Способ аннулопластики трикуспидального клапана

(51)61 17/00 НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СПОСОБ АННУЛОПЛАСТИКИ ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНА(71) Заявитель Республиканский научнопрактический центр Кардиология(72) Авторы Островский Юрий Петрович Жигалковия Александр Станиславович Шкет Александр Павлович(57) Способ аннулопластики трикуспидального клапана, включающий имплантацию опорного кольца с ориентированием его в позицию фиброзного кольца трикуспидального клапана, наложение швов, оценку замыкательной способности трикуспидального клапана на работающем сердце и устранение регургитации при ее наличии, отличающийся тем, что выкраивают опорное кольцо из консервированной свиной диафрагмы и осуществляют его фиксацию П-образными швами по всей окружности за исключением зоны расположения АВ-узла в области септальной створки, затем проводят визуальную оценку замыкательной способности трикуспидального клапана и при наличии регургитации, в месте максимальной ее выраженности, связывают концы нитей двух соседних от комиссуры швов. Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для радикальной коррекции относительной недостаточности трикуспидального клапана. Наиболее близким к заявляемому способу является способ аннулопластики трикуспидального клапана регулируемым полукольцом 1. Авторы использовали для аннулопластики трикуспидального клапана мягкие синтетические кольца отечественного производства (КОМП-01), применяемые для аннулопластики митрального клапана. При подборе полукольца нужного размера рассекали кольцо по шву и полученное полукольцо ориентировали по фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Длина полукольца должна соответствовать расстоянию между переднесептальной и заднесептальной комиссурами. На эти комиссуры накладывали прочные швы с тефлоновыми прокладками. Из каждого шва брали по одной нити и проводили внутри трубки полукольца с помощью проводника, выводя их через небольшое отверстие на уровне переднезадней комиссуры. Второй нитью пришивали полукольцо к фиброзному кольцу трикуспидального клапана обвивным швом с обеих сторон. Нити, проведенные внутри полукольца, выводили наружу, прокалывая стенку правого предсердия выше предсердно 7444 1 2005.12.30 желудочковой борозды. На нити надевали тефлоновую прокладку и турникет. На этом внутрисердечный этап операции заканчивали. Оценку замыкательной способности клапана на работающем сердце проводили с помощью чреспищеводной эхокардиографии(ЭХОКГ) по общепринятой методике. Недостатком данного способа является сложность его осуществления, применение синтетических колец заводского производства, необходимость использования чреспищеводного ЭХОКГ - исследования. В случае затягивания турникета при наличии значительного растяжения фиброзного кольца трикуспидального клапана создается значительное напряжение на швы и нити внутри кольца, что может привести к его прорезыванию или разрыву нити. В конечном итоге это приводит к регургитации как интраоперационно, так и в отдаленном периоде. Задача, на решение которой направлено изобретение - улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности за счет уменьшения случаев остаточной регургитации после операции, а также уменьшения ее нарастания в отдаленном периоде. Технический результат, который может быть достигнут при реализации изобретения,заключается в максимальном улучшении замыкательной функции трикуспидального клапана. Поставленная задача решается следующим образом. В способе аннулопластики трикуспидального клапана, включающем имплантацию опорного кольца с ориентированием его в позицию фиброзного кольца трикуспидального клапана, наложение швов, оценку замыкательной способности трикуспидального клапана на работающем сердце и устранение регургитации при ее наличии, согласно изобретению,опорное кольцо выкраивают из консервированной свиной диафрагмы и осуществляют его фиксацию П-образными швами по всей окружности за исключением зоны расположения-узла в области септальной створки, затем проводят визуальную оценку замыкательной способности трикуспидального клапана и при наличии регургитации, в месте ее максимальной выраженности, связывают концы нитей двух соседних от комиссуры швов. Способ осуществляют следующим способом. После вскрытия правого предустья в условиях сухого сердца оценивают характер поражения трикуспидального клапана. При значительном его расширении и отсутствии выраженных изменений клапанного аппарата и подклапанных структур считают, что следует применять заявленный способ кольцевой аннулопластики. Забор и обработку биологического материала производят по общепринятой методике. В качестве опорного кольца используют консервированную в 0,625 растворе глютаральдегида свиную диафрагму, сухожильную ее часть, которая имеет достаточную толщину, гистологически представлена густым скоплением эластических и коллагеновых волокон и имеет мезотелиальное покрытие с обеих сторон. Соответственно размерам основания септальной створки больного с помощью измерителейвыкраивают кольцо из свиной диафрагмы, толщиной около 1 мм и шириной около 4 мм. Фиксация кольца из ксенодиафрагмы в позицию фиброзного кольца трикуспидального клапана осуществляют с помощью П-образных швов (нитями пролен или этибонд 2,0) по всей окружности его за исключением зоны расположения -узла в области септальной створки, причем длина не фиксируемого участка опорного кольца замеряется до его прошивания. Первыми накладывают П-образные швы, прилежащие к этому участку для достижения максимальной коаптации в этой зоне, что в последующем способствует фиксации этого участка к основанию септальной створки за счет фибриновой пленки. При завязывании швов происходит сборивание фиброзного кольца трикуспидального клапана до нормальных его размеров. Визуальным наблюдением оценивают замыкательную способность трикуспидального клапана и, в случае наличия остаточной регургита 2 7444 1 2005.12.30 ции, производят связывание двух нитей из соседних швов по одной из комиссур, чем достигают еще большее сборивание атриовентрикулярного соустья. Одновременно проводят контроль на предмет создания его стеноза с помощью пальцев ассистента (вновь создаваемое отверстие должно пропускать 2 пальца хирурга), или используют соответствующий измеритель , что более точно. Пример осуществления способа. Больной Ш., 1957 года рождения поступил в 4-е кардиохирургическое отделение РНПЦК с жалобами на одышку, отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье. На основании обследования был установлен диагноз ревматизм, неактивная фаза, митральноаортальный порок (с преобладанием стеноза в обоих случаях), относительная недостаточность трикуспидального клапана, мерцательная аритмия 2 Б. По данным ЭХОКГ до операции имела место выраженная регургитация на трикуспидальном клапане 3-4 степени, расширены правое предсердие (6548 мм), правый желудочек (31), фракция выброса правого желудочка 68 , систолическое давление в легочной артерии 48 мм рт.ст. Клинически у больного имелись признаки недостаточности кровообращения по большому кругу (отеки, увеличение печени). Операция была проведена 8.08.2001. Она включала аортальномитральное протезирование, левую атриопластику, тромбоэктомию из ушка левого предсердия, пластику трикуспидального клапана на опорном кольце из свиной диафрагмы. После проведения протезирования митрального и аортального клапанов, проведения пластики левого предсердия и тромбоэктомии из ушка левого предсердия было произведено ушивание разреза левого предсердия и аорты. Произведено прижатие обеих полых вен над канюлями (по которым идет забор венозной крови в аппарат искусственного кровообращения), что уменьшает наполнение кровью правых отделов сердца и создает возможность работы в относительно сухом поле. Произведена реперфузия, профилактика воздушной эмболии, восстановлена сердечная деятельность. Вскрыто правое предсердие, определено значительное расширение фиброзного кольца трикуспидального клапана, его несостоятельность с большой регургитацией. Соответственно размерам основания септальной створки больного с помощью измерителейвыкраивают кольцо из консервированной в 0,62 растворе глютаральдегида свиной диафрагмы, толщиной около 1 мм и шириной около 4 мм, которое ориентируют по фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Накладывают 12 П-образных швов по всему периметру фиброзного кольца за исключением анатомического расположения -узла (проводящих путей). Длина не прошитого участка замеряется, например нитью, и отмечается на опорном кольце после его ориентации. Прошивание опорного кольца начинают с отмеченного участка, с 2-х сторон по одному шву, далее по часовой стрелке, что позволяет достичь максимальной его кооптации к основанию септальной створки и фиксацию к ней за счет фибриновой пленки, которая образуется в ближайшем периоде, что доказано результатами аутопсий. Производят завязывание П-образных швов, при этом происходит равномерное суживание фиброзного кольца трикуспидального клапана за счет эффекта сборивания. После этого производят визуальную оценку замыкательной способности трикуспидального клапана на работающем сердце. Выявлена остаточная регургитация по латеральной комиссуре за счет изменения краев створок (передней и задней), устранена регургитация путем связывания соседних по отношению к этой комиссуре нитей (по одной из каждого шва), что привело к дополнительному локальному сбориванию и сближению створок в этом месте. Ушит разрез правого предсердия. По результатам интраоперационного ЭХОКГ доказана полная компетентность трикуспидального клапана (отсутствие регургитации). Рецидива регургитации в госпитальном и отдаленном периодах у больного неотмечено. 7444 1 2005.12.30 Таким образом, используя заявленный способ, можно достичь максимально полной замыкательной функции трикуспидального клапана, улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции трикуспидальной недостаточности за счет уменьшения случаев остаточной регургитации после операции, а также уменьшения ее нарастания в отдаленном периоде. Источники информации 1. Судариков В.Ф. и др. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. -1112. - С. 9-11. Национальный центр интеллектуальной собственности. 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20. 4