Способ протезирования при ларингэктомии

(51) МПК НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ЛАРИНГЭКТОМИИ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(72) Авторы Кузьмин Евгений Николаевич Жуковец Александр Геннадьевич Белоцерковский Игорь Валерьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова(56) ОЛЬШАНСКИЙ В.О. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани. - М. Полиграфический центр РИЭЛ, 2004. - С. 54-59.2184501 1, 2002.2187252 1, 2002.(57) Способ протезирования при ларингэктомии, заключающийся в том, что через пострезекционный дефект рассекают заднюю стенку трахеи и гортани в межчерпаловидном пространстве, вскрывают просвет глотки на участке до 1,5 см, вводят и устанавливают в трахеопищеводной фистуле голосовой протез, прошивают глотку сшивающим аппаратом,отсекают гортань и укрепляют сформированное глоточно-пищеводное соустье однорядным швом из синтетического шовного материала на атравматической игле. 14568 1 2011.06.30 Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, а именно к способам реабилитации голосовой функции при раке гортани. Рак гортани в Беларуси занимает 1-е место среди новообразований головы и шеи и составляет примерно 3,5 в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. Более чем у половины пациентов, заболевших раком гортани,диагностируют местно-распространенные формы заболевания (Т 3, Т 4). В связи с этим традиционным является комплексное и комбинированное лечение. Основным видом радикального хирургического вмешательства у этих пациентов остается ларингэктомия, которая лишает их возможности полноценно общаться с окружающими людьми и приводит к тяжелой инвалидности. Традиционными способами реабилитации голосовой функции являются логопедические методики и применение голосообразующих аппаратов. В последние годы широкое распространение получило трахеопищеводное шунтирование с протезированием, при котором создают фистулу между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода и устанавливают в нее голосовой протез. Голосовой протез представляет собой специальный силиконовый клапан, который пропускает воздух из трахеи в пищевод, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Пациент, временно слегка прикрыв пальцем трахеостому, перенаправляет поток воздуха из легких в пищевод, что позволяет создать вполне громкий, ровный и управляемый голос. Известен способ интраоперационного протезирования 1. Суть способа после ларингэктомии в образовавшийся дефект глотки с целью предупреждения повреждения задней стенки пищевода вводят специальный протектор, конец протектора устанавливают на уровне трахеостомы, троакаром выполняют пункцию передней стенки пищевода через заднюю стенку трахеи. Затем извлекают колющую часть троакара и через его наружную часть, представляющую собой полую трубку, вводят гибкий проводник по направлению к дефекту глотки, после этого протектор извлекают. В выведенный через дефект глотки проводник закрепляют голосовой протез и путем его извлечения в обратном направлении устанавливают протез в фистуле. После этого целостность передней стенки глотки восстанавливают путем ее продольного ушивания двухрядным швом из синтетического шовного материала на атравматической игле. Недостатком способа является необходимость ручного ушивания глотки, что значительно увеличивает (в 2-3 раза) затраты времени по сравнению с механическим швом,кроме того, из-за инфицирования окружающих тканей глоточным содержимым часто образуются глоточные свищи. Известен способ протезирования после ларингэктомии с помощью голосового протеза в сочетании с наложением механического шва. Данный способ запатентован в Российской Федерации 2. Этот способ осуществляют следующим образом после мобилизации гортани со всех сторон на границе гортани и глотки накладывают сшивающий аппарат таким образом,чтобы прошить 3/4 просвета глотки, оставляют внизу небольшой участок (1,5-2 см) непрошитым. Затем гортань отсекают над сшивающим аппаратом между краем прошитой глотки и частью глотки, связанной с гортанью после установления протеза в фистуле протектор задней стенки гортани извлекают и повторно накладывают сшивающий аппарат на оставшийся дефект глотки (во встречном направлении) до стыковки с первоначально наложенным швом, после этого гортань отсекают, а механический шов укрепляют еще двумя рядами швов по общепринятой методике. Недостатками способа являются необходимость использования двух сшивающих аппаратов или двух сменных кассет, дополнительно накладывают два ряда швов, что в последующем может приводить к рубцовым сужениям глоточно-пищеводного соустья,развитию дисфагии и ухудшению голосообразущей функции, возможно образование глоточных свищей при неполной стыковке сшивающих аппаратов. 2 14568 1 2011.06.30 Задача - сокращение продолжительности операции одномоментной установки голосового протеза после ларингэктомии. Поставленная задача достигается тем, что после мобилизации гортани вскрывают просвет глотки в межчерпаловидном пространстве, через образовавшийся дефект вводят голосовой протез и устанавливают его в трахеопищеводной фистуле. На глотку накладывают сшивающий аппарат, глотку прошивают, гортань отсекают. Перечень фигур для пояснения описываемого объекта. Фиг. 1 - схема протезирования при ларингэктомии 1 - гортань,2 - рассечены задняя стенка гортани и трахеи,3 - дефект глотки, через который осуществляется протезирование,4 - трахеостома,5 - трахеопищеводная фистула,6 - проводник протеза,7 - голосовой протез. Фиг. 2 - схема окончательного вида раны 8 - ушитый дефект глотки,9 - трахеальный фланец протеза. Предложенный способ осуществляется следующим образом. Схема протезирования при ларингэктомии приведена на фиг. 1 после мобилизации гортани со всех сторон 1 рассекают заднюю стенку резецированных колец трахеи и гортани (в межчерпаловидном пространстве) 2, вскрывают просвет глотки на участке до 1,5 см 3. В образовавшийся дефект вводят протектор задней стенки глотки и устанавливают его на уровне трахеостомы 4. Троакаром выполняют пункцию передней стенки пищевода через заднюю стенку трахеи. Затем извлекают колющую часть троакара и через его наружную часть, представляющую собой полую трубку, вводят гибкий проводник 6 по направлению к дефекту глотки, после этого протектор извлекают. К проводнику 6 закрепляют голосовой протез 7 и путем его извлечения в обратном направлении устанавливают протез в фистуле 5,фиг. 2 9. На глотку накладывают сшивающий аппарат, глотку прошивают, гортань отсекают. Схема окончательного вида раны представлена на фиг. 2 сформированное глоточно-пищеводное соустье укрепляют однорядным швом из синтетического шовного материала на атравматической игле 8. Отличительным признаком является то, что после мобилизации гортани со всех сторон рассекают заднюю стенку резецированных колец трахеи и гортани в межчерпаловидном пространстве, вскрывают просвет глотки на участке до 1,5 см, вводят голосовой протез и устанавливают его в трахеопищеводной фистуле, глотку прошивают одним сшивающим аппаратом, гортань отсекают, сформированное глоточно-пищеводное соустье укрепляют однорядным швом из синтетического шовного материала на атравматической игле. Преимущества предлагаемого способа заключаются в том, что он позволяет обеспечить необходимую герметичность раны, сократить количество расходного материала и продолжительность операции, не приводит к рубцовым сужениям глоточно-пищеводного соустья и образованию глоточных свищей. Способ иллюстрируется следующими примерами. Больной Л., 59 лет, и.б. 169/06, поступил в отделение опухолей головы и шеи РНПЦОМР 03.01.2006 г. с диагнозом Рак вестибулярного и среднего отделов гортани 300,стадия. Состояние после химиолучевой терапии в 04.-07.2005 г. Продолжение роста опухоли. По поводу рака гортани в Минском городском клиническом онкологическом диспансере в 04.-07.2005 г. проводят 2 курса полихимиотерапии и полный курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 70 Гр. В декабре 2005 г. выявляют продолжение роста опухоли. При поступлении в РНПЦ регионарные л/узлы не пальпируются,3 14568 1 2011.06.30 опухоль с изъявлением разрушает передние отделы правой голосовой складки, распространяется на переднюю комиссуру, подскладочное пространство справа. Правая половина гортани неподвижна при фонации, голосовая щель достаточна для дыхания. 18.01.2006 г. больному выполняют ларингэктомию с установкой трахеопищеводного голосового протеза. На первом этапе операции производят Т-образный разрез кожи шеи. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны до передних краев кивательных мышц. Прямые мышцы гортани пересекают на уровне ключицы. Мышцы дна полости рта отсекают от подъязычной кости, резецируют рожки вышеуказанной кости. Выделяют и отсекают от перешейка обе доли щитовидной железы, их капсулу прошивают. С обеих сторон выделяют, перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани, пересекают констрикторы глотки. Трахею пересекают между вторым и третьим кольцами. Гортань выделяют кверху. Вторым этапом рассекают заднюю стенку резецированных колец трахеи и гортани (в межчерпаловидном пространстве), вскрывают просвет глотки на участке до 1,5 см. В образовавшийся дефект вводят протектор задней стенки глотки и устанавливают его на уровне трахеостомы. Троакаром выполняют пункцию передней стенки пищевода через заднюю стенку трахеи. Затем извлекают колющую часть троакара и через его наружную часть, представляющую собой полую трубку, вводят гибкий проводник по направлению к дефекту глотки, после этого протектор извлекают. К проводнику закрепляют голосовой протез и путем его извлечения в обратном направлении устанавливают протез в фистуле. Через нос устанавливают зонд для питания. На глотку накладывают сшивающий аппарат,глотку прошивают, гортань отсекают. Дополнительный ряд швов на глоточнопищеводное соустье. Формируют трахеостому. Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением 2-х активных дренажей (гистология 40883-90/06 - плоскоклеточный рак гортани 1 ПТИ 1 ст., прорастает хрящи гортани). Послеоперационный период протекает без осложнений, рана заживает первичным натяжением, швы снимают на 12 сутки. На 14 сутки появляется громкий голос. Больной Н., 51 год, и.б. 12315/06, поступил в отделение опухолей головы и шеи РНПЦОМР 30.08.2006 г. с диагнозом Рак вестибулярного и среднего отделов гортани 200,стадия. Состояние после химиолучевой терапии в 08.-10.2005 г. Продолжение роста опухоли. Состояние после хирургического лечения в 05.2006 г. Рецидив. По поводу рака гортани в Брестском областном онкологическом диспансере в 08.-10.2005 г. проводят полный курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 70 Гр на фоне введения цисплатина 200 мг. При контрольном осмотре выявляют продолжение роста опухоли, в связи с чем 04.05.2006 г. в РНПЦ выполняют трахеотомию, вертикальную резекцию гортани слева. Гистология 81427-37/06 - плоскоклеточный рак 1 ПТИ 1 ст. В августе 2006 г. обнаруживают рецидив опухоли. При поступлении в РНПЦ регионарные л/узлы не пальпируются, в проекции левой голосовой складки мелкобугристая опухолевая ткань,покрытая белесоватым налетом, распространяется на переднюю комиссуру, подскладочное пространство до 0,5 см. Левая половина гортани неподвижная при фонации, дыхание через трахеостому свободное. 05.09.2006 г. больному выполняют ларингэктомию с установкой трахеопищеводного голосового протеза. На первом этапе операции производят Т-образный разрез кожи шеи с окаймлением трахеостомы. Кожные лоскуты отсепаровывают в стороны до передних краев кивательных мышц. Прямые мышцы гортани пересекают ниже трахеостомы. Мышцы дна полости рта отсекают от подъязычной кости,резецируют рожки вышеуказанной кости. Выделяют, отсекают от перешейка обе доли щитовидной железы, их капсулу прошивают. С обеих сторон выделяют, перевязывают,пересекают сосудисто-нервные пучки гортани, пересекают констрикторы глотки. Трахею пересекают на одно кольцо ниже края трахеостомы (между 4 и 5 кольцами). Гортань выделяют кверху. Вторым этапом рассекают заднюю стенку резецированных колец трахеи и гортани (в межчерпаловидном пространстве), вскрывают просвет глотки на участке до 1,5 см. В образовавшийся дефект вводят протектор задней стенки глотки и устанавливают 4 14568 1 2011.06.30 его на уровне трахеостомы. Троакаром выполняют пункцию передней стенки пищевода через заднюю стенку трахеи. Затем извлекают колющую часть троакара и через его наружную часть, представляющую собой полую трубку, вводят гибкий проводник по направлению к дефекту глотки, после этого протектор извлекают. К проводнику закрепляют голосовой протез и путем его извлечения в обратном направлении устанавливают протез в фистуле. Через нос устанавливают зонд для питания. На глотку накладывают сшивающий аппарат, глотку прошивают, гортань отсекают. Дополнительный ряд швов на глоточно-пищеводное соустье. Формируют трахеостому. Послеоперационную рану послойно ушивают с оставлением 2-х активных дренажей (гистология 126746-48/06 - плоскоклеточный ороговевающий рак 1). Послеоперационный период протекает без осложнений, рана заживает первичным натяжением, швы снимают на 14 сутки. На 15 сутки появляется громкий голос. Таким образом, предлагаемый способ позволяет обеспечить необходимую герметичность раны, сократить количество расходного материала и продолжительность операции(используют один сшивающий аппарат или одну сменную кассету, накладывают дополнительно один ряд швов), не приводит к рубцовым сужениям глоточно-пищеводного соустья и образованию глоточных свищей. Способ может быть предложен для практического применения в специализированных учреждениях Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Источники информации 1.. --// - 1993. . 18. - . 517-523. 2. Патент РФ 2184501, МПК 61 17/24. Фиг. 2 Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5