Способ обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями для диагностики опухолевой патологии эндометрия

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОЙ С МАТОЧНЫМИ АЦИКЛИЧЕСКИМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова(72) Авторы Бакиновская Ирина Евгеньевна Косенко Ирина Александровна(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научнопрактический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова(57) Способ обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями для диагностики опухолевой патологии эндометрия, заключающийся в том, что оценивают с помощью трансабдоминального, трансвагинального, трансректального ультразвукового обследования и спектральной допплерометрии размеры и эхоструктуру матки и наличие неоваскуляризации с измерением индекса резистентности кровотока в артериях (ИР), причем при выявлении образования со значением М-эхо 4 мм или менее, значением ИР в спиральных артериях 0,44 или менее, значением ИР в базальных артериях 0,6 или менее и наличии признаков серометры, или выявлении образования со значением М-эхо более 14 мм и значением ИР в спиральных артериях 0,44 или менее, или выявлении образования со значением М-эхо до 4 мм, отсутствии кровотока в спиральных артериях или наличии кровотока и значением ИР в спиральных артериях 0,5 или более, значением ИР в базальных артериях 0,6 или более и отсутствии серометры диагностику эндометрия осуществляют путем морфологической оценки материала, полученного с помощью аспирационной биопсии, а при выявлении образования со значением М-эхо от более 4 мм до 14 мм выполняют гистероскопию и диагностику эндометрия осуществляют путем морфологической оценки материала, полученного с помощью прицельной биопсии. Изобретение относится к области медицины, в частности к онкогинекологии, а именно к способам обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями для диагностики опухолевой патологии эндометрия. Известен способ обследования пациенток с ациклическими маточными кровотечениями, включающий в себя раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) 1. Данный способ осуществляется в стационаре под наркозом. Его недостатком является отсутствие 13272 1 2010.06.30 визуального контроля, что затрудняет выполнение полноценного (прицельного) выскабливания слизистой полости матки. За прототип принят способ диагностики патологии эндометрия, включающий гистероскопию и последующее раздельное диагностическое выскабливание 2. Применение названного эндоскопического способа позволяет визуально оценить локализацию опухоли,ее протяженность и осуществить прицельный забор патологического измененного материала при раздельном диагностическом выскабливании. Недостатками способа являются инвазивность, опасность возникновения кровотечения и заноса раковых эмболов через маточные трубы в брюшную полость, затрудненность выполнения гистероскопии у женщин в постменопаузе из-за атрофии шейки матки и опасности ее разрыва при расширении. Кроме того, данный способ позволяет визуально оценить только слизистую оболочку полости матки, а состояние подлежащего миометрия и серозной оболочки остается неисследованным. Обязательны госпитализация и применение общей анестезии. Задача - повышение точности диагностики патологии эндометрия у больной с маточными ациклическими кровотечениями для индивидуализации инструментального обследования в зависимости от сонографической характеристики патологии эндометрия. Поставленную задачу достигают тем, что поэтапно выполняют ультразвуковое исследование для визуализации опухоли и выбора последующего варианта инструментального обследования с учетом результатов сонографии. Количественные показатели - индексы внутриопухолевого кровотока - способствуют ультраморфологической интерпретации выявленной патологии. Полученные данные позволяют выбрать вариант инвазивных способов обследования индивидуально для дифференцированных групп больных. Ультразвуковое исследование проводят с применением трансабдоминального, трансвагинального и трансректального датчиков с частотой 3,5-5 МГц. Способ осуществляется следующим образом. Предложен пошаговый алгоритм обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями шаг 1 - трансабдоминальное сканирование с целью определения топографоанатомических взаимоотношений органов малого таза шаг 2 - трансвагинальное и (или) трансректальное сканирование с целью уточнения размеров и эхоструктуры матки, срединной маточной структуры, придатков матки шаг 3 - дуплексное сканирование (наложение цветового допплеровского картирования при исследовании в режиме серой шкалы) с целью уточнения наличия неоваскуляризации и вида кровотока в выявленном патологическом образовании шаг 4 - спектральная допплерометрия (количественная оценка полученных кривых скоростей кровотока) с целью изучения параметров кривых скоростей кровотока шаг 5 - инвазивные способы обследования выполняют в зависимости от результатов ультразвукового исследования, с учетом трех разработанных эхоскопических вариантов патологических процессов эндометрия шаг 5.1 - при первом варианте - М-эхо до 4,0 мм, при спектральной допплерометрии индекс сосудистого сопротивления (ИР)0,44 в спиральных артериях, ИР 0,6 в базальных артериях и (или) признаки серометры - клинически и экономически целесообразно исключить при дальнейшей диагностике гистероскопию и выполнить аспирационную биопсию слизистой полости матки в амбулаторных условиях. При ультразвуковых данных за атрофию эндометрия М-эхо до 4,0 мм (от 0 до 4,0 мм), при спектральной допплерометрии отсутствует кровоток в спиральных артериях либо ИР в них 0,5, ИР 0,6 в базальных артериях, отсутствие серометры, рекомендуют выполнение аспирационной биопсии эндометрия и наблюдение с ультразвуковым мониторированием 1 раз в 3 месяца. Госпитализация не требуется шаг 5.2 - при втором варианте - М-эхо свыше 4 и до 14 мм - необходимо выполнение гистероскопии с целью визуальной оценки патологического процесса в полости матки с 2 13272 1 2010.06.30 последующей прицельной биопсией при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки полости матки и шеечного канала в стационаре шаг 5.3 - при третьем варианте - М-эхо более 14 мм, ИР 0,44 в спиральных артериях - резко возрастает вероятность наличия распространенного злокачественного процесса в матке и истонченности стенок. Рекомендуют аспирационную биопсию эндометрия в амбулаторных условиях из-за опасности перфорации органа при гистероскопии и раздельном диагностическом выскабливании. Преимуществами данного способа являются возможность визуально оценить все три оболочки матки (слизистая, мышечная, серозная) отсутствие опасности возникновения кровотечения и заноса раковых эмболов через маточные трубы в брюшную полость применимость в любом возрасте индивидуализация диагностического процесса в зависимости от сонографической характеристики патологии эндометрия отказ от применения общей анестезии и госпитализации больных с учетом индивидуальной сонографической картины (шаги 5.1-5.3). В результате применения данного способа обследования получен клинический и экономический эффект, а именно сокращение количества госпитализаций больных, снижение числа койко-дней за счет сокращения инвазивных процедур (гистероскопия,раздельное диагностическое выскабливание). Основные отличительные признаки данного способа предложен пошаговый алгоритм обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями для выявления патологии эндометрия в зависимости от сонографической характеристики разработаны количественные показатели - индексы внутри опухолевого кровотока. Способ иллюстрируется следующими примерами. Пример 1. Больная Л., 58 лет (ист. б-ни 2703/04), поступила в клинику Центра для обследования и лечения по поводу кровомазания в менопаузе. Из сопутствующей патологии страдает гипертонической болезнью 2-й степени, ожирением 2-й степени. В анамнезе трое родов, менопауза 2 года. На протяжении 1,5 лет беспокоят периодические кровянистые выделения из половых путей скудного характера. Обращалась неоднократно к гинекологу по месту жительства, трижды с диагностической целью выполнялось РДВ, гистологических данных за патологию не выявлено (заключение 33481-82/04 - кусочки стромы эндометрия). В Центре больная подверглась дообследованию. Шаг 1. При трансабдоминальном сканировании установлено правильное расположение тела матки (положение ). Шаг 2. При трансвагинальном сканировании выявлено тело матки не увеличено, его размеры составили 662455 мм, правильной формы. В полости матки, в проекции левого трубного угла, визуализируется образование размером 4,0 мм повышенной эхогенности,на фоне анэхогенного содержимого по ходу срединной маточной структуры (жидкость). Яичники не увеличены, эхоструктура их не изменена. Учитывая наличие у пациентки ожирения 2-й степени, выполнено сканирование трансректальным датчиком с целью улучшения интерпретации выявленного образования. Шаг 3. В режиме дуплексного сканирования обнаружены сосудистые локусы в патологическом образовании с артериальным видом кровотока. Шаг 4. В режиме спектральной допплерометрии зафиксированы кривые скоростей кровотока. При количественной оценке последних выявлено индекс резистентности в спиральных артериях составил 0,39 в базальных артериях - 0,56. Заключение УЗИ ультразвуковые признаки рака тела матки без признаков инвазии опухоли в миометрий. 3 13272 1 2010.06.30 Шаг 5. Рекомендована и выполнена аспирационная биопсия эндометрия, цитологически получены клетки аденокарциномы. Принята тактика хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с придатками. Окончательный гистологический ответ 355-75/04 - аденокарцинома эндометрия , без признаков инвазии в миометрий. Пример 2. Больная Т., 63 года (амбулаторная карта 376/04), направлена в Центр для обследования по поводу кровомазания в менопаузе. Из сопутствующей патологии страдает гипертонической болезнью 3-й степени, стенокардией напряжения. Кровянистые выделения из половых путей скудного характера появились на фоне кардиотропной, антиагрегантной терапии. В анамнезе двое родов, менопауза 12 лет. В Центре больная подверглась дообследованию. Шаг 1. При трансабдоминальном сканировании установлено правильное расположение тела матки (положение ). Шаг 2. При трансвагинальном сканировании выявлено тело матки не увеличено, его размеры составили 492845 мм, правильной формы. М-эхо составило 3,8 мм в виде линейной, однородной эхоструктуры. В полости матки, в проекции трубных углов, в цервикальном канале патологических утолщений не выявлено. Яичники не увеличены,эхоструктура их не изменена. Учитывая отсутствие патологии при трансвагинальном сканировании, выполнено сканирование трансректальным датчиком. Патологических образований в матке, яичниках не выявлено. Шаг 3. В режиме дуплексного сканирования обнаружены единичные сосуды в миометрии. Кровотока в проекции спиральных сосудов не выявлено. Шаг 4. В режиме спектральной допплерометрии зафиксированы кривые скоростей кровотока только в миометрии. При количественной оценке последних выявлено индекс резистентности в базальных артериях составил 0,76. Кровоток в спиральных артериях отсутствовал. Заключение УЗИ ультразвуковых признаков патологии со стороны матки, включая эндометрий, яичников не выявлено. Шаг 5. Выполнена аспирационная биопсия эндометрия, цитологически получены клетки призматического эпителия. Принята тактика динамического наблюдения за пациенткой 1 раз в 3 месяца с ультразвуковым мониторированием. Госпитализация не потребовалась. Пример 3. Больная ., 48 лет (ист. б-ни 219/05), поступила в клинику Центра для обследования и лечения по поводу ациклических маточных кровотечений. В анамнезе родов не было,страдала бесплодием. На протяжении 1,5 лет беспокоят ациклические кровянистые выделения из половых путей. Обращалась неоднократно к гинекологу по месту жительства, с диагностической целью выполнялось РДВ, гистологических данных за онкопатологию не выявлено (заключение 756-57/05 - кусочки железисто-фиброзного полипа эндометрия). В Центре больная подверглась дообследованию. Шаг 1. При трансабдоминальном сканировании установлено правильное расположение тела матки (положение ). Шаг 2. При трансвагинальном сканировании выявлено тело матки увеличено, его размеры составили 866475 мм, неправильной формы. В верхней трети полости матки Мэхо размером 11 мм повышенной эхогенности, в виде образования с неровным контуром. Яичники не увеличены, в структуре их множество анэхогенных включений. Шаг 3. В режиме дуплексного сканирования обнаружены сосудистые локусы в проекции основания патологического образования с артериальным видом кровотока. Шаг 4. В режиме спектральной допплерометрии зафиксированы кривые скоростей кровотока. При количественной оценке последних выявлено индекс резистентности в спиральных артериях составил 0,44 в базальных артериях - 0,58. 4 13272 1 2010.06.30 Заключение УЗИ ультразвуковые признаки рака тела матки (экзофитная форма) с признаками поверхностной инвазии опухоли в миометрий. Шаг 5. Выполнена гистероскопия с последующей прицельной биопсией эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании. Гистологически подтверждена аденокарцинома эндометрия. Принята тактика хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки с придатками. Окончательный гистологический ответ 924-32/05 - аденокарцинома эндометрия, с признаками поверхностной инвазии в миометрий. Пример 4. Больная Ш., 56 лет (ист. б-ни 8874/00), поступила в клинику с диагнозом подозрение на рак тела матки. В анамнезе менопауза не наступила, состоит на диспансерном учете по поводу фибромиомы матки. По поводу нерегулярных менструаций и жидких водянистых выделений из половых путей выполнено РДВ - патологии не выявлено. В клинике Центра выполнено дообследование. Шаг 1. При трансабдоминальном сканировании установлено правильное расположение тела матки (положение ). Шаг 2. При трансвагинальном сканировании выявлено тело матки увеличено, его размеры составили 896370 мм, неправильной формы. Всю полость матки и просвет цервикального канала заполняет образование 3867 мм (М-эхо 14 мм) неоднородной структуры, стенки миометрия резко истончены, по задней стенке отсутствие дифференцировки тканей границы эндомиометрия. Яичники не увеличены, их эхоструктура не изменена. Шаг 3. В режиме дуплексного сканирования обнаружены сосудистые локусы в патологическом образовании и по его периферии с артериальным видом кровотока. Шаг 4. В режиме спектральной допплерометрии зафиксированы кривые скоростей кровотока. При количественной оценке последних выявлено индекс резистентности в спиральных артериях составил 0,41 в базальных артериях - 0,49. Заключение УЗИ ультразвуковые признаки рака тела матки с признаками неравномерной инвазии до глубокой. Шаг 5. С целью верификации диагноза дообследование начато с выполнения аспирационой биопсии эндометрия, что позволило диагностировать аденокарциному эндометрия. Больная подверглась хирургическому лечению в объеме экстирпации матки с придатками. Окончательный диагноз светлоклеточная аденокарцинома эндометрия с глубокой инвазией в миометрий ( 62388-96/00). Предлагаемый способ обследования больной с маточными ациклическими кровотечениями для диагностики опухолевой патологии эндометрия рекомендован к внедрению и активному использованию в женских консультациях, поликлиниках, гинекологических отделениях и онкологических диспансерах Республики Беларусь. Источники информации 1. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия // Акушерство и гинекология. - 1996. -4. - С. 50-55. 2. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. - М. Изд. дом ВДАР-М, 2000. - С. 57-63 (прототип). Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5