Способ хирургического лечения травматического повреждения ствола плечевого нервного сплетения

(51) МПК (2009) НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СТВОЛА ПЛЕЧЕВОГО НЕРВНОГО СПЛЕТЕНИЯ(71) Заявитель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(72) Авторы Сидорович Рышард Ромуальдович Смеянович Арнольд Федорович Щемелв Андрей Васильевич Николаев Владимир Валерьевич(73) Патентообладатель Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Министерства здравоохранения Республики Беларусь(57) Способ хирургического лечения травматического повреждения ствола плечевого нервного сплетения, при котором осуществляют нейрорафию или аутонейропластику, затем окутывают область анастомоза лоскутом жировой клетчатки на сосудистой ножке и фиксируют лоскут аутофасции к эпиневрию периферического и центрального концов ствола на расстоянии 1,0-1,5 см от линии шва анастомоза в умеренно натянутом состоянии. Фиг. 1 Изобретение относится к медицине, точнее к нейрохирургии, и может использоваться для восстановления анатомической целостности структур плечевого сплетения. Травматическое повреждение плечевого сплетения (ПС) является одной из частых причин тяжелых нарушений функции верхней конечности, приводящих к длительной и стойкой утрате трудоспособности. В большинстве случаев травма ПС сопровождается на 13189 1 2010.04.30 рушением целостности его структур, что имеет место как при открытых, вследствие воздействия режущих, колющих предметов, огнестрельных ранений, так и при закрытых повреждениях в результате тракции и разрыва корешков, спинальных нервов, стволов,проксимальных отделов длинных нервов ПС 1, 2. Одним из методов хирургического лечения, восстанавливающего целостность поврежденного спинального нерва, ствола или проксимального отдела длинного нерва ПС, является шов. До недавнего времени шов нерва считался малоэффективным вмешательством, в результате которого полное восстановление функции верхней конечности достигалось лишь в 30-40 случаев 3, 4, 5. Известны традиционные способы эпиневрального шва нерва по Казакову М.М. 6 и Григоровичу К.А. 7, когда после освежения концов нерва они сближаются при продольно-подэпиневральном проведении нитей. Однако при дефекте нерва в 2,5-3 см возникает натяжение между центральным и периферическим его концами, что нередко приводит к прорезыванию нити и несостоятельности шва 8. Также известен способ сшивания концов нерва при диастазах между освеженными его концами больше 2 см 9, в котором для предупреждения прорезывания нитей и фиксации концов поврежденного нерва в сопоставленном состоянии по передней и задней поверхности периферического и центрального концов поврежденного нерва подэпиневрально накладывают по две нити в поперечном направлении, с помощью которых достигается сближение, сопоставление и фиксация концов нерва в сопоставленном состоянии, после чего также подэпиневрально накладываются швы в продольном направлении. Основными недостатками описанного способа являются при накладывании швов на края эпиневрия максимальная нагрузка по сближению центрального и периферического концов ложится на саму линию шва, что повышает вероятность несостоятельности анастомоза невозможность четкого сопоставления пучков и пучковых групп нерва путем их сшивания тонким шовным материалом за периневрий, который прорезывается при наличии малейшего натяжения с целью предупреждения несостоятельности шва автор выполняет вколы в края нервов грубее и более толстой нитью, что вызывает дополнительную травматизацию поврежденной нервной структуры, местную воспалительную реакцию. Это отрицательно сказывается на качестве шва и регенерации сшитого нерва. Прототипом заявленного метода является способ сшивания концов нерва 8, в котором для предупреждения прорезывания нитей по линии шва проводят освежение концов нерва с выкраиванием эпиневральных лоскутов. Затем центральный конец нерва максимально подтягивают к периферическому и фиксируют за эпиневральный лоскут к подлежащим тканям в натянутом состоянии. Периферический конец нерва подводят и фиксируют его эпиневральным лоскутом к эпиневральному лоскуту центрального конца,после чего накладывают сопоставляющие швы на фасцикулы или фасцикулярные группы. Формирование эпиневрального лоскута на центральном конце нерва позволяет подтянуть за этот лоскут центральный конец в сторону периферического и фиксировать его в натянутом состоянии прочными нитями за лоскут к подлежащим тканям. Эта фиксация обеспечивает снятие большей части натяжения с линии сопоставления концов нерва и выведение стягивающего шовного материала с плоскости поперечного среза центрального конца нерва. Оставление лоскута на периферическом конце делает возможным подтягивание его к лоскуту центрального конца. Это подтягивание с фиксацией подводит поперечный срез периферического конца к центральному без натяжения и обеспечивает расположение стягивающих швов вне зоны поперечных срезов. Учитывая анатомическую особенность ПС деление стволов, развитую сеть анастомозов между ними, и особенностями их кровоснабжения, в отдельных случаях невозможно выделить нервные структуры на необходимом протяжении с целью сведения и сопоставления центрального и периферического концов, а также в связи с относительной непод 2 13189 1 2010.04.30 вижностью структур ПС в сочетании с повышенной мобильностью шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и верхней конечности в плечевом суставе. Описанный способ обладает некоторыми недостатками невозможность выделения эпиневрального лоскута на уровне поврежденных структур ПС необходимых размеров опасность разрыва эпиневрального лоскута из-за его анатомических особенностей(толщины эпиневрия и его физических свойств) натяжение эпиневрия на уровне центрального конца приводит к сдавлению и спазму интраневральных сосудов, что может вызывать ишемию его фасцикул фиксация эпиневрием к подлежащим мягким тканям может вызывать рубцовый процесс с вовлечением нервных структур на уровне шва. Задачей изобретения является предупреждение несостоятельности шва и образования рубцовой ткани на уровне анастомоза поврежденных структур ПС. Сущность способа хирургического лечения травматического повреждения нерва плечевого сплетения заключается в том, что осуществляют нейрорафию или аутонейропластику, затем окутывают область анастомоза фрагментами жировой ткани на сосудистой ножке, фасциальные лоскуты фиксируют к эпиневрию периферического и центрального концов ствола плечевого сплетения на расстоянии 1,0-1,5 см от линии шва анастомоза в умеренно натянутом состоянии. Совокупность существенных признаков позволяет получить новый технический результат, который заключается в том, что предупреждается несостоятельность шва за счет фиксации фасциальных лоскутов к эпиневрию центрального и периферических концов поврежденных структур ПС вне линии анастомоза предупреждается образование рубцовой ткани на уровне линии шва поврежденных структур ПС путем окутывания области анастомоза фрагментами жировой клетчатки на сосудистой ножке. Способ осуществляют следующим образом. У пациента с установленным диагнозом производят выделение, освежение центрального и периферического концов поврежденных структур ПС с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники. Выкраивают два фасциальных лоскута длиной 2,0-2,5 см, шириной 0,3-0,4 см. Затем сближают мобилизованные отделы обоих концов и выполняют нейрорафию путем наложения эпиневрального или периневрального шва либо аутонейропластику нитью 8/010/0. В последующем окутывают область анастомоза фрагментами жировой клетчатки на сосудистой ножке. С целью предупреждения разрыва шва поврежденных нервных структур используют подготовленные фасциальные лоскуты, которые фиксируют к эпиневрию периферического и центрального концов плечевого сплетения нитью 8/0-10/0, на расстоянии 1,0-1,5 см от линии шва, расположенных противоположно друг напротив друга через 180, в умеренно натянутом состоянии, исключающем натяжение на уровне анастомоза. Операционную рану зашивают. Накладывают асептическую повязку. Мобилизуют конечность в физиологичном положении. Изобретение поясняется рисунками, представленными на фиг. 1-2. На фиг. 1 изображен способ укрепления линии шва при нейрорафии поврежденных нервных структур плечевого сплетения, где 1 - центральный конец нервной структуры 2 - периферический конец нервной структуры 3 - фрагменты жировой клетчатки на сосудистой ножке 4 - фасциальный лоскут 5 - линия шва центрального и периферического концов нервной структуры 6 - место фиксации фасциального лоскута к эпиневрию центрального конца 7 - место фиксации фасциального лоскута к эпиневрию периферического конца. 3 13189 1 2010.04.30 На фиг. 2 изображен способ укрепления линии шва при аутонейропластике поврежденных нервных структур плечевого сплетения, где 1 - центральный конец нервной структуры 2 - периферический конец нервной структуры 3 - фрагменты жировой клетчатки на сосудистой ножке 4 - фасциальный лоскут 5 - линия шва центрального конца и аутонейротрансплантата 6 - линия шва периферического конца и аутонейротрансплантата 7 - место фиксации фасциального лоскута к эпиневрию центрального и периферического концов 8 - место фиксации фасциального лоскута к эпиневрию аутонейротрансплантата 9 - аутонейротрансплантат. Предложенный способ прошел клинические испытания на 19 больных, из них 11 эпи- или периневральный шов, 8 - аутонейропластика. У всех пациентов этой группы получены положительные функционально значимые результаты. Пример 1. Больной М., 1956 г.р., история болезни 4640/1996 г. Получил открытое (ножевое) повреждение левого плечевого сплетения в надключичной области 22.07.96. Госпитализирован в нейрохирургическое отделение НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии 05.09.96. При клинико-неврологическом и параклиническом обследовании выявлено повреждение первичного верхнего ствола левого плечевого сплетения, проявляющееся параличом левой дельтовидной мышцы и двуглавой мышцы плеча (М 0 по пятибалльной шкале) - паралич Эрба-Дюшена (отсутствие активных движений в плечевом суставе, сгибания предплечья в локтевом суставе). 16.09.96 больному проведена операция согласно заявленному изобретению с использованием операционного микроскопа и микрохирургической техники выполнили выделение, освежение центрального и периферического концов первичного верхнего ствола плечевого сплетения слева. Произвели забор двух фасциальных лоскутов длиной 2,0-2,5 см, шириной 0,3-0,4 см. Затем, сближая мобилизованные отделы обоих концов, выполнили нейрорафию путем наложения эпиневрального шва нитью 10/0. В последующем окутали область анастомоза фрагментами жировой клетчатки на сосудистой ножке. С целью предупреждения разрыва шва поврежденных нервных структур использовали подготовленные фасциальные лоскуты, которые фиксировали к эпиневрию периферического и центрального концов плечевого сплетения нитью 8/0, на расстоянии 1,0-1,5 см от линии шва, расположенных противоположно друг напротив друга через 180 в умеренно натянутом состоянии, исключающем натяжение на уровне анастомоза. Операционную рану послойно ушили с наложением асептической повязки, иммобилизацией конечности в физиологичном положении. Больной обследован через 1 год и 6 месяцев после операции. Сгибание левого предплечья в локтевом суставе в полном объеме (140-150), мышечная сила - 5 баллов, отведение плеча от туловища в плечевом суставе - 90, мышечная сила - 5 баллов (М 5 по пятибалльной шкале). Пример 2. Больная Ж., 1973 г.р., история болезни 4178/1999 г. Получила открытое (ножевое) повреждение правого плечевого сплетения в подключичной области 18.07.98. Госпитализирована в нейрохирургическое отделение НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии 30.07.99. При клинико-неврологическом и параклиническом обследовании выявлено повреждение проксимального отдела кожно-мышечного нерва на уровне вторичного латерального ствола ПС, проявляющееся параличом правой двуглавой мышцы плеча (М 0 по пятибалльной шкале), с отсутствием активного сгибания предплечья в локтевом суставе. 4 13189 1 2010.04.30 11.08.99 больной проведена операция согласно заявленному изобретению аутонейропластика правого кожно-мышечного нерва медиальным кожным нервом предплечья, с последующим окутыванием области анастомоза фрагментами жировой клетчатки на сосудистой ножке, с целью предупреждения разрыва швов поврежденных нервных структур использовали укрепление анастомоза фасциальными лоскутами. Больная обследована через 1 год и 8 месяцев после операции. Сгибание правого предплечья в локтевом суставе в полном объеме (140-150), мышечная сила - 4 балла (М 4 по пятибалльной шкале). Таким образом, через 1 год и 8 месяцев констатировано функционально значимое восстановление кожно-мышечного нерва после выполнения операции аутонейропластики по предложенному способу. Использование заявленного способа позволяет повысить прочность анастомоза за счет укрепления линии шва фасциальными лоскутами, предупредить рубцевание и улучшить регенерацию поврежденных нервных структур путем обкладывания их подкожножировой клетчаткой на сосудистой ножке. Источники информации 1. Цымбалюк В, Гудак П.С, Сулй М.М. Мкрохрургчна корекця вкритих пошкоджень плечового сплетння // Укранський журнал малонвазивно та ендоскопчно г. - 1998. - Вып. 2. -2. - С. 42-44. 2. Цымбалюк В.И., Третяк И.Б., Ломако Л.А. и др. Комплексное лечение травматических повреждений сплетений и периферических нервов.съезд нейрохирургов России. СПб, 2002. - С. 541. 3. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. - Киев, 1991. 4. Лурье А.С. Хирургия плечевого сплетения. - М., 1968. 5. Склянчук Е.Д., Яковлев К.М., Зоря В.И. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений периферических нервов.съезд нейрохирургов России. - СПб, 2002. - С. 536537. 6. Казаков М.М. Повреждения периферической нервной системы // Краткий курс травматологии / Под ред. Григолова С.С. - Л., 1940. - С. 53. 7. Григорович К.А., Хирургия нервов. Избранные главы. - Л., 1969. - С. 136-137. 8. Патент РФ 2150895, 2000. 9. А.с. СССР 950339, 1982. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 5