельности сердечного ритма (2/ 1 2/11 2/11). Не отвергая общепринятый, быстро определяемый показатель , мы предлагаем определять риск кардиохирургических вмешательств, дополненный с учетом количественных показателей резерва адаптации. 14981 1 2011.10.30 Оценка миокардиального резерва адаптации показательпоказатель ИАм Оценка резерва адаптации коронарного кровообращения показатель . ИАк Оценка резерва нейро-гуморальной регуляции показатель . ИАВСР Не трудно убедиться, что риск операции, определяемый традиционно по , будет уменьшаться, если индекс адаптации будет 1. Три варианта оценки индекса адаптационных резервов подсказывают, в каком аспекте ожидается наибольший риск операции (миокардиальный, коронарный, нейрогуморальный). Это должно быть учтено при предоперационной подготовке. Подобный подход позволяет не только количественно уточнить риск, но и выявить наиболее уязвимое звено в системе кровообращения. Пример. Данные обследования больного А., 55 лет, которому планировалась хирургическая реваскуляризация миокарда. Клинический диагноз ИБС, стенокардия напряжения -го функционального класса, постинфарктный (инфаркт миокарда в 2003 г.) и атеросклеротический кардиосклероз с частой желудочковой экстрасистолией атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность-го функционального класса . По данным эхокардиограммы, левое предсердие 48 мм, конечный диастолический размер 75 мм, конечный систолический размер 60 мм, конечный диастолический объем 280 мл, конечный систолический объем 179 мл, фракция выброса левого желудочка 34 ,давление в легочной артерии 37 мм рт.ст. По данным суточного мониторирования регистрировались частые политопные желудочковые экстрасистолы и короткие пароксизмы желудочковой тахикардии. По шкалебыл определен риск осложнений 5 баллов. При традиционном тестировании 6-минутной ходьбой дистанция определена в 330 м. При повторном тестировании после 30-минутного отдыха дистанция - 135 м. Индекс адаптации в связи с состоянием миокардиальной функции равен 0,41(ИАм 290/1350,41). Поскольку ИАм 1, делают вывод об отягощении риска кардиохирургической операции истощением миокардиальной функции. По коронарному кровообращению индекс адаптации по пройденной дистанции во втором тесте по отношению к первому тесту до максимальной депрессии сегментасоставил 0,9, что менее единицы, делают вывод об отягощении риска истощением резерва коронарного кровообращения. По данным вариабельности сердечного ритма - депрессии(660 мс),(46 мс), (28 ),(13 ) в исходном состоянии. Отсусзие прироста этих показателей после физической нагрузки является неблагоприятным признаком. При повторном исследовании не наблюдалось увеличение показателей, их индекс адаптации равен 0,9, что менее единицы, следовательно риск операции по состоянию нейрогуморальной регуляции повышен, т.е. делается вывод об отягощении риска истощением нейрогуморального резерва. Приведенные данные свидетельствовали об истощении миокардиального, коронарного и нейро-гуморального резервов. Это подтвердилось наличием осложнений в послеоперационном периоде продолжительная инотропная поддержка (милренон 0,75 мкг/кг/мин),повторный инфаркт миокарда, частая желудочковая экстрасистолия, короткие пароксизмы желудочковой тахикардии, требовавшие применения антиаритмической терапии. 4 14981 1 2011.10.30 В дополнение к шкале 5 баллов можно уточнить истощение резерва миокардиальной функции 5 баллов/0,4112,9 истощение резерва коронарного кровообращения 5 баллов/0,945,32 истощение нейрогуморального резерва 5 баллов/0,95,55. Таким образом, риск кардиохирургической операции превышает, а по миокардиальной функции значительно превышает ранее определенный риск по показателю шкалы. Кроме того, этот способ позволяет выявить наиболее уязвимое звено в системе кровообращения пациента и назначить ему более адекватную предоперационную медикаментозную терапию. Источники информации 1.,.,.. ., 1999 169-13 (прототип). 2. Сидоренко Г.И., Комиссарова С.М., Фролов А.В., Воробьев А.И., Станкевич В.И. Бифункциональное исследование больных с хронической сердечной недостаточностью. Тез.-го Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. - Ташкент, 2005. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5